陶 鶯

早產(chǎn)兒機(jī)械通氣呼吸道護(hù)理措施改良及效果探析

陶 鶯

目的： 探討早產(chǎn)兒機(jī)械通氣呼吸道護(hù)理措施并對(duì)其效果進(jìn)行分析。方法： 選取我科室2014年10月～2015年12月收治的30例早產(chǎn)兒為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的變化4種體位進(jìn)行肺表面活性物質(zhì)治療。選取我科室2016年1月～2017年3月收治的30例早產(chǎn)兒為觀察組，采用改良?xì)夤軆?nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療。比較兩組患兒的護(hù)理耐受性、不良反應(yīng)、VAP發(fā)生率及操作時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果：觀察組患兒的護(hù)理耐受程度好于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)、VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，操作時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 改良?xì)夤軆?nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療能夠改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，減少VAP的發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間。

早產(chǎn)兒；呼吸道護(hù)理；氣管內(nèi)滴入；肺表面活性物質(zhì)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.033

早產(chǎn)兒屬于高危兒，是指胎齡在28～37周之間的新生兒。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，其存活率明顯上升。但早產(chǎn)兒與足月兒相比，肺臟發(fā)育不成熟[1]。機(jī)械通氣是早產(chǎn)兒比較常用的救治措施。在機(jī)械通氣的同時(shí)采用肺表面活性物質(zhì)(PS)防治新生兒呼吸窘迫綜合征是降低早產(chǎn)兒病死率的有效途徑。臨床上一般采用氣管內(nèi)滴入PS。有研究表明[2]，PS的使用能夠降低早產(chǎn)兒的病死率，減少?gòu)U氣瘺及慢性肺部疾病的發(fā)生。但傳統(tǒng)方法經(jīng)氣管滴入PS操作繁瑣費(fèi)時(shí)，同時(shí)會(huì)引起血氧飽和度下降，患兒翻身時(shí)也容易脫管。因此，對(duì)PS滴入方法進(jìn)行改良十分必要。本研究選取60例采用呼吸機(jī)輔助通氣治療的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，探討改良方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科室2014年10月～2015年12月收治的30例早產(chǎn)兒為對(duì)照組。其中男18例，女12例;胎齡28+5周～36+3周，平均(31.48±1.56)周；體質(zhì)量1100～3150 g，平均(1804±320)g。選擇我科室2016年1月～2017年3月收治的早產(chǎn)兒30例為觀察組。男18例，女12例；胎齡25+6周～36+3周，平均(30.95±1.45)周;體質(zhì)量830～3500 g，平均(1807±390)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后無(wú)感染。(2)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒、NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)日齡24 h以內(nèi)。(4)家屬均同意治療、護(hù)理方案。(5)無(wú)遺傳病。(6)采用機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)濕肺、吸入性肺炎。(2)出生時(shí)有重度窒息、多器官功能損害者。(3)血液系統(tǒng)疾病、獲得性免疫缺陷病毒感染。(4)肺部腫瘤、肺栓塞、氣胸、肺出血。(5)復(fù)雜性心臟病、嚴(yán)重的心律失常。(6)分娩時(shí)母親合并有感染性疾病。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患兒住院期間接受的治療方法均衡，包括預(yù)防感染、保暖、皮膚護(hù)理、維持水電解質(zhì)平衡，生命體征監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，機(jī)械通氣的模式為同步間歇指令通氣(SIMV)。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)呼吸道護(hù)理措施。保持呼吸道的通暢，定時(shí)幫助患兒翻身，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離等。采用肺表面活性物質(zhì)(珂立蘇)治療，放入冰箱內(nèi)避光保存。使用時(shí)放在30～35 ℃暖箱中復(fù)溫15 min左右[3]。用無(wú)菌注射器吸取滅菌注射用水稀釋已經(jīng)在暖箱中復(fù)溫的藥，輕輕水平轉(zhuǎn)動(dòng)小瓶，使之處于均勻狀態(tài)，避免氣泡的發(fā)生。經(jīng)氣管內(nèi)注入珂立蘇前先吸凈患兒氣道內(nèi)的分泌物，分別于平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位，總劑量為70 mg/kg，每個(gè)體位各滴入四分之一。每個(gè)體位注射完畢后復(fù)蘇囊持續(xù)加壓給氧，1 min。給氧結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管，給予同步間歇指令通氣(SIMV)。整個(gè)操作過(guò)程中護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。注射珂立蘇后聯(lián)合呼吸機(jī)輔助通氣，檢測(cè)患兒的血氧飽和度。根據(jù)患兒的病情決定用藥的次數(shù)，一般間隔12 h可再次用藥1次，1 d內(nèi)最多用藥3次[4]。6 h后按需吸痰、不拍背，床頭抬高20°～30°；氣管插管拔管后采用布地奈德(0.5mg布地奈德懸濁液+0.9%生理鹽水2 ml)霧化2次，接氧氣(霧化時(shí)氧氣不濕化)，霧化吸入后排痰。霧化吸入的時(shí)間為3～5 min，氧流量5 L/min左右。間隔30 min后重復(fù)霧化1次，以減輕喉頭水腫，拔管后仍采用床頭抬高俯臥位。

