高春平 柳 瑩 王愛鵬

加速康復(fù)策略在腹腔鏡下胃減容術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

高春平 柳 瑩 王愛鵬

目的: 探討加速康復(fù)策略在腹腔鏡下胃減容術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用。方法: 回顧性分析2011年1月～2017年5月在我院行腹腔鏡下胃減容術(shù)后收住入ICU的20例肥胖患者的臨床資料,在ICU期間均給予術(shù)后加速康復(fù)理念指導(dǎo)下早期目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、有效循環(huán)和呼吸管理、早期康復(fù)鍛煉、完善過渡期護(hù)理。結(jié)果：20例患者均順利脫機(jī)拔管，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。通過隨訪，20例患者均恢復(fù)良好，順利出院。結(jié)論:腹腔鏡胃減容術(shù)治療病態(tài)性肥胖效果好，而術(shù)后加速康復(fù)策略在患者轉(zhuǎn)入ICU期間的應(yīng)用是確保手術(shù)順利進(jìn)行、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后良好恢復(fù)的關(guān)鍵。

肥胖；胃減容術(shù)；腹腔鏡；重癥監(jiān)護(hù)室；加速康復(fù)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.012

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1989年制定的標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)(body mass index,BMI)≥30 kg/m2而體重尚未超過標(biāo)準(zhǔn)體重100%或45 kg者為肥胖，歸為低危組；BMI>40 kg/m2，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重100%以上者為病態(tài)肥胖癥,歸為高危組[1]。病態(tài)性肥胖會(huì)導(dǎo)致很多危及生命的并發(fā)癥，如心血管疾病、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等，是病態(tài)性肥胖患者死亡的主要原因。近年來胃減容手術(shù)對(duì)病態(tài)性肥胖患者的治療取得良好效果并逐漸替代保守治療法成為減重領(lǐng)域最為有效及可靠的治療方法[2]。術(shù)后加速康復(fù)指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍手術(shù)期管理策略并多學(xué)科協(xié)作，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)并縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用、降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]?，F(xiàn)將術(shù)后加速康復(fù)策略在腹腔鏡胃減容術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù)期間的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2017年5月在我院普外科進(jìn)行腹腔鏡下胃減容術(shù)后收住入ICU的20例肥胖患者，其中男16例，女4例。年齡21～64歲。BMI 39.9～66.29 kg/m2。病態(tài)肥胖有19例。20例患者中合并2型糖尿病13例，合并高血壓病5例，合并尿毒癥1例，合并睡眠呼吸暫停綜合征15例，心功能Ⅳ級(jí)1例，左室舒張功能減退6例(左室射血分?jǐn)?shù)61%～67.9%)。行腹腔鏡下胃旁路術(shù)7例，腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)加空腸短路術(shù)13例，術(shù)后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分9～19分，入ICU時(shí)15例經(jīng)口氣管插管，1例經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，4例雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。16例氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)間14～21 h。20例患者入住ICU時(shí)間10～41 h。所有患者轉(zhuǎn)出ICU后均恢復(fù)良好，順利出院。

1.2 方法

1.2.1 早期目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 對(duì)帶氣管插管入ICU暫時(shí)不能脫機(jī)拔管的患者，遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼、丙泊酚或右美托咪定靜脈泵入，適時(shí)采用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(richmond agitation-sedation scale,RASS)評(píng)分和重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具(critical care pain observation tool,CPOT)評(píng)分，維持RASS評(píng)分白天0～-2分，夜間-1～-3分。指南[4]推薦保持患者處于淺鎮(zhèn)靜(light sedation,RASS-2～0分)狀態(tài)有利于縮短重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率并改善預(yù)后。

