萬婷 余墨聲 劉思洋 朱占永 余姣榮

聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)治療急性感染創(chuàng)面的臨床探討

萬婷 余墨聲 劉思洋 朱占永 余姣榮

目的探討可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合外科手術(shù)治療體表急性感染期創(chuàng)面的臨床效果。方法體表急性感染期創(chuàng)面病人58例，對病灶進行外科手術(shù)清創(chuàng)處理后，輔助應(yīng)用可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引術(shù)進行治療，觀察療效并進行隨訪。結(jié)果58例病人中，46例病人在使用一次可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)后急性感染得到有效控制，創(chuàng)面局部血運顯著改善，創(chuàng)面一期愈合；12例創(chuàng)面范圍較大病人，連續(xù)給予2～3次可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)輔助治療后，通過借助皮膚牽張器、皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面得以愈合。治療過程中無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在治療急性感染創(chuàng)面的過程中，采用外科手術(shù)聯(lián)合可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)的方法，可以更好地控制炎癥擴散，更快的促進創(chuàng)面愈合，療效顯著。

急性感染期； 創(chuàng)面； 可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引； 治療

急性感染創(chuàng)面主要表現(xiàn)為創(chuàng)面局部紅、腫、熱、痛，甚至全身感染癥狀。急性感染創(chuàng)面的主要致病菌是金黃色葡萄球菌，其感染會影響并延遲創(chuàng)面愈合，增加病人的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療資源消耗和醫(yī)務(wù)人員的工作強度。目前，臨床上治療急性感染創(chuàng)面主要采用外科手術(shù)切開引流并輔以抗生素治療，治療周期長、費用高，還可能出現(xiàn)感染反復(fù)、療效欠佳的情況。我們使用的可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(regulated negative pressure-assisted wound therapy，RNPT)，通過可調(diào)節(jié)的壓力和可塑性較強的吸附海綿的作用，達到控制感染以及清除壞死組織的目的，加快創(chuàng)面愈合?？烧{(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓吸引術(shù)可控制急性感染創(chuàng)面的炎癥因子釋放，減少復(fù)雜外科手術(shù)的需要及抗生素的用量，顯著促進創(chuàng)面快速愈合，療效可靠[1]?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我科2013年11月～2016年12月收治的體表急性感染創(chuàng)面病人58例，其中男性37例，女性21例，年齡21～55歲，平均年齡(42±4.7)歲。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染47例，銅綠假單胞菌7例，糞腸球菌3例，大腸埃希菌1例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備及清創(chuàng)切排：入院后完善檢查并取創(chuàng)面分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。完善術(shù)前準(zhǔn)備后進行手術(shù)，術(shù)中將感染創(chuàng)面“一”字形切開引流。徹底清除病人創(chuàng)面及創(chuàng)緣壞死組織，直至創(chuàng)面基底可見新鮮血液滲出，同時保護好創(chuàng)面周圍的重要組織，以防神經(jīng)、血管、肌腱和骨骼等重要組織外露，若清創(chuàng)過程中這些組織已經(jīng)外露，則在清創(chuàng)過程中應(yīng)盡量避免二次損傷，可取用周圍組織予以覆蓋。

2.RNPT：根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小及形狀，用無菌剪刀將一次性使用負(fù)壓治療海綿吸附墊及隔離墊剪好并覆蓋在創(chuàng)面上，使其與創(chuàng)面皮膚接觸良好，隔離墊放置在吸附墊與創(chuàng)面之間，對于滲出物較多、較深的創(chuàng)面，可以將吸附海綿塑形后填塞入創(chuàng)面內(nèi)，外側(cè)同時放置海綿吸附墊；將有吸盤的醫(yī)用生物透性薄膜直接覆蓋在吸附墊表面，四周與創(chuàng)周正常皮膚貼合，使醫(yī)用透性薄膜至少覆蓋創(chuàng)緣外正常皮膚3 cm以上，用醫(yī)用膠帶封閉創(chuàng)面四周，確保不漏氣。然后將連接管路一頭與吸盤連接，另一頭連接RNPT治療儀，通過負(fù)壓儀內(nèi)置泵和醫(yī)院中心負(fù)壓源相連接，產(chǎn)生有效負(fù)壓，并固定好引流管。我們設(shè)定的負(fù)壓值為-80～-120 mmHg，常規(guī)治療時間為3～5天，保持可持續(xù)的周期性負(fù)壓。RNPT治療儀啟動后，可見創(chuàng)面上覆蓋的吸附墊及生物薄膜皺縮，觸之緊致，此時無需特殊處理。注意觀察RNPT治療儀的運轉(zhuǎn)，以防負(fù)壓吸引管堵塞或出現(xiàn)漏氣等現(xiàn)象使負(fù)壓低于或高于設(shè)置值，及時調(diào)整RNPT治療儀并更換材料。在對創(chuàng)面進行RNPT治療的同時，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗生素抗感染。持續(xù)RNPT治療3～5天后，拆除負(fù)壓吸引裝置，取出敷料并觀察病人創(chuàng)面。若創(chuàng)面分泌物仍較多，新生肉芽組織未能覆蓋外露組織，創(chuàng)面較大者，可繼續(xù)RNPT治療，直至肉芽組織充分生長。若肉芽組織新鮮，生長良好，外露組織基本被覆蓋，創(chuàng)面縮小，則可考慮直接閉合創(chuàng)面，對于皮膚組織缺損較大的創(chuàng)面，可以借助皮膚牽張器、皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植來封閉創(chuàng)面。治療后觀察創(chuàng)面愈合情況并進行隨訪。