1.2.2 觀察組 在氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療，采用細(xì)頭皮針斜刺入氣管導(dǎo)管管腔，再經(jīng)頭皮針硅膠管固定一種體位緩慢注入珂立蘇，珂立蘇的劑量、使用事項(xiàng)同對(duì)照組，床頭抬高20°～30°；不變換體位，采用間斷注射，每次注射量不超過(guò)0.5 ml，注射藥物時(shí)機(jī)選擇在患兒吸氣時(shí)。注射過(guò)程中需采用復(fù)蘇囊持續(xù)加壓給氧，每個(gè)體位注射完畢后予皮囊通氣8～10 s后再次注射藥物，氣囊壓力不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快。給氧結(jié)束后，給予輔助控制通氣或同步間歇指令通氣(SIMV)。用藥過(guò)程中注意觀察早產(chǎn)兒生命體征的變化，做好氧飽和度、呼吸頻率、心率、心律的監(jiān)測(cè)，做好搶救準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患兒的耐受程度。耐受性良好為患兒表情自然，配合。耐受性一般為患兒表情痛苦，配合較為勉強(qiáng)；耐受性較差為患兒苦鬧不止，嚴(yán)重影響治療。(2)注藥時(shí)的不良反應(yīng)。包括脫管、管口溢藥。(3)VAP發(fā)生率。參照《醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。體檢肺部可聞及濕啰音，胸部X線顯示肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的陰影，同時(shí)具備以下條件：呼吸道有膿性分泌物；體溫>37.5 ℃；WBC>10×109/L或<4×109/L；從支氣管分泌物中分離出病菌。(4)治療操作時(shí)間。(5)呼吸機(jī)使用時(shí)間。(6)住院時(shí)間。(7)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t或t’檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒注藥時(shí)的耐受性、不良反應(yīng)及VAP發(fā)生率、死亡率比較(表1)

表1 兩組患兒注藥時(shí)的不良反應(yīng)及VPA發(fā)生率、死亡率比較 例(%)

2.2 兩組患兒的治療操作時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患兒的治療操作時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為u值

3 討 論

近年來(lái)，受各種因素的影響，早產(chǎn)兒的出生率逐漸升高。呼吸機(jī)機(jī)械通氣在早產(chǎn)兒中應(yīng)用比較廣泛，是治療早產(chǎn)兒肺透明膜病、呼吸衰竭、窒息等疾病的重要輔助手段。早產(chǎn)兒本身的病理、生理特點(diǎn)，其肺泡數(shù)量少，肺表面活性物質(zhì)減少，氣管與支氣管相對(duì)狹窄，呼吸道黏膜柔嫩纖細(xì)，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，自主排痰差，加上各種監(jiān)護(hù)管道、引流等，是VAP發(fā)生的高危人群[5]。肺表面活性物質(zhì)指由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的一種復(fù)雜的脂蛋白，早產(chǎn)兒呼吸窘迫的發(fā)生就是由于該種物質(zhì)的缺乏導(dǎo)致。外源性肺表面活性物質(zhì)珂立蘇是從豬肺中分離出來(lái)的天然表面活性物質(zhì)制劑，其應(yīng)用減少了早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的病死率，還能減少肺出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。目前經(jīng)氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)后能夠有效穩(wěn)定肺泡，防止肺泡萎陷，改善肺的順應(yīng)性。

