朱 瓊 魯小小 胡 柳

根本原因分析法在經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

朱 瓊 魯小小 胡 柳

目的:分析成人患者經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因, 探討減少非計(jì)劃性拔管的預(yù)防及改進(jìn)措施。 方法: 回顧性分析我科ICU 2015年5月～2016年12月共發(fā)生的9例經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管不良事件上報(bào)資料,運(yùn)用根本原因分析法(RCA)找出9例經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的重要原因并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。 結(jié)果:經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的重要原因包括患者譫妄不配合或兼有故意拔管傾向；護(hù)士對患者約束不當(dāng)；醫(yī)護(hù)間缺乏溝通、鎮(zhèn)靜目標(biāo)不明確，患者風(fēng)險(xiǎn)宣教無效；未及時(shí)評估拔管時(shí)機(jī)；護(hù)士不在患者身邊；護(hù)士自身疲勞；護(hù)士未做到動(dòng)態(tài)評估患者病情。 結(jié)論: 應(yīng)用RCA方法回顧性分析非計(jì)劃性拔管者的不良事件上報(bào)資料，找出非計(jì)劃性拔管發(fā)生的根本原因，針對根本原因采取預(yù)防和改進(jìn)措施并加以實(shí)施，力求在今后的工作中避免或減少不良事件發(fā)生，或可為重癥護(hù)理管理者在工作中提供一些參考。

經(jīng)口氣管插管;非計(jì)劃性拔管;根本原因分析

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.015

根本原因分析法 (RCA)是指針對嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)由回溯性調(diào)查 ，廣泛收集各種主客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，了解造成失誤的過程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，研擬改善策略以減少失誤的發(fā)生。成人經(jīng)口氣管插管術(shù)是ICU中危重患者搶救的重要手段。非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者自行將氣管插管拔出或者其他原因造成氣管插管脫落，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。UEX發(fā)生時(shí)可導(dǎo)致患者氣道黏膜損傷，再次插管困難而危及生命；也可導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生,甚至還可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，造成醫(yī)療糾紛。針對我科ICU發(fā)生的氣管插管UEX不良事件上報(bào)資料進(jìn)行根本原因分析,找出發(fā)生的主要原因,提出預(yù)防及改進(jìn)措施，減少UEX的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2016年12月,我科室共發(fā)生經(jīng)口氣管插管UEX 9例，其中男5例,女4例。診斷膿毒癥休克1例,冠心病2例,農(nóng)藥中毒2例,多發(fā)外傷術(shù)后1例,上消化道出血術(shù)后1例,急性腹膜炎1例，化膿性膽管炎1例。

1.2 方法 科室護(hù)理質(zhì)量管理小組成員回顧性分析了9例經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管不良事件上報(bào)資料表,結(jié)合上報(bào)表中責(zé)任護(hù)士自己填寫描述的事件原因、經(jīng)過及拔管后的處理情況，運(yùn)用魚骨圖從人、機(jī)、法、環(huán)方面分析整理并列出導(dǎo)致事件發(fā)生的所有原因。結(jié)合數(shù)據(jù)分析9例經(jīng)口氣管插管UEX事件的主要原因(發(fā)生原因累計(jì)百分率達(dá)80%為主要原因)，針對原因提出預(yù)防對策。

2 原因分析

2.1 ICU患者UEX發(fā)生的魚骨圖分析(圖1)

圖1 ICU患者UEX發(fā)生魚骨圖分析

2.2 原因數(shù)據(jù)分析表(表1)

表1 原因數(shù)據(jù)分析表

2.3 結(jié)果 根據(jù)80/20原則，9例經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的根本原因主要為：患者譫妄不配合或兼有故意傾向；護(hù)士對患者約束不當(dāng)；醫(yī)護(hù)間缺乏溝通、鎮(zhèn)靜目標(biāo)不明確，患者風(fēng)險(xiǎn)宣教無效；醫(yī)師對拔管時(shí)機(jī)評估不足；護(hù)士不在患者身邊；護(hù)士自身疲勞；護(hù)士未做到動(dòng)態(tài)評估患者病情。

