周雪珍

腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔助腸道準(zhǔn)備對胃癌患者營養(yǎng)支持的影響

周雪珍

目的: 探討腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔助腸道準(zhǔn)備對胃癌患者營養(yǎng)支持的影響。方法: 將2012年6月～2016年12月在我院擇期接受手術(shù)治療的80例胃癌患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，對照組術(shù)前予以傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備，觀察組術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞代)口服，比較兩組患者術(shù)中胃腸道清潔度，檢測兩組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫球蛋白水平，記錄兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，并觀察兩組腸道準(zhǔn)備時(shí)不良反應(yīng)及術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果: 兩組術(shù)中胃腸道清潔度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組患者血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)及免疫球蛋白水平均明顯高于對照組(P<0.05)，腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)，術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論: 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞代)輔助腸道準(zhǔn)備可達(dá)到理想胃腸道清潔度，有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

胃癌；腸道準(zhǔn)備；腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑；營養(yǎng)支持

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.042

有關(guān)癌癥患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，癌癥患者入院時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率為67.3%，而胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更是高達(dá)80.5%[1]。腸道準(zhǔn)備是胃癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理環(huán)節(jié)，經(jīng)口服導(dǎo)泄藥物，可有效清除腸腔污物，從而為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。然而，導(dǎo)泄藥物屬于機(jī)械性刺激，可產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)，甚至可致電解質(zhì)紊亂，對術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。針對胃癌患者術(shù)前普遍存在不同程度營養(yǎng)不良狀況，采取有效措施以改善這一現(xiàn)象具有重要意義[2]。相關(guān)研究表明，術(shù)前服用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑不但可創(chuàng)造腸道清潔條件，且對胃腸道功能恢復(fù)有促進(jìn)作用[3]。術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善手術(shù)患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究旨在觀察腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔助腸道準(zhǔn)備對胃癌患者營養(yǎng)支持的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2016年12月在我院擇期接受手術(shù)治療的胃癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為胃癌。(2)首次接受手術(shù)治療。(3)具有營養(yǎng)不良指征。(4)意識正常，具備基本表達(dá)能力。(5)無心、肝、腎等重要器官功能障礙。(6)均愿意參與試驗(yàn)，且簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異?；蜍|體障礙者。(2)存在便秘癥狀。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。(4)合并糖尿病者。(5)合并其他惡性腫瘤者。(6)正參與其他臨床試驗(yàn)者。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，將患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，對照組中男29例，女11例；年齡(56.85±5.37)歲；BMI(21.44±0.23)kg/m2；病理類型：乳頭狀腺癌19例，管狀腺癌9例，黏液腺癌8例，印戎細(xì)胞癌2例，其他2例；臨床分期：早期18例，進(jìn)展期22例；切除方式：全胃切除16例，近端胃切除9例，遠(yuǎn)端胃切除15例；手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)7例，開腹手術(shù)33例。觀察組中男27例，女13例；年齡(57.12±5.69)歲；BMI(21.93±0.26)kg/m2；病理類型：乳頭狀腺癌17例，管狀腺癌10例，黏液腺癌7例，印戎細(xì)胞癌4例，其他2例；臨床分期：早期16例，進(jìn)展期24例；切除方式：全胃切除18例，近端胃切除8例，遠(yuǎn)端胃切除14例；手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)8例，開腹手術(shù)32例。兩組患者性別、年齡、BMI、病理類型、臨床分期、切除方式、手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 腸道準(zhǔn)備方法 對照組術(shù)前3 d給予低渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給予2000 ml聚乙二醇電解質(zhì)散口服進(jìn)行導(dǎo)瀉；觀察組術(shù)前3 d給予低渣流質(zhì)飲食，且予以腸內(nèi)營養(yǎng)乳制劑口服，可適當(dāng)加溫加熱，每天1000 ml，連續(xù)3 d，術(shù)前不給予導(dǎo)瀉處理。兩組患者的飲食均由醫(yī)院統(tǒng)一供給，術(shù)前2 h予以抗菌藥物靜脈滴注，其他護(hù)理常規(guī)(圍手術(shù)期健康教育、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理等)均一致，所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃腸道清潔度。 術(shù)中由手術(shù)醫(yī)師對胃腸道清潔情況進(jìn)行觀察并評估，評判標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，分3個(gè)等級。腸道準(zhǔn)備良好(I級)：胃腸道基本無食物殘?jiān)?、糞水殘留，腸液呈清亮色，腸道視野清晰，手術(shù)操作順利；腸道準(zhǔn)備一般(II級)：胃腸道有少許食物殘?jiān)?、糞水殘留，腸道視野較清晰，手術(shù)操作較順利；腸道準(zhǔn)備較差(III級)：胃腸道有明顯食物殘?jiān)?、糞水殘留，視野較差，手術(shù)操作受影響。以I級、II級為合格。(2)營養(yǎng)狀況指標(biāo)。 分別于術(shù)前3 d、術(shù)后3 d上午8:00時(shí)檢測患者血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)等水平。(3)免疫球蛋白水平。 分別于術(shù)前3 d、術(shù)后3 d上午8:00時(shí)檢測患者血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)等水平，檢測方法為免疫組化法。(4)胃腸道功能恢復(fù)。 記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間。(5)腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng) 。參照文獻(xiàn)[5]相關(guān)方法，評價(jià)患者腹脹、腹痛、惡心等不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，無：0分；輕微：1分；中度：2分；重度：3分。(6)術(shù)后感染相關(guān)不良反應(yīng)。 主要包括腹腔感染、切口感染、尿路感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃腸道清潔度比較(表1)