在臨床上應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療時(shí)，以往常采用間斷、非密閉性的給藥方法，經(jīng)4種體位滴入，但這種操作方法不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且由于頻繁開(kāi)放導(dǎo)管接口，需要在一段時(shí)間內(nèi)停止輔助通氣及供氧，易發(fā)生氣道阻塞[8]。而且每個(gè)體位滴入完畢后都要接球囊，這也增加了氣管導(dǎo)管滑動(dòng)移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)還有可能造成脫管。本研究中采用傳統(tǒng)氣管滴入方法治療早產(chǎn)兒，脫管的發(fā)生率為20.00%。氣管脫管后需要再次插管，這是造成患兒喉頭損傷的重要原因。同時(shí)反復(fù)的開(kāi)放氣道增加了氣道污染的可能性，提高VAP的發(fā)生率。本研究中采用傳統(tǒng)氣管滴入方法治療的對(duì)照組早產(chǎn)兒VAP的發(fā)生率為16.67%。早產(chǎn)兒出現(xiàn)VAP不僅影響了自身的康復(fù)速度，增加了患兒的病死率，同時(shí)也增加了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為了避免以上現(xiàn)象發(fā)生，我科室對(duì)肺表面活性物質(zhì)經(jīng)氣管滴入的方法進(jìn)行改進(jìn)，固定一種體位注入肺表面活性物質(zhì)，注射的時(shí)機(jī)選擇在患兒吸氣時(shí)。這種方法減少了體位的更換，用時(shí)較傳統(tǒng)方法短，注藥過(guò)程平緩，減少了藥液噴出浪費(fèi)及發(fā)生脫管的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比，改進(jìn)后的方法提高了患兒護(hù)理時(shí)的耐受程度，減少了脫管、管口溢藥、VAP的發(fā)生率，縮短了護(hù)理操作時(shí)間，促進(jìn)了早產(chǎn)兒早日撤機(jī)。縮短了患兒的住院時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良的方法避免了因反復(fù)打開(kāi)接頭造成的感染，減少VAP的發(fā)生率，縮短了呼吸機(jī)的使用時(shí)間。該方法無(wú)需打開(kāi)接頭，而且注射時(shí)機(jī)選在患兒吸氣時(shí)，有效避免了因患兒呼氣而將藥物咳出的現(xiàn)象，最大限度地減少了藥物的浪費(fèi)[9]。

綜上所述，改良?xì)夤軆?nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療能夠改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，減少VAP的發(fā)生，同時(shí)該護(hù)理技術(shù)減少了護(hù)理人員的操作時(shí)間，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 梁衛(wèi)根，李小龍，沈 君，等.兩種肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的臨床療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(17)：3362-3365．

[2] 王力偉．PS聯(lián)合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合癥療效觀察[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26(11)：1371-1373.

[3] 袁 博．改良?xì)夤軆?nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病臨床效果分析與觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2015，7(12)：118-120.

[4] 劉東成，勞慶祿，陸 妹，等.早期氣管內(nèi)滴入以氨溴索為載體的布地奈德防治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12B)：4140-4142.

[5] 劉洵洵，王 佐，范莉莉．布地奈德懸液霧化吸入對(duì)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39(7)：861-863.

[6] 雷東紅，閆 凡，王利東，等．新生兒呼吸窘迫綜合征早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療的觀察[J].臨床肺科雜志，2013，18(7)：1239-1240.

[7] 王承峰，陳光明．肺表面活性物質(zhì)在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28(10)：1602-1604.

[8] 盧偉能，周 偉，榮 簫，等．早產(chǎn)兒采用不同方式氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)前后腦電活動(dòng)的變化[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29(2)：126-129.

[9] 王長(zhǎng)浦，方 敬，劉征輝，等.應(yīng)用改良方法氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(15)：69-71.

(本文編輯 崔蘭英)

212001 鎮(zhèn)江市 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒科

陶鶯:女，本科，護(hù)師

2017-06-27)