宋丹丹 李 靜 李維娜 張曉嬌 郭釔彤 曹 鵬

加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

宋丹丹 李 靜 李維娜 張曉嬌 郭釔彤 曹 鵬

目的：探討加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取 2015年9月～2016年9月需要實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者160例，隨機(jī)等分為加速康復(fù)組(ERAS組)和對(duì)照組,ERAS組應(yīng)用加速康復(fù)外科理念實(shí)施護(hù)理，對(duì)照組按照普外科圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，比較兩組患者的臨床治療效果、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度等情況。結(jié)果: ERAS組患者的肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、停止輸液時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，能加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度，具有極大推廣應(yīng)用價(jià)值。

加速康復(fù)外科；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.024

近年來，隨著生活水平的提高，膽囊炎、膽石癥、膽絞痛等膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽道外科常用手術(shù)之一,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、外形美觀等優(yōu)點(diǎn)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念最先由丹麥學(xué)者 Kehlet 教授在2001年提出，是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[1]。作為一種逐漸興起的協(xié)同治療體系，加速康復(fù)外科需外科、康復(fù)、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，其中護(hù)理干預(yù)是加速康復(fù)外科中不可或缺的部分。本研究將加速康復(fù)外科理念貫徹于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中, 取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年9月需要實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者160例，均無重要器官功能障礙，將其隨機(jī)等分為加速康復(fù)組(ERAS組)和對(duì)照組，其中ERAS組男43例，女37例；年齡28～75歲，平均( 45.5±5.5)歲。對(duì)照組80例，男41例，女39例；年齡30～72歲，平均( 46.2±3.5)歲。兩組患者性別、年齡與病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 ERAS組應(yīng)用加速康復(fù)外科理念實(shí)施護(hù)理，對(duì)照組按照圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，具體措施見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期護(hù)理措施比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床治療效果、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度等情況。臨床治療效果包括患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、停止輸液時(shí)間等系列指標(biāo)。滿意度采用本院制定的“患者滿意度評(píng)分表”進(jìn)行問卷調(diào)查,共分為10個(gè)部分，每個(gè)部分為非常滿意10分，滿意8分，較滿意6分，不滿意4分，很差2分，總分為 100 分。得分在80～100分為非常滿意，得分在60～79分為滿意，得分在60分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t或t’檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較(表2)

表2 兩組患者臨床治療效果比較

注：1)為t’值，2)為t值

2.2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(表3)

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

注：1)為u值，2)為t’值

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表4)

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討 論

加速康復(fù)外科理念的首要核心是減少圍術(shù)期應(yīng)激。針對(duì)圍術(shù)期患者存在的應(yīng)激原，加速康復(fù)外科提出了術(shù)前加強(qiáng)教育、縮短禁食水時(shí)間；術(shù)中鼓勵(lì)使用微創(chuàng)手術(shù)、避免過度補(bǔ)液或補(bǔ)液不足；術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期經(jīng)口進(jìn)食、運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛等措施[1]。其理念的革新不僅為患者提供了最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且對(duì)圍術(shù)期護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)和要求。加速康復(fù)外科護(hù)理包括早期康復(fù)的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者早期而有效的功能鍛煉，離床活動(dòng)及盡快恢復(fù)正常飲食。針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期存在的應(yīng)激原，本研究將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于圍術(shù)期護(hù)理時(shí)，與常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下幾方面:

3.1 術(shù)前禁食水 術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎，這已成為擇期手術(shù)的規(guī)范。然而，手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食會(huì)使患者產(chǎn)生饑餓、煩躁、頭暈、低血糖等不良反應(yīng)。許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)現(xiàn)已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質(zhì)，麻醉前6 h禁食固體飲食。減少術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減少術(shù)前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，并可顯著減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，防止饑餓引起的應(yīng)激代謝[2]。ERAS組患者不按常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，而是縮短術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，術(shù)前晚22:00點(diǎn)口服10%葡萄糖注射液1000 ml，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖注射液500 ml，糖尿病患者進(jìn)食溫開水。