表1 兩組患者胃腸道清潔度比較(例)

2.2 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)情況比較(表2)

表2 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)情況比較

注：兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較(表3)

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較

注：兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.4 兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸道不良反應(yīng)評分比較(表4)

表4 兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸道不良反應(yīng)評分比較

注：1)為t值，2)為t’值

2.5 兩組患者術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表5)

表5 兩組患者術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：觀察組出現(xiàn)切口感染1例，尿路感染1例；對照組出現(xiàn)腹腔感染1例，切口感染4例，尿路感染1例，肺部感染3例

3 討 論

術(shù)前腸道準(zhǔn)備是胃癌手術(shù)首要環(huán)節(jié)，其目的在于清理腸腔內(nèi)殘?jiān)?，改善手術(shù)視野，減少術(shù)中相關(guān)環(huán)節(jié)反復(fù)處理，從而縮短手術(shù)時(shí)間[6]。以往腸道清潔方法為逆行灌腸法，隨著導(dǎo)瀉藥物在臨床得以應(yīng)用，更為簡便的口服導(dǎo)瀉藥物法逐漸取而代之。但無論是灌腸還是導(dǎo)瀉均可對胃腸道造成機(jī)械性刺激，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，引發(fā)腹脹、腹痛等一系列癥狀，甚至加重患者營養(yǎng)不良，影響術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科(FTS)理論認(rèn)為，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可對胃腸道等多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，引發(fā)臟器功能異常，故并不支持機(jī)械性清掃[7]。以FTS理論作為指導(dǎo)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)不予以導(dǎo)瀉處理，可明顯改善患者術(shù)后結(jié)局[8]。因此，在確保達(dá)到術(shù)中良好的腸道清潔度前提下，降低腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)激反應(yīng)及營養(yǎng)損耗，對于減輕患者不適、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著重要意義。

腸道準(zhǔn)備需限制飲食，患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，這會加重腫瘤患者原本便存在的營養(yǎng)缺乏，進(jìn)一步減弱機(jī)體抗手術(shù)創(chuàng)傷能力。術(shù)前營養(yǎng)支持對腫瘤患者尤為重要[9]。而相比于腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更契合機(jī)體生理特征[10]。術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)予以便于消化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不但可達(dá)到清理腸道的目的，還可保證患者營養(yǎng)需求，盡量減輕營養(yǎng)不良，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究應(yīng)用的瑞代為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，營養(yǎng)成分豐富，主要成分為膳食纖維，具有良好吸收性，符合術(shù)前低渣飲食要求，且對腸黏膜正常功能有保護(hù)作用，有效預(yù)防消化道細(xì)菌易位所致腸源性感染發(fā)生。

研究表明，術(shù)前3 d以腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑替代聚乙二醇，由于易于消化且基本無殘?jiān)?，其腸道清潔效果與聚乙二醇導(dǎo)瀉所達(dá)效果相當(dāng)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中胃腸道清潔度合格率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究一致，表明瑞代輔助腸道準(zhǔn)備可達(dá)到理想術(shù)中胃腸道清潔度。每口服1000 ml瑞代，機(jī)體可攝入約4000 KG能量，基本可滿足機(jī)體日需求量，從而減輕手術(shù)所造成的營養(yǎng)損耗。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組血清TP，ALB，Hb水平高于對照組，這與陳博等[12]研究結(jié)果類似，表明瑞代輔助腸道準(zhǔn)備可有效改善胃癌患者血清TP，ALB，Hb水平。相關(guān)研究顯示，術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效提高胃癌患者免疫功能指標(biāo)[13]。本研究中，術(shù)后3 d，觀察組血清 IgA，IgG，IgM高于對照組，表明術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)用瑞代，增強(qiáng)胃癌患者免疫功能。觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對照組，較之機(jī)械性刺激，瑞代基本不破壞腸道黏膜，且減輕營養(yǎng)損傷，改善免疫功能，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。胃癌患者術(shù)后易發(fā)生感染，影響預(yù)后。本研究中，觀察組術(shù)后感染相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，原因是術(shù)前應(yīng)用瑞代改善了胃癌患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，從而有效預(yù)防感染發(fā)生。此外，本研究顯示，瑞代輔助腸道準(zhǔn)備明顯降低腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)嚴(yán)重程度。綜上所述，胃癌患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(瑞代)輔助腸道準(zhǔn)備的新型術(shù)前準(zhǔn)備方式，可達(dá)到良好胃腸道清潔度，減輕營養(yǎng)損耗，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，并有效預(yù)防術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。由于條件有限，本研究采取單中心目的抽樣，病例有限，難以做到完全隨機(jī)化，有待進(jìn)一步多中心擴(kuò)大樣本量研究，以增強(qiáng)結(jié)果說服力。

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(本文編輯 崔蘭英)

213161 常州市 常州市第二人民醫(yī)院胃腸病中心

周雪珍:女，大專，主管護(hù)師

2017-07-07)