周羽芳 林名云

基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防高齡食管癌術(shù)后肺栓塞的作用

周羽芳 林名云

目的：探討基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防高齡食管癌術(shù)后肺栓塞的作用。方法：選取2012年2月～2015年1月我院FMEA實(shí)施前收治的高齡食管癌患者166例設(shè)為對(duì)照組，2015年2月～2017年3月我院FMEA實(shí)施后收治的高齡食管癌患者174例設(shè)為觀察組，對(duì)比兩組患者肺栓塞發(fā)生情況、死亡率及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組患者肺栓塞發(fā)生情況及死亡率均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：基于醫(yī)療FMEA的護(hù)理干預(yù)可降低高齡食管癌術(shù)后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)與死亡率，提高護(hù)理滿意度。

失效模式與效應(yīng)分析；食管癌；肺栓塞；滿意度

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.044

肺栓塞即嵌塞物質(zhì)阻斷組織血液供應(yīng)而引起的病理狀態(tài)，食管癌患者常伴隨血脂血壓高、血管粥樣硬化、血液黏稠度高等癥狀，術(shù)后易發(fā)生肺栓塞，而高齡食管癌行手術(shù)治療患者，由于自身機(jī)體免疫力下降、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、下肢靜脈輸液、血液循環(huán)瘀滯等因素，肺栓塞發(fā)生率更高[1]。肺栓塞臨床表現(xiàn)特異性不高，易出現(xiàn)誤診及漏診，有數(shù)據(jù)顯示[2]，20%～30%肺栓塞患者發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)而死亡。因此，找出肺栓塞主要致病因素，采取針對(duì)性預(yù)防措施以降低肺栓塞發(fā)生率具有重要的臨床意義。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)主要通過(guò)分析潛在失效模式及其原因，制定針對(duì)性預(yù)防措施以降低風(fēng)險(xiǎn)，是常用的預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)管理方法[3]。我院高齡食管癌患者應(yīng)用FMEA分析術(shù)后肺栓塞形成原因，并依據(jù)原因制定針對(duì)性預(yù)防措施，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2015年1月我院FMEA實(shí)施前收治的高齡食管癌患者166例設(shè)為對(duì)照組，2015年2月～2017年3月我院FMEA實(shí)施后收治的高齡食管癌患者174例設(shè)為觀察組。入選患者均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)食管鋇餐造影、纖維胃鏡檢查等確診，年齡≥75歲，未合并意識(shí)功能或認(rèn)知功能障礙。對(duì)照組男118例，女48例；年齡75～88歲，平均(79.65±2.37)歲；病程6～13個(gè)月，平均(8.65±1.32)個(gè)月；腫瘤直徑：3.12～6.78 cm，平均(5.34±0.68)cm；腫瘤分期：Ⅰ期14例，Ⅱa期30例，Ⅱb期48例，Ⅲ期74例；肺功能：基本正常92例，輕度障礙30例，中度障礙36例，重度障礙8例；手術(shù)方法：三切口食管胃頸部吻合術(shù)58例，兩切口食管胃右胸內(nèi)吻合術(shù)108例。觀察組男124例，女50例；年齡76～87歲，平均(79.93±2.21)歲；病程5～12個(gè)月，平均(8.44±1.28)個(gè)月；腫瘤直徑：3.08～6.95 cm，平均(5.24±0.78)cm；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱa期34例，Ⅱb期44例，Ⅲ期76例；肺功能：基本正常90例，輕度障礙48例，中度障礙24例，重度障礙12例；手術(shù)方法：三切口食管胃頸部吻合術(shù)64例，兩切口食管胃右胸內(nèi)吻合術(shù)110例。兩組患者上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)具有典型臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、胸痛、咳嗽，甚至咳血、昏厥等。(2)具有肺血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。(3)以下影像學(xué)檢查至少1項(xiàng)呈陽(yáng)性：磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈CT血管造影、選擇性肺動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、核素肺通氣灌注掃描。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、預(yù)防感染、呼吸道及引流管護(hù)理等。觀察組患者采用醫(yī)療FMEA護(hù)理，組建FMEA小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)(1名)，擔(dān)任組長(zhǎng)，主管護(hù)師及護(hù)師各2名。(1)分析失效原因。收集2012年2月～2015年1月我院收治的食管癌并行手術(shù)治療的166例患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)肺栓塞發(fā)生情況，共有9例患者術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞，結(jié)合臨床資料，分析失效模式及原因，并將事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(risk priority number，RPN)計(jì)算出來(lái)，RPN計(jì)算方法[4]：RPN由3個(gè)因素構(gòu)成，發(fā)生概率(O)即事件發(fā)生的可能性，檢出概率(D)即事件被檢測(cè)的可能性，危險(xiǎn)概率(S)即事件危害影響的程度，O，D，S分值為1～10分，1表示最好情況，對(duì)應(yīng)事件不可能發(fā)生，10分代表最壞情況，對(duì)應(yīng)事件極有可能發(fā)生；RPN=O×D×S。RPN最高分為1～1000分，分值<125分為低風(fēng)險(xiǎn)，分值125～300分為中等風(fēng)險(xiǎn)，分值>300分為高風(fēng)險(xiǎn)；分值越高表示護(hù)理流程中越需要采取改進(jìn)措施。具體分析結(jié)果見(jiàn)表1，脫水護(hù)理不當(dāng)RPN值最高，而后依次是術(shù)前宣教及評(píng)估不足、術(shù)后感染護(hù)理不到位、穿刺致靜脈損傷、術(shù)后功能鍛煉不足及抗凝劑使用不規(guī)范。(2)依據(jù)失效模式及原因?qū)嵤└倪M(jìn)護(hù)理措施。術(shù)前充分評(píng)估患者病情，制定病情評(píng)估流程，加強(qiáng)評(píng)估技巧培訓(xùn)。向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，并制定早期功能鍛煉計(jì)劃。高齡患者由于理解力及接受力下降，因此，需醫(yī)護(hù)人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)，針對(duì)難度較大的動(dòng)作可進(jìn)行適當(dāng)演示，指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，直至其掌握。加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，若患者合并高血壓病、糖尿病，則應(yīng)將血糖及血壓控制在正常范圍內(nèi)，再進(jìn)行手術(shù)。密切觀察患者病情，若發(fā)現(xiàn)潛在感染風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)通知醫(yī)師，并行相關(guān)檢查確定感染源，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。加強(qiáng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)理人員臨床癥狀觀察要點(diǎn)，并要求其掌握補(bǔ)液公式，關(guān)注患者主訴，遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液。指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉。加強(qiáng)靜脈輸液及穿刺知識(shí)培訓(xùn)，使其掌握規(guī)范操作技巧。穿刺前評(píng)估患者血管，若穿刺失敗，立刻更換穿刺者。加強(qiáng)管理輸液流程。加強(qiáng)肺栓塞相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。及時(shí)給予肺栓塞高?；颊叩头肿痈嗡?，用藥期間密切觀察不良反應(yīng)。危急值管理納入護(hù)理人員工作范疇。