結(jié) 果

治療期間，58例體表急性感染期創(chuàng)面的病人均無全身或局部嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。46例病人經(jīng)外科手術(shù)切排聯(lián)合一次RNPT治療，同時通過靜脈輸注敏感抗生素后創(chuàng)面自行愈合或直接手術(shù)縫合。12例創(chuàng)面較大的病人進行了第二次RNPT治療后，通過借助皮膚牽張器、皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植來封閉創(chuàng)面，最后創(chuàng)面均得以愈合。創(chuàng)面較大較深者，創(chuàng)面愈合后遺留瘢痕及色素沉著，但均不影響肢體功能。無一例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)。典型病例術(shù)前、術(shù)后創(chuàng)口情況及安置RNPT情況見圖1。

病例1：女，29歲。右側(cè)乳房腫痛伴有膿血流出1周余，嚴(yán)重影響日常生活，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸液及局部藥敷未見好轉(zhuǎn)，行膿腫切排手術(shù)。術(shù)后仍有明顯疼痛和溢膿。入院后行雙乳磁共振檢查，提示右乳破潰處深部膿腫形成，大小約5 cm×5 cm。經(jīng)抗感染及對癥治療后行膿腫清創(chuàng)并行RNPT治療。術(shù)后5天拆除RNPT裝置，局部炎癥消退，于局麻下行縫合術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。

病例2：女，58歲。左腹股溝區(qū)紅腫，疼痛不適1周余，曾于藥店購買膏藥外敷后效果不佳，且出現(xiàn)皮膚潰爛。左腹股溝破潰形成不規(guī)則創(chuàng)面，大小約15 cm×7 cm，伴組織壞死，局部皮膚發(fā)黑，創(chuàng)面深，有惡臭，并有大量膿性分泌物。入院后行左腹股溝壞死感染灶清創(chuàng)、膿腫切開，可見深筋膜大量壞死、液化改變，予以徹底清創(chuàng)后使用RNPT3次。15天后全麻下行皮瓣修整術(shù)和皮膚牽張閉合術(shù)，2周后病人拆線出院。

病例3：男，30歲。腹股溝腫痛半月，疼痛初期未作特殊處理，隨后出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大伴疼痛加重。腫塊大小約5 cm×4 cm，稍突出皮膚表面，表皮無破潰，腫塊中央有波動感，腫塊四周稍硬，活動度差，壓痛明顯，可觸及腹股溝淋巴結(jié)腫大。入院完善術(shù)前檢查后，在局麻下將膿腫正中切開，見褐色膿液溢出，探查膿腔約5 cm×4 cm×3 cm大小，吸盡膿液并消除分隔腔后予以雙氧水活力碘沖洗，膿腔置入負(fù)壓引流吸附墊連接可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓引流裝置。封閉式負(fù)壓吸引3天后縫合創(chuàng)面，縫合一周后拆線出院。術(shù)后隨訪1個月，創(chuàng)面愈合良好。

討 論

金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等細(xì)菌引起的急性感染，消退需要較長的時間，缺乏快速有效的治療辦法，病人需承擔(dān)較大的醫(yī)療費用，且不能排除出現(xiàn)感染反復(fù)、病情加重甚至轉(zhuǎn)變成慢性創(chuàng)面而導(dǎo)致遷延不愈的可能。在本組病例中，我們通過手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用RNPT技術(shù)可以有效解決感染創(chuàng)面愈合時間長的問題，能顯著減輕病人的經(jīng)濟壓力，并避免醫(yī)療資源的浪費，減少醫(yī)務(wù)人員工作量。

