李榮山 張 燕

慢性腎臟病患者的妊娠問題

李榮山 張 燕

慢性腎臟病 妊娠

慢性腎臟病(CKD)患者因其病因及分期階段不同，病情差異極大，妊娠狀況也不盡相同。CKD患者妊娠的主要問題包括能否妊娠及妊娠時(shí)機(jī)、意外妊娠、妊娠后的風(fēng)險(xiǎn)及治療、何時(shí)終止妊娠等。想要回答好這些問題，評(píng)估妊娠危險(xiǎn)因素并綜合考慮原發(fā)腎臟疾病的特殊性十分重要。

通常來說，CKD早期患者懷孕更安全，但隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，即使是CKD晚期的女性最近幾年妊娠的比例也在增加。CKD妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度隨CKD病情的惡化而提高。蛋白尿、高血壓、糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病是目前公認(rèn)的增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。CKD 1～2期的原發(fā)性腎小球疾病患者，血壓正常、尿蛋白定量未達(dá)腎病范疇為允許妊娠的條件。一旦妊娠應(yīng)每1～2周隨診1次，監(jiān)測(cè)孕期血壓、24h尿蛋白定量、腎功能及胎兒情況等，若尿蛋白定量>3 g/d，可考慮加用糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松或甲潑尼龍)，一般不建議使用細(xì)胞毒藥物。

狼瘡性腎炎(LN)

LN患者需同時(shí)滿足下述條件才考慮妊娠：(1)病情不活動(dòng)且保持穩(wěn)定至少6個(gè)月；(2)停用致畸性免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、來氟米特至少6個(gè)月；(3)用藥限于小劑量糖皮質(zhì)激素、羥氯喹或硫唑嘌呤；(4)無其他重要臟器損害。重度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重限制性肺疾病及嚴(yán)重心力衰竭是LN患者妊娠的絕對(duì)禁忌癥，而重度腎功能損害(血清肌酐>221 μmol/L或CKD 3～5期)是妊娠的相對(duì)禁忌癥；對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并抗磷脂抗體高滴度陽性的患者，妊娠期間需要給予低分子肝素鈣抗凝或聯(lián)合使用小劑量阿司匹林。LN患者妊娠期需要腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、產(chǎn)科三個(gè)科室共同隨診，隨診頻率每1～2周1次。妊娠期若輕度疾病活動(dòng)，可予羥氯喹200～400 mg/d或中等劑量的潑尼松或甲潑尼龍，據(jù)病情逐漸減量；活動(dòng)性LN，可采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療；若需減少糖皮質(zhì)激素用量或控制病情，可增加硫唑嘌呤[劑量< 2 mg/(kg·d)]。

妊娠期間SLE活動(dòng)或LN活動(dòng)是母嬰發(fā)生妊娠相關(guān)不良事件的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。所以，LN患者成功分娩的先決條件是在疾病緩解期有計(jì)劃地備孕。據(jù)病情穩(wěn)定與否決定自然分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。意外懷孕者嚴(yán)格評(píng)估腎功能及病情活動(dòng)情況，嚴(yán)密多學(xué)科隨診，若出現(xiàn)妊娠早期病情明顯活動(dòng)、危及母體或胎兒安全、并發(fā)子癇、心腦血管意外、彌漫性肺部疾病等需及時(shí)終止妊娠。

糖尿病腎病(DN)

DN患者妊娠后糖尿病會(huì)進(jìn)一步加重，尿路感染和子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加，胎兒和新生兒的合并癥增多，妊娠中、后期腎病性蛋白尿和高血壓的發(fā)生也明顯增多。DN妊娠早期腎功能正常者，整個(gè)孕期腎功能基本穩(wěn)定，但重度子癇前期及早產(chǎn)仍常見。我們的經(jīng)驗(yàn)是血清肌酐正?；蜉p度升高(CKD 1～2期)、尿蛋白定量<1 g/d、同時(shí)血壓正常的DN患者，妊娠結(jié)局大多滿意；血清肌酐>176 μmol/L、嚴(yán)重高血壓、接近腎病范圍的蛋白尿(>3 g/d)或合并心血管疾病時(shí)，母嬰均有高風(fēng)險(xiǎn)的不良結(jié)局。所以，糖尿病患者在腎小球?yàn)V過率及血壓正常的微量白蛋白尿期，或無微量白蛋白尿時(shí)是生育的較好時(shí)機(jī)。