表1 分析肺栓塞失效模式及原因

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者肺栓塞發(fā)生情況。(2)比較兩組患者死亡率。(3)對(duì)比兩組患者護(hù)理滿意度，滿意度評(píng)定采用我院自制滿意度量表，評(píng)定內(nèi)容包括護(hù)理人員早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、護(hù)理操作技能、給藥及輸液護(hù)理等，滿分為100分，共分為3個(gè)等級(jí)即非常滿意(90～100分)、滿意(60～89分)與不滿意(0～59分)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺栓塞發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者肺栓塞發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者死亡情況及死亡原因分析(表3)

表3 兩組患者死亡情況比較 例(%)

注:觀察組患者中有8例死亡，其中因呼吸功能衰竭死亡5例，因胸內(nèi)瘺死亡3例；對(duì)照組患者中有19例死亡，其中因肺栓塞死亡8例，因呼吸功能衰竭死亡6例，因胸內(nèi)瘺死亡5例

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表4)

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討 論

食管癌是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有侵襲性強(qiáng)、致死率高的臨床特點(diǎn)，相關(guān)研究指出[5]，我國(guó)食管癌發(fā)病率居世界首位。手術(shù)是治療食管癌的主要手段之一，盡管切除率較高，但易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，生存率較低。肺栓塞是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是圍術(shù)期死亡的重要因素之一[6]。術(shù)后肺栓塞可由多種因素導(dǎo)致，術(shù)后使用止血藥物、禁食禁水、創(chuàng)傷修復(fù)凝血系統(tǒng)廣泛激活可導(dǎo)致血液高凝；圍術(shù)期麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致下肢肌泵作用消失，血液淤滯；術(shù)中牽拉、壓迫和損傷血管，或手術(shù)損傷靜脈均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，以上因素均有可能增加患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明[7]，高齡、肥胖、惡性腫瘤等也易引發(fā)術(shù)后肺栓塞，其中惡性腫瘤患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生率與非腫瘤患者相比要高3倍左右。我國(guó)食管癌發(fā)病率較高，術(shù)后肺栓塞可能性也較大，因此，加強(qiáng)防治高齡食管癌患者術(shù)后肺栓塞具有重要的臨床意義。

