劉彥 牛毅 張樹華 鄧美洲 王琳芳 王智勇

直腸神經(jīng)內分泌腫瘤臨床病理表現(xiàn)和診療分析

劉彥 牛毅 張樹華 鄧美洲 王琳芳 王智勇

目的探討直腸神經(jīng)內分泌腫瘤(rectal neuroendocrine tumor，RNET)的臨床病理特征和治療方法。方法收集58例RENT患者的臨床資料，對其臨床表現(xiàn)、病理分期和分級、治療方法、術后隨訪資料進行分析。結果58例RENT患者，男性34例，女性24例，平均年齡(50.2±11.3)歲。大便習慣改變28例(48.3%)，便血20例(34.5%)。腫瘤位于直腸下端29例(50.0%)，位于直腸中端18例(31.0%)，位于直腸上端12例。腫瘤直徑<1 cm 27例(46.6%)，直徑1～2 cm 16例(27.6%)，直徑>2 cm 15例。病理類型RNET(G1)23例(39.7%)、RNET(G2)16例(27.6%)、RNEC(G3)15例、RMANEC(G3)4例。免疫組織化學指標突觸素(Syn)陽性率100%，嗜鉻顆粒蛋白(CgA)陽性者60.4%。內鏡下切除18例(31.0% )，經(jīng)肛門局部切除21例(36.2%)，Dixon手術14例(同時行肝臟減瘤手術3例)，Miles手術5例(2例行肝臟介入治療)。術后12例接受化療。術后52例患者獲訪，6例失防，隨訪時間為5～48個月，中位隨訪時間為29個月。隨訪期間有2例腹股溝淋巴結轉移，5例復發(fā)，3死亡病例。結論RNET臨床表現(xiàn)以大便習慣改變和便血為主，多位于直腸中下端，直徑多<2 cm。病理分型以RNET(G1，G2)多見。對于直徑1～2 cm無肌層或淋巴結浸潤的RNET(G1和G2)內鏡或經(jīng)肛局部切除可獲得滿意療效，對于直徑>2 cm有肌層或淋巴結浸潤的RNEC(G3)和RMANEC(G3)須行根治性手術切除。

直腸； 神經(jīng)內分泌腫瘤； 外科手術

直腸神經(jīng)內分泌腫瘤(rectal neuroendocrine tumor，RNET)在胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor，GEP-NETs)中發(fā)病率最高，其臨床表現(xiàn)無特異性，進展緩慢，但早期即可發(fā)生肝臟轉移，應引起高度重視[1- 2]。我們對58 例直腸神經(jīng)內分泌腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

我院肛腸外科2012年1月～2016年12月收治的直腸神經(jīng)內分泌瘤患者58例，男性34例，女性24例，年齡21～78歲，平均年齡(50.2±11.3)歲。采用2010年WHO對GEP-NETs的命名和分類標準[3]，將其分成三大類：直腸神經(jīng)內分泌瘤(RNET)，直腸神經(jīng)內分泌癌(rectal neuroendocrine carcinoma，RNEC)，直腸混合性腺-神經(jīng)內分泌癌(rectal mixed adenoendoerine carcinoma，RMANEC)。以2010年歐洲神經(jīng)內分泌腫瘤協(xié)會核分裂數(shù)及Ki-67陽性指數(shù)為分級標準[4]，將其分為G1、G2、G3三級。見表1。

表2 58例患者腫瘤部位、大小、分類和分級(例)

二、方法

1.手術方法：對直徑<1 cm的RNET，超聲內鏡證實未浸潤固有肌層，無淋巴結轉移者，選擇內鏡下局部切除或經(jīng)肛局部切除； 直徑1～2 cm者，超聲內鏡或MRI證實未浸潤固有肌層，無淋巴結轉移者，行局部切除或局部擴大切除；而對于直徑>2 cm或雖不足2 cm超聲內鏡或MRI證實侵及肌層或超過肌層者，行根治性手術切除，其中Dixon手術14例(3例行肝臟減瘤手術)，Mile手術5例(2 例行肝臟介入治療)。見表2。

2.術后化療和隨訪：術后12例年齡<70歲RNEC患者行 XELOX方案化療(其中3例曾行生長抑素治療)。隨訪項目包括結腸鏡、直腸超聲、CT或MRI等。直徑1 cm以下的G1、G2腫瘤術后隨訪腸鏡檢查為主。直徑1 cm以上的腫瘤在第1年每3～6個月隨訪1次，以后每年1次。

結 果

58例患者手術方式見表1。腫瘤部位大小、腫瘤分類和分級見表2。免疫組織化學指標突觸素(Syn)陽性率100%，嗜鉻顆粒蛋白(CgA)陽性者60.4%。術后52例患者獲訪，6例失防，隨訪時間為5～48個月，中位隨訪時間為29個月。隨訪期間有1例肝臟轉移，2例腹股溝淋巴結轉移，5例復發(fā)，3死亡病例。

表1 58例患者手術方式(例)