1.2.2 有效的呼吸循環(huán)管理 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU給予實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心律、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓、血?dú)夥治觥獾缐?、潮氣量、肺順?yīng)性等。20例患者中2例用鹽酸烏拉地爾注射液，1例用硝酸甘油控制血壓，2例使用艾司洛爾控制心率。1例轉(zhuǎn)入時(shí)血壓90/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),遵醫(yī)囑予多巴胺靜脈泵入提升血壓。1例心功能Ⅳ級(jí)的患者應(yīng)用凍干重組腦利鈉鈦保護(hù)患者的心功能?；颊咝g(shù)后由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同護(hù)送入ICU，ICU護(hù)士需評(píng)估患者的氣管插管類型(是快速誘導(dǎo)插管還是咽喉氣管表面麻醉下清醒插管)、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管尖端距門齒刻度、氣囊壓力、氣道是否通暢及痰液的顏色、量、性狀。根據(jù)患者身高、實(shí)際體重計(jì)算其理想體重，以指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置。因手術(shù)過程中需要經(jīng)口插入胃鏡，因此經(jīng)口氣管插管往往偏向患者口腔一側(cè)，ICU護(hù)士需要將氣管插管移至門齒的位置，并重新固定氣管插管，必要時(shí)給予患者雙手約束，防止非計(jì)劃性拔管。在翻身、咳嗽等影響氣囊壓力后及時(shí)調(diào)整氣囊壓力，維持壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以保證有效通氣和預(yù)防微量誤吸。嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征[5]，停鎮(zhèn)靜劑，患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，吞咽反射及咳嗽反射恢復(fù)，氧合指數(shù)≥150～300 mmHg，循環(huán)功能、代謝功能穩(wěn)定可考慮試脫機(jī)?；颊咄ㄟ^自主呼吸試驗(yàn)和氣囊漏氣試驗(yàn)，協(xié)助醫(yī)師拔除氣管插管。拔管前給予患者吸痰膨肺，降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率。拔管時(shí)放置口咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。拔管后給予霧化吸入，避免痰液黏稠、CO2潴留，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。

1.2.3 早期康復(fù)鍛煉 成立快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、呼吸理療師。制定早期活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)并協(xié)助患者按計(jì)劃活動(dòng)。患者術(shù)后第2天生命體征平穩(wěn)，停鎮(zhèn)靜劑，待患者清醒后，鼓勵(lì)患者上肢運(yùn)動(dòng)，包括抬臂、曲伸肘關(guān)節(jié)、握拳；呼吸機(jī)在持續(xù)氣道正壓模式下鍛煉患者自主呼吸能力；下肢運(yùn)動(dòng)包括踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿；床上自主翻身、臀部抬離床面；待拔除氣管插管后協(xié)助患者坐于床邊、下床活動(dòng)(包括坐床邊椅子上、扶床走動(dòng)及室內(nèi)走動(dòng))。所有活動(dòng)均應(yīng)根據(jù)患者的耐受性循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，過程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征、詢問患者的感受、是否有不適、疲乏等。同時(shí)需要妥善固定各管道，多學(xué)科協(xié)作，預(yù)防非計(jì)劃性拔管、跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生。

1.2.4 完善的過渡期護(hù)理 做好轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備，認(rèn)真評(píng)估患者，和1名ICU醫(yī)師及1名手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送患者回病房，確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全。與病房護(hù)士做好交接班，交接患者目前存在的主要護(hù)理問題及護(hù)理注意事項(xiàng)。ICU?？谱o(hù)士對(duì)轉(zhuǎn)回病房患者連續(xù)回訪3 d，之后根據(jù)患者情況確定回訪頻次，以確?；颊咂椒€(wěn)度過過渡期。

1.2.5 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè) 對(duì)16例機(jī)械通氣患者記錄機(jī)械通氣時(shí)(T0)、試停呼吸機(jī)30 min后(T1)、拔除氣管插管30 min后(T2)相關(guān)參數(shù)，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料比較行單因素方差分析和LSD檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)變化及血?dú)夥治?表1)

2.2 治療結(jié)局 20例患者均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。通過隨訪，20例患者均恢復(fù)良好，順利出院。