3.2 術(shù)前心肺功能鍛煉 腹腔鏡手術(shù)需要建立二氧化碳?xì)飧?，術(shù)前應(yīng)做好呼吸道準(zhǔn)備。加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸功能鍛煉，能夠改善肺換氣和肺通氣功能，提高手術(shù)耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[3]。ERAS組患者術(shù)前指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如深呼吸、吹氣球、有效咳嗽咳痰等訓(xùn)練，以增加肺活量。深呼吸訓(xùn)練包括腹式呼吸、縮唇呼吸：(1)全身放松，雙臂自然下垂。(2)雙手放于腹部，用鼻吸氣。(3)將口縮成“魚口狀”，緩慢呼氣。深吸氣時(shí)先使腹部膨脹，再使胸部膨脹；呼氣時(shí)將口縮小，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。吹氣球：深吸氣直到不能吸氣后含住吸管，吹氣球。可以反復(fù)多次，頻率每次10～15 min，每日2～3次。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行原地常速起蹲運(yùn)動(dòng)、爬樓梯鍛煉等,強(qiáng)度以患者能耐受為宜。

3.3 術(shù)后早期飲食 手術(shù)使患者機(jī)體受到消耗和損傷，術(shù)后早期進(jìn)食可以加速腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，縮短住院天數(shù)[4],減少輸液量?；颊吣鼙M早增加蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。術(shù)后早期飲水可濕潤(rùn)口腔，滋養(yǎng)腸黏膜，緩解口干等不適，減少空腹胃液對(duì)胃黏膜的刺激，還可刺激胃腸液的分泌，改善腸黏膜屏障功能受損情況，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。本研究中，對(duì)照組術(shù)后6 h鼓勵(lì)飲水，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食。ERAS組患者麻醉清醒后即鼓勵(lì)其進(jìn)食溫開水10 ml，無腹脹腹痛惡心嘔吐，逐漸增加，每次20～40 ml，每半小時(shí)1次。術(shù)后第1天開始進(jìn)少量流質(zhì)，進(jìn)水500 ml，第2天1000 ml，第3天1500 ml，少量多餐，循序漸進(jìn)，逐步過渡到普食。同時(shí)，對(duì)ERAS組患者實(shí)施術(shù)后假飼，即在麻醉清醒后鼓勵(lì)患者嚼口香糖，必要時(shí)口服乳果糖等緩瀉劑，以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，加快術(shù)后排氣。結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間縮短，首次進(jìn)食時(shí)間較對(duì)照組提前了10 h。

3.4 術(shù)后早期活動(dòng) 早期活動(dòng)促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[5]。ERAS組實(shí)施本科室制定的體位護(hù)理計(jì)劃指引方案，要求患者主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6 h臥床期間指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、抬臀、排便，并進(jìn)行雙下肢屈伸及踝泵運(yùn)動(dòng)。(1)翻身運(yùn)動(dòng)：①平臥位，雙手放于腹部，雙腿屈膝。②一肢手臂放在肩部，一肢手臂放在腰背部，單人或多人移動(dòng)患者至對(duì)側(cè)床邊。③一手扶肩，一手扶臀，協(xié)助患者翻至近側(cè),上腿彎曲，下腿伸直(舒適體位)。④背部墊翻身枕,膝下墊軟枕，必要時(shí)胸前抱軟枕。(2)抬臀運(yùn)動(dòng)：①雙腿屈膝并攏，雙手手心撐在床面。②手心撐床，腰部用力，臀部抬起，抬起幅度視個(gè)人情況而定，保持3～4 s。③臀部落床，重復(fù)以上動(dòng)作。每組5～10個(gè)，每天3～4組。(3)踝泵運(yùn)動(dòng)包括踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。具體實(shí)施方法：①抬腳尖，腳向腳背方向運(yùn)動(dòng)，屈曲到不能屈為止，維持≥5 s。②蹬腳，向腳掌方向運(yùn)動(dòng)，伸展到不能伸為止，維持≥5 s。③腳掌復(fù)位,以踝關(guān)節(jié)為中心旋轉(zhuǎn)360°。雙足同時(shí)完成每組10～20次，臥床期間24 h內(nèi)不少于15組。每日最少鍛煉3次，分別于早晨、中午午休后、睡前各1次。術(shù)后6 h后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，由床上坐起、床邊坐起、床邊站立、行走，病房走廊內(nèi)行走，每次改變體位堅(jiān)持2～3 min，無不適反應(yīng)，變換下一個(gè)體位。逐步增加活動(dòng)量，過渡到自由活動(dòng)，觀察患者體力恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)，以患者能耐受為度。結(jié)果顯示ERAS組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.05)。

