胡火梅 鐘國(guó)梅 黃東明 徐小龍

（1 廣東中一司法鑒定所 廣東 深圳 518033；2 肇慶市公安局高要分局 廣東 肇慶 526100；3 深圳市公安局坪山分局 廣東 深圳 518118）

胸部銳器傷合并肺大皰破裂損傷程度評(píng)定1例

胡火梅1鐘國(guó)梅2黃東明1徐小龍3

（1 廣東中一司法鑒定所 廣東 深圳 518033；2 肇慶市公安局高要分局 廣東 肇慶 526100；3 深圳市公安局坪山分局 廣東 深圳 518118）

在法醫(yī)損傷程度鑒定中，時(shí)有遇到肺大皰在輕微外力作用下破裂誘發(fā)氣胸，而相關(guān)的臨床資料卻并不多見(jiàn)。結(jié)合實(shí)踐案例，在法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)中審查病歷資料，通過(guò)閱視影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)病變，分析外傷、疾病與氣胸三者之間存在的因果關(guān)系，確保損傷程度司法鑒定的合理性。

銳器傷 氣胸 肺大皰 損傷程度

1 案例資料

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘錄

鄭某，男，21歲，某年6月26日11時(shí)許，被他人用毛刺刀（手機(jī)加工工具）刺傷，頭、胸部多處疼痛、出血，伴有呼吸不暢后2h入院。主要檢查：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左頭頂部可見(jiàn)有一長(zhǎng)約1.5cm長(zhǎng)創(chuàng)口，少量出血，深及皮下；鼻尖部、下頜部均表淺皮膚裂傷，少量滲血；左耳前、胸前、左胸外側(cè)面、左肩及左上臂共有10處約1～4cm大小不等的創(chuàng)口，滲血；左胸廓較飽滿，肋間隙稍增寬，呼吸活動(dòng)度減低，語(yǔ)顫減弱，叩診鼓音，左肺呼吸音明顯減弱。CT檢查顯示：左頂部顱外板內(nèi)金屬異物存留；左側(cè)氣胸，肺組織壓縮約50%；左肺下葉滲出性病變，左側(cè)少量胸腔積液，皮下氣腫。臨床診斷：左側(cè)開(kāi)放性氣胸；雙肺挫傷；雙側(cè)胸腔積液；全身多處軟組織裂傷；顱骨異物存留。在局麻下行清創(chuàng)縫合+左頂骨異物存留取出術(shù)+左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中從左頂部刺創(chuàng)底頂骨上取出0.6cm碎鐵片，左胸閉式引流中見(jiàn)有大量氣體引出；患者經(jīng)術(shù)后胸悶有所緩解，呼吸好轉(zhuǎn)。6月28日CT檢查顯示：左頂骨異物存留；左側(cè)氣胸明顯吸收好轉(zhuǎn)；雙肺下葉挫傷；雙側(cè)少量胸腔積液；雙側(cè)皮下氣腫。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后6d法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)；被鑒定人步行入室，神清語(yǔ)明，查體合作。左頂枕部見(jiàn)1cm縫合創(chuàng)；左耳前見(jiàn)1cm縫合創(chuàng)；左肩部見(jiàn)2.5cm縫合創(chuàng)；左胸見(jiàn)0.5cm縫合創(chuàng)（引流口）；左胸見(jiàn)0.5cm縫合創(chuàng)；左胸腋背部見(jiàn)5處0.5cm縫合創(chuàng)；右前胸見(jiàn)1cm縫合創(chuàng)伴0.5cm劃傷；左上臂見(jiàn)1cm縫合創(chuàng)。

閱視某年6月26日CT檢查顯示：左頂部顱外板內(nèi)金屬異物存留；左側(cè)氣胸，肺下葉滲出性改變，左肺縱膈面連續(xù)九個(gè)層面可見(jiàn)不規(guī)則形肺大皰、肺大皰輪廓清晰，上小下大呈喇叭形，左肺葉呈不規(guī)則月牙形由縱膈向左背側(cè)壓縮，左肺組織壓縮約30%左右；左側(cè)少量胸腔積液，左胸壁皮下氣腫，如圖1所示。