3 預(yù)防及改進(jìn)措施

3.1 拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者的觀察及護(hù)理 表1顯示，患者自身的意識(shí)狀態(tài),配合程度及心理狀況是造成非計(jì)劃性拔管發(fā)生的重要原因。9例非計(jì)劃性拔管患者中有4例處于譫妄狀態(tài),2例存在故意拔管傾向，1例極度煩躁不配合。拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)包括譫妄、煩躁不配合治療或者有故意拔管傾向的患者。對于這類患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情給出合適的處理方案，如保護(hù)性約束、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理等。醫(yī)護(hù)間還應(yīng)加強(qiáng)病情溝通；對于有故意拔管傾向的患者，護(hù)理人員與家屬要積極有效溝通，特別是親友探視時(shí)要減少對患者不良的語言刺激，安撫患者配合治療。

有研究顯示[2]，格拉斯哥評分(GCS)分值越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。護(hù)理人員在護(hù)理過程中要?jiǎng)討B(tài)評估患者意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)給予正確的護(hù)理措施。

導(dǎo)致UEX發(fā)生的患者方面主要因素是躁動(dòng)[3]，患者躁動(dòng)的原因主要可分為生理上的痛苦及心理上的異常。經(jīng)口氣管插管患者的舒適度較其他患者明顯降低，加上疾病本身可能存在疼痛，使患者躁動(dòng)加劇。我們對其中1例拔管患者進(jìn)行了詢問調(diào)查，患者自述主要因?yàn)椴骞懿皇娣?、?dān)心插管存在其他風(fēng)險(xiǎn)等。針對這類患者護(hù)理人員要對患者除了醫(yī)療干預(yù)外還應(yīng)進(jìn)行氣管插管必要性和重要性的健康教育和積極的心理疏導(dǎo)。

3.2 保證約束的有效性 9例UEX患者中有5例予以保護(hù)性約束，但仍通過自身身體的扭動(dòng)及其他方法拔除氣管插管；有2例因?yàn)橐庾R(shí)清楚并進(jìn)行管道作用及風(fēng)險(xiǎn)宣教，且患者表示理解，未予以保護(hù)性約束。國外也有報(bào)道[4]，肢體約束的患者比沒有約束的患者有更高的拔管率,危險(xiǎn)會(huì)增加3.11倍。使用肢體約束會(huì)增加UEX的發(fā)生，但對于插管不能耐受出現(xiàn)煩躁的患者或者譫妄的患者使用有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生，因此，保證約束的有效性也極為重要。 李楠[5]提出改良后的約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能減少UEX的發(fā)生，即在約束時(shí)患者的手應(yīng)至少距離插管20 cm ，避免床頭過于高位，能有效防止UEX。在保護(hù)性約束時(shí)也要注意松緊度適宜，避免過緊或者過松，每隔1 h應(yīng)觀察患者約束肢體的皮膚、血液循環(huán)情況。另外，莊曉艷[6]也提出新的身體約束的護(hù)理流程，將保護(hù)性約束的流程規(guī)范化、精細(xì)化，提倡在我科室借鑒使用。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通

3.3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通 在9例UEX患者中有6例醫(yī)護(hù)人員未達(dá)成統(tǒng)一的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作在工作中已經(jīng)越來越重要。對于經(jīng)口氣管插管患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)，科內(nèi)應(yīng)采用統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行“患者燥動(dòng)、譫妄評估表”的評估方法的培訓(xùn)與考核，盡可能達(dá)到評估的同質(zhì)化。同時(shí)醫(yī)護(hù)要加強(qiáng)溝通相互配合，互相信任，護(hù)士在工作中應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)患者的變化，并及時(shí)向醫(yī)師反映，醫(yī)師也應(yīng)該認(rèn)真聽取護(hù)士的意見建議。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通 經(jīng)口氣管插管患者因ICU中環(huán)境封閉陌生且語言表達(dá)受限，無法表達(dá)需求更容易產(chǎn)生緊張恐懼心理，因此要求醫(yī)護(hù)人員在工作中更加有耐心，做好患者的心理護(hù)理及健康宣教。我科室通過寫字板、圖片等方式與患者溝通。

3.4 醫(yī)師積極進(jìn)行拔管時(shí)機(jī)的評估 在9例UEX患者中，有5例患者拔管后48 h內(nèi)未行再次插管。韓艷等[7]研究強(qiáng)調(diào)拔管時(shí)機(jī)是影響患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素之一。所以要求醫(yī)護(hù)人員積極進(jìn)行拔管時(shí)機(jī)的評估，制定統(tǒng)一的撤機(jī)拔管流程。醫(yī)護(hù)之間要相互提醒，避免長期留置不必要的管道，及時(shí)評估，盡早拔管也能有效規(guī)避UEX，同時(shí)避免UEX造成的不良后果。