DN患者應(yīng)明白妊娠期血糖、血壓管理及多學(xué)科隨診的重要性，對(duì)于妊娠期出現(xiàn)尿蛋白增加及血壓升高的患者，分娩后也應(yīng)嚴(yán)密隨訪。妊娠期降糖治療首選胰島素；降壓治療應(yīng)避免血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑，可考慮甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平、地爾硫卓等；妊娠早期葉酸的補(bǔ)充及孕10～12周小劑量阿司匹林的應(yīng)用可減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。DN患者妊娠早期出現(xiàn)明顯高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、腎功能嚴(yán)重下降或糖尿病增生性視網(wǎng)膜病變、DN進(jìn)展且治療無效、重癥高血壓、高血糖酮癥酸中毒、低血糖昏迷、胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯或畸形等情況應(yīng)終止妊娠。

血液透析( HD)及腹膜透析(PD)

以往認(rèn)為透析患者應(yīng)嚴(yán)格避孕，即便懷孕也應(yīng)盡早終止妊娠，但近年筆者臨床工作中有不少透析患者成功妊娠的實(shí)例。透析患者妊娠的胎兒早期死亡率較高，對(duì)有妊娠計(jì)劃的透析患者應(yīng)采取調(diào)整透析方式、增加透析劑量、加強(qiáng)干體重管理等綜合措施。HD患者妊娠后透析頻率及時(shí)間均應(yīng)增加，無殘余腎功能者透析頻率為6～7次/周，透析時(shí)間應(yīng)盡早達(dá)到至少36h/周。PD妊娠時(shí)無需改變透析方式，持續(xù)性不臥床PD者應(yīng)增加交換次數(shù)而不是每次交換容積，自動(dòng)化PD者應(yīng)增加腹透液總量并延長(zhǎng)時(shí)間，減少留腹液量，增加交換次數(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，透析合并腎性貧血的患者應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)鐵，防止孕期嚴(yán)重缺鐵性貧血，妊娠期活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑的使用是安全的。

綜上所述，CKD患者妊娠不良結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素包括大量蛋白尿、嚴(yán)重高血壓、腎功能進(jìn)展及全身系統(tǒng)性疾病活動(dòng)。CKD早期、尿蛋白定量少、血壓正常、腎功能穩(wěn)定為允許妊娠的條件。對(duì)于中晚期CKD患者，盡管有較多成功妊娠的臨床經(jīng)驗(yàn)，但妊娠期間CKD進(jìn)展及母嬰不良妊娠事件的發(fā)生>60%。CKD患者一旦意外妊娠，應(yīng)在腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科及時(shí)就診，嚴(yán)格評(píng)估危險(xiǎn)因素，密切隨診，合并重度高血壓、嚴(yán)重心腦血管疾病、病情危及母體或胎兒健康時(shí)應(yīng)考慮終止妊娠。CKD的妊娠問題既是醫(yī)學(xué)問題，亦是社會(huì)學(xué)問題，需要多學(xué)科協(xié)作，以最大程度滿足CKD患者為人父母的樂趣，同時(shí)不影響其預(yù)期生存及胎兒健康。

2017-09-10

(本文編輯 逸 沐)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.012

山西省人民醫(yī)院 山西省腎臟病研究所(太原，030012)(李榮山：主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任山西省人民醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委副書記、山西省腎臟病研究所所長(zhǎng)、山西省腎臟病學(xué)會(huì)主任委員、中華腎臟病分會(huì)常委)