閱視某年6月28日CT檢查顯示：左頂骨異物存留；左側(cè)氣胸明顯吸收好轉(zhuǎn)；雙肺下葉滲出性改變；雙側(cè)少量胸腔積液，左縱膈臟層肺大皰縮小愈合，如圖2所示；左胸壁皮下氣腫，如圖3所示。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)

本案例鄭某全身多部位刺創(chuàng)；左頂骨異物存留；左胸壁穿透?jìng)?；左?cè)氣胸伴左肺縱膈臟層肺大皰破裂；損傷程度輕傷二級(jí)。

鑒定后6月余回訪；傷者一般情況尚可，自述頭部傷口處有時(shí)會(huì)隱痛。其他（無(wú)）。

圖1 左胸積氣左肺葉由縱膈向左背側(cè)壓縮、左縱膈面不規(guī)則形肺大皰、左胸皮下氣腫

圖2 左肺縱膈臟層破裂吸收后的肺大皰

圖3 左胸壁積氣

2 討論

肺大皰（Pulmonary Bulla）是指各種原導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內(nèi)形成直徑大于1cm的氣囊腔。肺泡破裂后空氣進(jìn)入臟層胸膜下間隙，在胸膜下形成小于1cm的氣囊腔稱肺小皰（Bleb），肺小皰并非嚴(yán)格意義上的肺大皰。

肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫。也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰。小支氣管發(fā)生炎性病變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡內(nèi)壓力升高。同時(shí)炎癥使肺組織損壞，肺泡壁間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，空氣進(jìn)入臟胸膜腔下間隙，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。顯微鏡下可見(jiàn)皰壁為肺扁平細(xì)胞，有時(shí)可僅有纖維膜或纖維結(jié)締組織存在。肺大皰依據(jù)其形態(tài)及與正常肺組織的關(guān)系可分為三型，即Ⅰ型：狹基底肺大皰。突出于肺表面，并有一狹窄的蒂部與肺實(shí)質(zhì)相連。常單發(fā)，也可見(jiàn)多個(gè)大皰呈簇狀集中構(gòu)成。常見(jiàn)于肺上葉，壁薄，易破裂形成自發(fā)性氣胸。本案例左縱膈面單發(fā)巨大型肺大皰。Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺實(shí)質(zhì)表層，在臟層胸膜與肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見(jiàn)結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見(jiàn)于肺的任何部位。Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍為肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見(jiàn)于任何肺葉。

肺大皰病人的癥狀主要與肺大皰的數(shù)目、大小及是否伴基礎(chǔ)肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目小的單純肺大皰可無(wú)任何癥狀，有時(shí)只是在胸片或胸部CT檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，體積大的或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。少數(shù)肺大皰病人有咯血和胸痛等癥狀。本案例傷前無(wú)臨床癥狀，傷后CT檢查發(fā)現(xiàn)巨大型肺大皰胸腔積氣。

肺大皰主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑?，繼發(fā)感染少見(jiàn)，亦很少并發(fā)咯血。自發(fā)性氣胸（Spontaneous Pneumothorax）是肺大皰最常見(jiàn)的并發(fā)癥。病人表現(xiàn)突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽、及呼吸困難，體格檢查可見(jiàn)患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱和消失，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)氣管向健側(cè)移位，病人癥狀的嚴(yán)重程度取決于氣胸量的多少及是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病。自發(fā)性氣胸易與外傷性氣胸相混淆。

胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。胸部CT檢查可進(jìn)一步明確大皰的數(shù)目、大小，以及是否伴有其他肺部疾患。肺大皰需要與氣胸進(jìn)行鑒別。兩者胸片顯示局部肺野透亮度增高，但氣胸病人胸片透亮度更高，局部完全無(wú)肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大皰相反。氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大皰病情發(fā)展較慢。胸部CT是有效的鑒別診斷方法。本案例CT檢查顯示；巨大型肺大皰和胸腔積氣，明確診斷需臨床綜合分析判斷。

肺大皰是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無(wú)有效的藥物治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的肺大皰無(wú)需治療。肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑兀环未蟀掦w積大，明顯壓迫臨近肺組織，癥狀明顯，手術(shù)切除肺大皰，可使受壓肺組織復(fù)張，改善肺功能者；肺大皰反復(fù)感染者手術(shù)切除肺大皰[1]。本案例肺大皰合并自發(fā)性氣胸經(jīng)抗感染、胸腔閉式引流及對(duì)癥治療肺大皰愈合縮小，胸腔積氣吸收。