3.5 加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)能力培訓(xùn) 提高ICU護(hù)理人員專業(yè)能力可降低UEX的發(fā)生，包括患者意識(shí)狀態(tài)評估能力、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估能力、有效約束的規(guī)范化流程等。同時(shí)要求不斷改進(jìn)護(hù)理人員工作流程，加強(qiáng)護(hù)理小組間組員的配合度，相互協(xié)作、相互提示。責(zé)任護(hù)士離開患者身邊時(shí)，要檢查患者情況，主動(dòng)與鄰近護(hù)士溝通，交待關(guān)注重點(diǎn)，防止在離開的空隙發(fā)生UEX。

3.6 完善人力資源分配 護(hù)士人力資源不足，直接影響到護(hù)理質(zhì)量與患者安全。ICU護(hù)士?？菩詮?qiáng)，是制約我科護(hù)士資源調(diào)配的直接因素。醫(yī)院要建立一套完整的特殊?？谱o(hù)士培養(yǎng)與調(diào)配機(jī)制來解決特殊?？谱o(hù)士臨時(shí)短缺的問題。目前，我科處在生育的高峰時(shí)期，在崗護(hù)士人員不足，護(hù)士夜班數(shù)增多，護(hù)士自身疲勞也容易降低工作質(zhì)量，護(hù)理管理者應(yīng)合理的調(diào)配人力資源，加強(qiáng)ICU護(hù)士培養(yǎng)，確保ICU護(hù)理人力資源的合理化。

3.7 加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)教育，關(guān)注護(hù)士身心需求 9例UEX的管床護(hù)士中，ICU工作2年內(nèi)護(hù)士2人，工作2～8年的護(hù)士5人，工作8年以上護(hù)士2人。護(hù)理質(zhì)量管理小組成員討論分析認(rèn)為，2年內(nèi)護(hù)士均為規(guī)培護(hù)士，有老師帶教緊跟，不斷提示，發(fā)生拔管例次反而少；2～8年護(hù)士發(fā)生UEX例次多，可能與監(jiān)督不力、主觀風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠、專業(yè)知識(shí)不足有關(guān)；8年以上護(hù)士發(fā)生UEX可能與職業(yè)倦怠有關(guān)。護(hù)理管理者應(yīng)識(shí)別不同護(hù)士的工作能力及心理狀態(tài)，關(guān)注護(hù)士職業(yè)教育及身心需求，使護(hù)士在專業(yè)上有職業(yè)成就感，生活中有愉悅感，能夠在工作中呈現(xiàn)出最佳的工作狀態(tài)。

總之，RCA是分析護(hù)理不良事件和提高護(hù)理質(zhì)量的有效管理理工具，通過對護(hù)理不良事件進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)工作中潛在的或現(xiàn)存的不安全因素，進(jìn)一步改進(jìn)工作流程，完善工作制度，以便更好地杜絕類似護(hù)理不良事件的發(fā)生，幫助護(hù)士改進(jìn)工作流程，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，營造良好安全的護(hù)患環(huán)境。

[1] 宋 艷，劉春梅，胡國艷，等.ICU老年患者非計(jì)劃性拔管的原因及護(hù)理對策[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015，29(11):963-964.

[2] 邵亞娣，朱建華，費(fèi)素定.ICU氣管插管的不適經(jīng)歷與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014,36(4):327-329.

[3] Gyout RID,Dekkers OM,Herold IH,et al.Risk factors and outcomes after unplanned extubationson the ICU:a case -control study[J].Critical care，2011,15(1):R19 .

[4] Curry K,Cobb S，Kutash M,et al.Characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit[J].Am J Crit Care,2008,17(1):45-51.

[5] 李 楠.重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對策[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28(1):108-109.

[6] 莊曉艷，許 勤，朱姝芹，等.身體約束實(shí)效風(fēng)險(xiǎn)評估與管理對策的研究[J].中華護(hù)理學(xué)雜志，2014 ，49(7):816-820.

[7] 韓 艷，魏麗麗.ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及防范措施研究進(jìn)度[J].中華護(hù)理雜志，2015,50(5):598-601.

(本文編輯 陳景景)

434020 荊州市 荊州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

朱瓊:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

2017-03-08)