3.5 圍術(shù)期保溫 術(shù)中、術(shù)后保持正常體溫是加速康復(fù)外科護(hù)理中需要考慮的一個(gè)重要問題，低溫可導(dǎo)致機(jī)體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫功能，增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)，從而增加術(shù)后切口感染率，增加住院天數(shù)[6]。隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)[7],輸注溫的液體及身體上部用熱空氣保溫可減少切口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生及出血、輸血量。ERAS組患者術(shù)中及術(shù)后室溫控制在25～27℃，采用加熱毯、棉被、加熱輸液夾等保溫措施。ERAS組患者住院時(shí)間較對(duì)照組縮短。

3.6 圍術(shù)期液體管理 加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，在維持正常生命體征的前提下，應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)液量。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，術(shù)中大量輸入液體可使血容量急劇增加、血漿膠體滲透壓下降，增加組織間液積聚及腸壁水腫，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而增加并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外，輸液量減少對(duì)患者來說是一種逐漸康復(fù)的心理暗示，對(duì)緩解患者術(shù)后的焦慮、緊張情緒有著積極地作用。ERAS組患者術(shù)后控制輸液的總量，液體控制在每天1500 ml，術(shù)后2 d停止一切靜脈補(bǔ)液。

3.7 術(shù)后鎮(zhèn)痛 疼痛是影響患者加速康復(fù)的重要因素之一，術(shù)后持續(xù)疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構(gòu)，進(jìn)而影響患者身體恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，使患者無法參與正常的日常生活和社交活動(dòng)[9]。對(duì)圍術(shù)期疼痛評(píng)估，通常采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表法(numerical ratings scale, NRS) 或視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)估方法。ERAS組患者術(shù)后責(zé)任護(hù)士及時(shí)使用NRS或VAS對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用多模式鎮(zhèn)痛方法充分止痛。多模式鎮(zhèn)痛以選擇性COX．2抑制劑，非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括持續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯、非甾體炎抗炎藥物控制術(shù)后炎性疼痛、早期口服Kappa受體激動(dòng)作用的藥物等，同時(shí)避免使用抑制胃腸蠕動(dòng)的鴉片類藥物，止痛方法有口服、靜脈、局部外用、鎮(zhèn)痛泵。研究顯示，多模式的鎮(zhèn)痛干預(yù)不僅能夠降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[10]。該組患者均使用自控鎮(zhèn)痛泵隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵用藥的劑量，充分鎮(zhèn)痛，觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，對(duì)于少數(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵后仍有痛感者，予非甾體類止痛藥物。ERAS組與對(duì)照組相比，患者下床活動(dòng)時(shí)間提前(P<0.05)。結(jié)果表明，理想的鎮(zhèn)痛效果能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。

綜上所述，加速康復(fù)外科作為一套旨在促進(jìn)患者加快康復(fù)的圍術(shù)期治療策略，已成為一種新型的醫(yī)學(xué)模式，越來越受到重視，并得到大力推廣。加速康復(fù)外科護(hù)理通過優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施，如加強(qiáng)術(shù)前宣教、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食水、充分止痛等，減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，縮短機(jī)體恢復(fù)時(shí)間，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究將加速康復(fù)外科理念貫徹在腹腔鏡膽囊切除患者圍術(shù)期護(hù)理中，結(jié)果顯示患者的術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，護(hù)理服務(wù)的滿意度提高，證明了加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用是安全、經(jīng)濟(jì)、可靠、有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 白晶晶)

221006 徐州市 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科

宋丹丹:女，本科，主管護(hù)師

2017-06-27)