綜上所述；本例鄭某被他人持銳器刺傷頭胸背等多部位，經(jīng)CT檢查顯示；左胸壁積氣，左側(cè)氣胸，肺下葉滲出性改變，左肺縱膈面可見(jiàn)不規(guī)則形肺大皰達(dá)9個(gè)層面，輪廓清晰，左肺葉呈不規(guī)則月牙形由縱膈向左背側(cè)壓縮，左肺壓縮30%左右，經(jīng)左胸閉塞引流及對(duì)癥治療，傷后第3d進(jìn)行CT復(fù)查；左胸積氣吸收、左肺縱膈不規(guī)則形肺大皰縮??；分析認(rèn)為其臨床過(guò)程、CT檢查結(jié)果、治療效果（肺大皰破裂經(jīng)保守治療已縮小愈合）與肺大皰的并發(fā)癥自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制、CT特征相符。本例左胸存在氣胸與肺大皰引起的肺組織壓縮特征，外傷性氣胸肺向肺門壓縮、肺大皰則常由肺門或肺部向周邊壓縮；本案例致傷工具毛刺刀長(zhǎng)16cm，刀刃寬0.5cm，握在手中露出只有3～5cm，具有扎穿胸壁的可能性，穿透縱膈傷及肺組織，縱膈可出現(xiàn)縱膈積血積氣，不會(huì)出現(xiàn)縱膈面巨大型肺大皰；說(shuō)明左胸傷前存在巨大型肺大皰，肺大皰可合并自發(fā)性氣胸，因此考慮胸壁刺創(chuàng)為誘發(fā)因素，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》4.3.3條之規(guī)定；肺壓縮部分不宜作損傷程度評(píng)定[2]。

本案例鄭某全身多部位刺創(chuàng)；左頂部刺創(chuàng)創(chuàng)底顱外板內(nèi)刺器刃口斷裂殘留，經(jīng)異物取出術(shù)等治療后，左頂部顱外板內(nèi)仍留有金屬異物，6個(gè)月后回訪頭部異物存留處，時(shí)而出現(xiàn)隱痛；左胸積氣，左胸腔積氣經(jīng)破裂的胸膜進(jìn)入創(chuàng)道向創(chuàng)周軟組織擴(kuò)散、引起左胸刺創(chuàng)創(chuàng)周胸壁深部軟組織積氣，左胸壁穿透創(chuàng)可以認(rèn)定[3]。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.12.4j、5.6.4g條款之規(guī)定，其損傷程度構(gòu)成輕傷二級(jí)。

[1]陳孝平,王建平.外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:276-277.

[2]公安部刑事偵查局.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京:中國(guó)人民公安大學(xué)出版社,2013:5,121,226.

[3]胡火梅,毛桂壽,王寶榮,等.肺部感染性病變基礎(chǔ)上胸部損傷程度評(píng)定1例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志,2015(3):329.

An Assessment of the Chest Stab Wound with Ruptured Bullae of Lung Injury

HU Huo-mei1ZHONG Guo-mei2WANG Dong-Ming1XU Xiao-long3
(1 Guangdong Zhongyi Forensic Science Institute Guangdong Shenzhen 518033;2 Gaoyao Branch of Zhaoqing Public Security Bureau Guangdong Zhaoqing 526100;3 Pingshan Branch of Shenzhen Public Security Bureau Guangdong Shenzhen 518118)

In the identifi cation of injury in forensic medicine, pneumothorax can be induced by bullae which are ruptured in mild external force, but the clinical data is not comprehensive. The medical records are reviewed in forensic clinical examination. The lesions are found by image data to analyze the causal relationship between trauma, disease and pneumothorax, which ensures a reasonable injury assessment.

Sharp injury Pneumothorax Pulmonary bullae Damage degree

DF795.4

B

2095-7939（2017）05-0099-03

10.14060/j.issn.2095-7939.2017.05.020

2017-06-06

胡火梅（1952-），男，浙江溫州人，廣東中一司法鑒定所副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)與法醫(yī)臨床學(xué)研究。

（責(zé)任編輯：孟凡騫）