RNPT采用聚氨酯薄膜和聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，通過創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流，將各種滲出物經(jīng)過敷料微孔和引流管及時排除。其負(fù)壓方式為間歇、連續(xù)、或循環(huán)連續(xù)，同時需調(diào)整適當(dāng)?shù)臅r間間隔，并采用滲出液流量和真空度傳感器和報警器等安全措施。RNPT的負(fù)壓吸力可使創(chuàng)面釋放的炎性因子逆向淋巴管回流，同時減少細(xì)菌數(shù)量，吸盡傷口的滲出液，達到減輕組織水腫的目的，并加快肉芽組織的形成[2]。使用RNPT時應(yīng)確保沒有暴露的血管、神經(jīng)或內(nèi)臟與真空系統(tǒng)直接接觸，惡性腫瘤潰瘍性傷口不可使用RNPT治療。

病例1：急性右側(cè)乳腺膿腫形成；病例2：左側(cè)腹股溝區(qū)深筋膜炎；病例3：右側(cè)大腿根部膿腫

RNPT最初應(yīng)用于促進糖尿病足及外周血管性疾病潰瘍創(chuàng)面的愈合，近年來國內(nèi)外的醫(yī)療工作者及相關(guān)技術(shù)人員對此方法進行了反復(fù)改進，并應(yīng)用于多種創(chuàng)面的治療，現(xiàn)RNPT已廣泛用于各種重大創(chuàng)傷，包括大面積褥瘡、廣泛組織缺損、開放性骨折、深度燒傷等的治療，也用于手術(shù)傷口裂開、術(shù)后傷口感染的治療[3]。

研究表明，RNPT治療能調(diào)節(jié)皮下組織中的基質(zhì)金屬蛋白酶-2和纖維連接蛋白的活性，激活皮下組織的全部生長因子，并吸附出皮下大量的炎性滲出物，對于創(chuàng)面的快速愈合具有良好的促進作用[4]。同時，封閉式負(fù)壓可提供一個跟外界相對隔絕的環(huán)境，既可通過負(fù)壓將創(chuàng)面內(nèi)的污染物和壞死組織排出體外[5]，又可防止因頻繁更換創(chuàng)面敷料造成的外部感染。此外，創(chuàng)面的快速愈合可明顯減少因組織炎性增生或生長緩慢導(dǎo)致的巨大瘢痕形成或局部凹陷，對維持組織的外觀形態(tài)也起到了積極作用[6]。我們對急性感染的病人病灶進行切排后，對創(chuàng)面使用RNPT進行治療，取得了良好的治療效果。RNPT治療結(jié)束后應(yīng)對創(chuàng)面進行評估，必要時可借助皮膚牽張器、皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植來封閉創(chuàng)面，加快創(chuàng)面愈合。

[1] Li J，Topaz M，Tan H，et al.Treatment of infected soft tissue blast injury in swine by regulated negative pressure wound therapy[J].Ann Surg，2013，257(2)：335-344.

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[3] 李倩倩，王松山，余墨聲，等.下肢慢性潰瘍的修復(fù)治療[J].臨床外科雜志，2016，24(3)：189-192.

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Theclinicalstudyonthetreatmentofacuteinflammatorywoundwithregulatednegativepressure-assistedwoundtherapy

WANTing，YUMosheng，LIUSiyang，etal.

(DepartmentofPlasticSurgery，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of regulated negative pressure-assisted wound therapy combined with surgery on acute inflammatory wound healing.MethodsClinical data of 58 patients with acute inflammatory wound in our department from November 2013 to December 2016 were reviewed retrospectively.After surgical debridement，regulated negative pressure-assisted wound therapy was used to treat wound，its efficacy was evaluated and the patients were followed up.ResultsThe wound healed by first intention in 46 patients by using regulated negative pressure-assisted wound therapy for once.The inflammation reaction of the wound attenuated significantly.Twelve patients with large wound cured by application of skin stretching device and flap transplantation after using regulated negative pressure-assisted wound therapy for 2～3 times.No complications occurred during the treatment.ConclusionThe combination use of regulated negative pressure- assisted wound therapy and surgery effectively controls the spread of inflammation and shortens the wound healing process.

acute inflammation； wound； regulated negative pressure； therapy

2017-03-10)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.024

國家自然科學(xué)基金青年基金項目(81601691)；湖北省自然科學(xué)基金項目(2016CFB164)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院整形外科

余墨聲，Email：yms1961@163.com