討 論

RNET患者的臨床表現(xiàn)無特異性，與直腸癌等疾病癥狀相似，主要有便頻、黏液或血便、腹痛或肛門墜痛。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷RNET 較困難。結腸鏡、超聲內鏡、CT、MRI及PETCT檢查有利診斷。本組資料結腸鏡腫瘤病灶的檢出率高達98.9%，結合超聲內鏡、CT、MRI等檢出率達100%，與文獻報道相近[5]。RNET影像學特點如下：(1)黏膜下局部增厚、隆起，類似于間質瘤、平滑肌瘤或腺瘤樣息肉，體積大者可見壞死灶；(2)高級別腸壁增厚，可侵及肌層和直腸漿膜或漿膜外，與直腸癌鑒別困難；(3)CT和MRI增強掃描均明顯強化，低級別(G1、G2)病灶長徑小，形態(tài)規(guī)則，遠處轉移少見，而高級別(G3)病變長徑大，侵襲性生長特點明顯[6]；(4)大多數(shù)RNET對18FDG-PET并不敏感，檢出率僅為32%～73%[5]。盡管內鏡和影像學檢查在診斷方面具有重要價值，但最終診斷仍需病理學檢查，本組病例均獲病理診斷。實驗室檢查中，血漿CgA是最有診斷價值的腫瘤標志物，本組病例陽性率為60.4%。

RNET肉眼觀可呈結節(jié)狀、息肉狀、潰瘍性或隆起潰瘍型病變。RNET G1和G2組織學表現(xiàn)為腫瘤細胞較小，大小一致， 圓形或卵圓形，胞質淡染或嗜酸性，核圓或卵圓形，核染色質粉染，核仁不明顯，核分裂象罕見。排列呈實性小巢狀、結節(jié)狀、梁狀或者幾種結構共存。RNET G3大細胞型腫瘤細胞大， 核大、核仁明顯、核分裂像多見，伴多灶性壞死。瘤細胞呈巢狀分布；小細胞型腫瘤細胞小，核小，核仁不明顯，核分裂像易見，彌漫分布，伴廣泛壞死[7]。WHO以核分裂像數(shù)和Ki-67陽性指數(shù)為參數(shù)將神經(jīng)內分泌腫瘤分3級[4]：(1)G1，低級別：核分裂像數(shù)為1個/10 HPF，Ki-67陽性指數(shù)≤2%；(2)G2，中級別： 核分裂像數(shù)為2～20個/10 HPF，Ki-67陽性指數(shù) 3%～20%；(3)G3，高級別：核分裂像數(shù)為>20個/10 HPF，Ki-67陽性指數(shù)>20%。級別越高惡性程度越高。

手術切除有可能治愈RNET，其手術方式的選擇取決于腫瘤的大小、浸潤深度(T)、區(qū)域淋巴結(N)、有無遠處轉移(M)和腫瘤惡性程度分級(G)[8]。對于沒有侵犯固有肌層、直徑2 cm以下的G1腫瘤或1 cm以下的G2腫瘤，可以行內鏡下套扎或黏膜下層切除術[9-10]。對于直徑1～2 cm的G2腫瘤或1 cm以下的G3腫瘤，沒有侵犯肌層或淋巴結轉移，可以通過ESD或經(jīng)肛內鏡手術(TEM)切除[11]。對于直徑2 cm以上的G2腫瘤或1 cm以上的G3腫瘤，腫瘤侵及肌層或合并區(qū)域淋巴結轉移者，需行TME直腸前切除術或腹會陰聯(lián)合切除術[12]。同時伴肝轉移的患者酌情行一期或二期切除轉移灶[13]。無法切除者可行射頻消融、減瘤手術等，以緩解臨床癥狀。 非手術治療包括生物治療、化療、放療和靶向治療等[14]。本組有3病例患者行奧曲肽治療，12例行鉑類、希羅達化療。因無病例對照，療效無法評估。

采用結腸鏡或內鏡超聲、CT等檢查結合免疫組化檢查有助于提高RNET的診斷率。手術切除是主要治療手段，對于G1和G2患者選擇內鏡切除和經(jīng)肛局部手術切除，G3患者應根據(jù)腫瘤的生物學特性選擇Dixon或Mile手術切除。

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Clinicopathologiccharacteristicsandtherapyofrectalneuroendocrinetumors

LIUYan，NIUYi，ZHANGShuhua，etal.

(Departmentofanorectalsurgery，UnionHospital，TongjimedicalcollegeHuazhongUniversityofTechnologyandSciences，Wuhan430022，China)

ObjectiveTo analyze clinicopathologic characteristics and therapy of rectal neuroendocrine tumor( RNET).Methodsit was retrospectively evaluated to review medical data of 58 patients with RENT.The clinical manifestations，pathological manifestations，diagnosis，treatment and prognosis were analyzed.Resultsthere were 34 male and 24 female patients with average age(50.2±11.3)years.Main symptoms were bowel habit change，rectal bleeding.Pathological grading results were：G1 in 23(39.7%)cases，G2 in16(27.6%)，and G3 in 19(32.7%).With immunohistochemical markers，all cases were positive for Syn，35(60.4%)cases were positive for CgA.18 cases were treated by endoscopic therapy，21 cases treated by annl surgery，19 cases radical surgery(14 for Dixon and 5 for Miles).There were 52 patients receiving postoperative follow-up，and the median follow-up period was 29 months(5～48 mo).During follow-up，two cases lymph node metastasis，five cases recurred，and three cases died.ConclusionsMost RNET located in lower or mid part of rectum，and size was usually less than 2cm.Pathologictype included RNET(G1，G2)，RNEC(G3).RNET( G1，2)within size 1～2cm may be managed by endoscopic or wide surgical excision if there is no evidence of muscularis invasion or lymph node metastasis.Low anterior resection or abdominoperineal resection is recommended for tumors >2cm as the risk of metastatic disease increases with tumors > 2cm in size and with invasion of the muscularis propria.

rectum； neuroendocrine； operation

2017-05-09)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.014

430022 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院