余玲霞

護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式對乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性及患肢功能恢復(fù)的影響

余玲霞

目的: 探討護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式在乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用效果。方法: 選擇2016年1～12月我科收治的乳腺癌術(shù)后患者86例，隨機(jī)等分為觀察組和對照組，對照組給予乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組采用護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式，隨訪60 d，比較兩組患者應(yīng)對方式、患肢功能鍛煉依從性、患肢功能恢復(fù)效果。結(jié)果: 兩組患者隨訪過程中各脫落2例，實(shí)際完成隨訪各41例。觀察組患者積極面對評(píng)分明顯高于對照組(P<0.05)，回避、屈服評(píng)分明顯低于對照組(P<0.05)；功能鍛煉依從率明顯高于對照組(P<0.05)；患側(cè)前屈、外展肩活動(dòng)度改善程度明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論: 護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式有助于改善乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)對方式，提高功能鍛煉依從性，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

乳腺癌根治術(shù)；護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式；應(yīng)對方式；患肢功能

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.038

乳腺癌約占惡性腫瘤的7%～10%[1]，手術(shù)治療聯(lián)合化療是治療乳腺癌的主要方式。因手術(shù)創(chuàng)傷、化療毒副反應(yīng)、切除乳房帶來形態(tài)變化等原因，患者大多伴有焦慮、抑郁、孤獨(dú)、無助的心理變化，影響患者術(shù)后功能鍛煉的依從性[2-3]。協(xié)同護(hù)理模式(callaborative care model, CCM)以責(zé)任制護(hù)理為前提，以患者參與為主體，借助護(hù)理人員指導(dǎo)、支持、監(jiān)督作用，激發(fā)患者潛能，鼓勵(lì)患者自覺參與疾病健康護(hù)理中[4]。協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者文獻(xiàn)報(bào)道很多，不同學(xué)者考量角度不同。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，重點(diǎn)探討護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式對乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性、應(yīng)對方式及患肢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1～12月我科收治的乳腺癌術(shù)后患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為女性。(2)手術(shù)方式均為改良根治術(shù)。(3)患者知情并同意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移者。(2)患者伴有血栓性疾病，或患肢伴有靜脈炎者。(3)隨訪依從性差者。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組。觀察組年齡33～73歲，平均(50.12±5.65)歲；病變部位：左側(cè)19例，右側(cè)24例；受教育年限5～16年，平均(9.35±2.24)年。對照組年齡34～72歲，平均(50.85±5.45)歲；病變部位：左側(cè)20例，右側(cè)23例；受教育年限6～16年，平均(9.42±2.35)年。兩組患者年齡、病變部位、受教育年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等。觀察組采用協(xié)同護(hù)理模式。(1)加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系?；颊呷朐?～2 d，護(hù)理人員在尊重患者隱私、護(hù)理倫理需求的前提下，主動(dòng)與患者溝通，取得患者的信任，通過查閱患者病歷資料、平等性溝通等方式進(jìn)行充分評(píng)估，了解患者對疾病知識(shí)的需求、心理狀態(tài)、治療依從性、應(yīng)對方式等基本情況，為制定護(hù)患協(xié)同護(hù)理模式方案提供依據(jù)。(2)共同制定協(xié)同護(hù)理計(jì)劃。入院后1～2 d，針對本次研究重點(diǎn)(功能鍛煉依從性、應(yīng)對方式、患肢功能訓(xùn)練)，結(jié)合患者年齡、文化程度、疾病嚴(yán)重程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等個(gè)體資料，對患者開展協(xié)同護(hù)理方法、目的宣教，告知患者依從性、應(yīng)對方式、患肢功能訓(xùn)練對患肢功能恢復(fù)的影響，與患者及家屬一起制定健康教育、心理干預(yù)、患肢功能訓(xùn)練等護(hù)理計(jì)劃。(3)健康教育。根據(jù)患者個(gè)體特征編制健康教育手冊，包括乳腺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療目的與方法、術(shù)后化療并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，以患者及家屬為主體，護(hù)理人員發(fā)揮指導(dǎo)、示范、監(jiān)督的作用，以保證健康教育效果的落實(shí)。(4)心理干預(yù)。心理干預(yù)以調(diào)整患者認(rèn)知水平為基礎(chǔ)，輔以暗示療法、信息支持、放松訓(xùn)練、音樂療法、現(xiàn)身說法等方法，引導(dǎo)患者發(fā)泄焦慮、抑郁、緊張情緒，增強(qiáng)社會(huì)存在感，以積極樂觀心態(tài)面對生活。(5)功能鍛煉。根據(jù)患者個(gè)體特征制作功能鍛煉視頻影像資料，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后24 h內(nèi)：活動(dòng)手指及腕部，作伸指、握拳、屈腕鍛煉；術(shù)后1～3 d，進(jìn)行上肢等長收縮，作患側(cè)上肢屈肘、伸臂鍛煉；術(shù)后4～7 d：用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食，以患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵；術(shù)后1～2周：皮瓣基本愈合后