FMEA是一種前瞻性管理方法，其核心在于利用量化方法分析問(wèn)題潛在原因，并制定針對(duì)性改進(jìn)方案，以達(dá)到改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。相關(guān)研究表明[8-9]，F(xiàn)MEA可有效提高肺栓塞患者自我管理能力、防范老年患者靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)、提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。本研究中采用FMEA分析高齡食管癌患者術(shù)后肺栓塞潛在失效模式與失效原因，結(jié)果顯示，脫水護(hù)理不當(dāng)RPN值最高，脫水是導(dǎo)致肺栓塞高危因素，重度脫水可導(dǎo)致凝血異常，從而誘發(fā)肺栓塞。其次是術(shù)前宣教及評(píng)估不足、術(shù)后感染護(hù)理不到位、穿刺致靜脈損傷、術(shù)后功能鍛煉不足及抗凝劑使用不規(guī)范，并據(jù)此制定針對(duì)性改進(jìn)措施，經(jīng)反復(fù)論證后實(shí)施。改進(jìn)后護(hù)理措施，首先著重加強(qiáng)患者補(bǔ)液相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，避免補(bǔ)液量過(guò)高與脫水；其次完善術(shù)前評(píng)估流程，充分評(píng)估患者病情，并對(duì)基礎(chǔ)疾病加以控制，臨床研究已證實(shí)[10-11]，高血壓病、糖尿病患者血液黏度較高，導(dǎo)致食管癌腫瘤組織促凝物質(zhì)分泌量增加，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，從而升高肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。感染是導(dǎo)致術(shù)后肺栓塞的另一高危因素，因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后感染護(hù)理，用藥前行藥敏試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，避免抗生素濫用。

此外，改進(jìn)后的護(hù)理方案注重指導(dǎo)患者術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉、規(guī)范護(hù)理人員靜脈穿刺操作、術(shù)前評(píng)估血管等，從而增加患者滿意度、避免護(hù)理人員操作隨意性；加強(qiáng)抗凝劑使用規(guī)范培訓(xùn)，充分抗凝具有阻斷血栓形成、加速形成血栓溶解的效果，從而降低出血等風(fēng)險(xiǎn)[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者肺栓塞發(fā)生情況、死亡率均明顯低于對(duì)照組，滿意度顯著高于對(duì)照組。提示經(jīng)FEMA改進(jìn)后的護(hù)理方案可有效降低食管癌術(shù)后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率與滿意度，與上述討論相一致。

綜上所述，高齡食管癌術(shù)后應(yīng)用基于醫(yī)療FMEA的護(hù)理干預(yù)可有效降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)與死亡率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯 白晶晶)

Effectofnursinginterventionbasedonmedicalfailuremodeandeffectanalysisonpreventionofpostoperativepulmonaryembolisminelderlypatientswithesophagealcancer

ZHOUYu-fang,LINMing-yun

(Chaoyang District Dafeng Hospital of Shantou，Shantou 515154)

Objective:To explore the effect of nursing intervention based on medical failure mode and effect analysis (FMEA)on prevention of postoperative pulmonary embolism in elderly patients with esophageal cancer. Methods: A total of 166 elderly patients with esophageal cancer admitted to our hospital from February 2012 to January 2015 before the implementation of FMEA were selected and set as control group, and a total of 174 elderly patients with esophageal cancer admitted to our hospital from February 2015 to March 2017 after the implementation of FMEA were set as observation group. The pulmonary embolism, mortality and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results: The incidence of pulmonary embolism and mortality in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The nursing intervention based on medical failure mode and effect analysis can reduce risk and mortality of pulmonary embolism in elderly patients with esophageal cancer after operation, and improve nursing satisfaction.

Failure mode and effect analysis;Esophageal cancer;Pulmonary embolism; Satisfaction

515154 汕頭市 廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院心胸外科

周羽芳:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2017-07-03)