表1 機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)變化和血?dú)夥治?/p>

3 討 論

3.1 呼吸循環(huán)管理的重要性 病態(tài)肥胖患者常合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，心肺儲(chǔ)備功能及機(jī)體代償和應(yīng)激能力降低。 龔亞紅通過非條件Logistic回歸分析得出患者的BMI和呼吸暫停低通氣指數(shù)可能是影響術(shù)后早期拔管的危險(xiǎn)因素[6]。病態(tài)肥胖患者由于呼氣末容積減少、肺和胸壁氣體交換出現(xiàn)障礙，左心室負(fù)擔(dān)加重，因此，在試停呼吸機(jī)過程中(T1)患者往往出現(xiàn)較機(jī)械通氣時(shí)(T0)HR增快，SpO2下降(P<0.05)，但動(dòng)脈血?dú)夥治鯰1與T0時(shí)的PaO2，PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 氣管插管拔管時(shí)機(jī)的選擇 在自主呼吸試驗(yàn)30 min后，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，符合拔管指征后予拔除氣管插管。拔管時(shí)放置口咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。對(duì)合并睡眠呼吸暫停綜合征的病態(tài)肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性要高，因此做好拔除氣管插管前后的氣道管理尤為關(guān)鍵。1例患者拔除氣管插管給予面罩吸氧，5 min后有創(chuàng)血壓降至70/40 mmHg，SpO2降至83%，遵醫(yī)囑立即給予靜脈泵入鹽酸多巴胺注射液升血壓，林格液、血漿擴(kuò)充血容量，40 min后血壓升至122/72 mmHg，SpO2升至94%。

3.3 早期康復(fù)鍛煉減少并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)后早期并發(fā)癥主要有出血、吻合口瘺和感染[7]。在保證患者安全，不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，在快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期管理策略，盡量縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。王玲等[8]研究顯示，腹部術(shù)后患者早期活動(dòng)組術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、下肢深靜脈血栓及肺部感染發(fā)生率、滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

3.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn),完善過渡期護(hù)理 對(duì)轉(zhuǎn)出ICU患者通過充分的評(píng)估及訪視、及時(shí)干預(yù)，預(yù)防患者轉(zhuǎn)出ICU后在生理、認(rèn)知和心理方面新出現(xiàn)或加重的功能障礙[9]。李陽(yáng)毓等[10]報(bào)道1例病態(tài)肥胖患者胃減容術(shù)后第9天，患者于睡眠中出現(xiàn)深昏迷，呼吸及心跳停止，行氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇，經(jīng)搶救無效死亡。分析：術(shù)畢第9天，患者猝死，已排除心肌梗死及肺栓塞，考慮睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為其主要死亡原因。另有研究顯示[11]，重癥患者在轉(zhuǎn)出ICU后的一段時(shí)間內(nèi)仍需要一些非常復(fù)雜的護(hù)理，普通病房由于護(hù)理人員不足、重癥護(hù)理知識(shí)與技能掌握不足等原因不能為這部分患者提供高質(zhì)量的護(hù)理，重癥護(hù)理的連續(xù)性遭到破壞，存在一定安全風(fēng)險(xiǎn)，因此ICU轉(zhuǎn)出患者被稱為易損傷群體。

腹腔鏡胃減容術(shù)治療病態(tài)性肥胖效果好，而術(shù)后加速康復(fù)策略在患者轉(zhuǎn)入ICU期間的有效應(yīng)用是確保手術(shù)順利、減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)后良好恢復(fù)的關(guān)鍵。

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(本文編輯 陳景景)

ApplicationofacceleratedrehabilitationstrategyinICUmonitoringafterlaparoscopicgastricvolumereductionsurgery

GAOChun-ping,LIUYing,WANGAi-peng

( The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objectives To discuss the application of accelerated rehabilitation strategy in ICU monitoring after laparoscopic gastric volume reduction surgery.Methods: A retrospective analysis of the clinical data of 20 obese patients who

laparoscopic gastric volume reduction surgery and were admitted to ICU in our hospital from January 2011 to May 2017. They received sedative and analgesic therapy, effective circulatory and respiratory management, early rehabilitation exercise and perfect transition period nursing under the guidance of the concept of accelerated rehabilitation when they were treated in ICU. Results: All of the 20 patients were successfully removed from the breathing machine without complications. With stable vital signs, they were transferred to the general ward for further treatment. Through follow-up, 20 patients recovered well and were discharged smoothly. Conclusion: Laparoscopic gastric volume reduction surgery has good treatment effect on morbid obesity.The application of accelerated postoperative rehabilitation strategy during ICU is critical for smooth operation, reduction of postoperative complications, and promotion of good postoperative recovery.

Obesity;Gastric volume reduction surgery;Laparoscope;Intensive care unit;Accelerated rehabilitation

210029 南京市 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院二院院區(qū)ICU

高春平：女，本科在讀，主管護(hù)師

柳瑩，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2017-06-14)