開始作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，前后擺臂；術(shù)后7～10 d內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不以患側(cè)肢體支撐身體；術(shù)后10 d左右：開始作抬高患肢、手爬墻等鍛煉。整個(gè)功能鍛煉計(jì)劃遵循循序漸進(jìn)、量力而行的原則，一般每日3次，每次10 min，要求患者獨(dú)立完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)對方式 護(hù)理前和隨訪60 d，采用應(yīng)對方式問卷(MCMQ)[5]評(píng)估兩組患者應(yīng)對方式，包括面對(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Liker4級(jí)評(píng)分法，總是這樣為4分，經(jīng)常這樣為3分，有時(shí)這樣為2分，從不這樣為1分。其中有8個(gè)條目采用反向計(jì)分，問卷總分為20～80分。

1.3.2 依從性 隨訪60 d，根據(jù)患者患肢功能鍛煉情況評(píng)估依從性，分為完全依從(能夠獨(dú)立完成功能鍛煉計(jì)劃)、部分依從(完成次數(shù)減少<30%或動(dòng)作減少<30%)、不依從(完成次數(shù)減少≥30%或動(dòng)作減少≥30%)。

1.3.3 患肢功能 隨訪60 d，比較兩組患側(cè)肩活動(dòng)度(以患側(cè)肩4個(gè)不同體位活動(dòng)度表示，專人使用量角器測量患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、內(nèi)收、后伸以及外展4個(gè)不同的角度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 兩組患者在隨訪過程中，觀察組隨子女遷居外地1例，中途失訪1例，對照組中途失訪1例，隨訪60 d后拒絕填寫問卷1例，兩組均實(shí)際完成隨訪41例。

2.2 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較(例)

2.3 兩組患者護(hù)理前后應(yīng)對方式評(píng)分比較(表2)

表2 兩組乳腺癌術(shù)后患者護(hù)理前后應(yīng)對方式評(píng)分比較(分，

注：兩組患者護(hù)理前后應(yīng)對方式評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后24 h和隨訪60 d患側(cè)肩活動(dòng)度比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后24 h和隨訪60 d患側(cè)肩活動(dòng)度比較

注：兩組患者術(shù)后24 h和隨訪60 d患側(cè)肩活動(dòng)度比較，前屈與外展角度組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；內(nèi)收、后伸角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

3 討 論

乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者首選治療方案之一，需要切除乳房、乳腺周圍脂肪組織、腋窩淋巴結(jié)、胸大小肌、腋窩及鎖骨下脂肪組織等，術(shù)后易出現(xiàn)患肢功能受限、疼痛、水腫等癥狀，術(shù)后瘢痕收縮會(huì)牽拉或限制患肢，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[6]。乳房缺失、化療不良反應(yīng)所致心理障礙以及來自社會(huì)與家庭的壓力，也增強(qiáng)加了患者心理、生理負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明，乳腺癌根治術(shù)患者消極應(yīng)對方式較為嚴(yán)重[7]，這也是術(shù)后功能鍛煉依從性較差的主要原因。

協(xié)同護(hù)理模式有別于傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理、個(gè)性護(hù)理等乳腺癌術(shù)后護(hù)理方式，強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理人員、患者在護(hù)理過程中的角色轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員根據(jù)患者個(gè)體特征，與患者一起制定訓(xùn)練方案并負(fù)責(zé)提供指導(dǎo)、支持、監(jiān)督作用，能夠更有效地利用本已缺乏的護(hù)理資源，患者作為訓(xùn)練行為的主體，從心理上克服傳統(tǒng)依賴式護(hù)理，可最大限度地激發(fā)患者自身潛能，主動(dòng)投入到康復(fù)訓(xùn)練中。護(hù)士支持與患者自覺行為的相互促進(jìn)，也是對“生理-心理-社會(huì)”現(xiàn)代護(hù)理模式的最好詮釋，可提高護(hù)患之間的互信程度，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率[8-9]。在具體實(shí)踐中，良好的護(hù)患溝通是基礎(chǔ)，結(jié)合患者個(gè)體特征制定護(hù)理方案是關(guān)鍵，差異性健康教育、護(hù)理干預(yù)方法是保證。佘致蓮等[10]研究認(rèn)為，協(xié)同護(hù)理模式可提高乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉、生活自理活動(dòng)能力等方面的依從性，劉慧[11]通過對80例乳腺癌術(shù)后患者隨機(jī)對照研究后報(bào)道，協(xié)同護(hù)理模式可減少乳腺癌術(shù)后患者逃避、宿命、姑息行為，增強(qiáng)積極面對、樂觀、尋求支持等能力。本文研究通過比較兩組患者功能鍛煉依從性、應(yīng)對方式等，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

既往乳腺癌患者患肢功能鍛煉中，有的功能鍛煉較為寬泛，只是強(qiáng)調(diào)患肢功能鍛煉的重要性，而對不同階段訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率、效果缺乏規(guī)范，或者是有計(jì)劃而無支持、監(jiān)督等預(yù)案，一定程度影響患肢功能鍛煉效果。本文研究中，結(jié)合患肩活動(dòng)度的患肢功能客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，與患者一起制定不同時(shí)間患肢功能鍛煉計(jì)劃，在計(jì)劃實(shí)施過程，充分發(fā)揮患者的主體作用與護(hù)士行指導(dǎo)、支持、協(xié)調(diào)、監(jiān)督的作用。結(jié)果表明，觀察組患側(cè)肩活動(dòng)度前屈、后伸、外展活動(dòng)度改善程度明顯優(yōu)于對照組，與劉慧[11]、邵顯清等[12]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似，兩組患者隨訪60 d后內(nèi)收、后伸肩活動(dòng)度改善程度比較差異無明顯變化，考慮與研究數(shù)量較少有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)協(xié)同護(hù)理模式有助于提高乳腺癌術(shù)后患者積極應(yīng)對行為，增強(qiáng)功能鍛煉依從性，促進(jìn)患肢功能康復(fù)。需要指出的是，本文護(hù)患協(xié)同護(hù)理方案未對患者年齡、文化程度等個(gè)體特征進(jìn)行量化評(píng)估，且缺乏對不同時(shí)期應(yīng)對方式、患肢功能的動(dòng)態(tài)觀察，難以發(fā)現(xiàn)協(xié)同護(hù)理模式可能存在的問題，這均是今后需要迫切解決的問題。

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(本文編輯 崔蘭英)

214000 無錫市 無錫市第二人民醫(yī)院普外科

余玲霞:女，本科，主管護(hù)師

2017-06-26)