萬建新

·臨床名家談·

慢性腎臟病患者的妊娠問題：慎重評價與妥善管理

萬建新

慢性腎臟病 妊娠

慢性腎臟病(CKD)并非妊娠禁忌證，但其原發(fā)病、血壓、蛋白尿、腎功能狀態(tài)會不同程度影響孕婦和胎兒的預(yù)后，CKD患者屬于妊娠高危人群。隨著腎臟病治療和透析技術(shù)的進(jìn)步，高危妊娠管理規(guī)范化和早產(chǎn)兒救治水平的提高，CKD患者成功妊娠成為可能。不少CKD女性有著強(qiáng)烈的生育愿望，因此慎重評價和妥善管理CKD患者的妊娠已成為臨床醫(yī)學(xué)一個重要的挑戰(zhàn)。

妊娠可能導(dǎo)致CKD患者尿蛋白增加、腎功能惡化、惡性高血壓、子癇前期；同時，胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率也升高。有研究觀察捐腎女性妊娠的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，即使腎功能正常的CKD患者，母嬰不良事件也明顯增加。一項(xiàng)前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，中重度CKD(血清肌酐>125 μmol/L)及合并大量蛋白尿的女性妊娠后早產(chǎn)、新生兒死亡等風(fēng)險較輕度CKD妊娠增加。Nevis等的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，與健康女性比較，CKD合并妊娠母體風(fēng)險增加5倍，胎兒風(fēng)險至少增加2倍。然而，對IgA腎病妊娠后3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)盡管在孕期及妊娠結(jié)束后3個月出現(xiàn)尿蛋白升高，但和非妊娠IgA腎病女性比較，妊娠并未對腎功能產(chǎn)生不利影響。挪威的一項(xiàng)大規(guī)模人群研究顯示，腎小球?yàn)V過率>75 ml/min且血壓正常的CKD患者子癇、小于胎齡兒、早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險并未升高，腎功能下降與高血壓并存是妊娠風(fēng)險增加的協(xié)同危險因素?？傊p度腎損傷、血壓正常、少或無蛋白尿的婦女妊娠預(yù)后較好；中重度腎功能受損、妊娠過程血壓控制不佳、大量蛋白尿是母嬰預(yù)后不良的重要危險因素。

不同類型的腎臟病妊娠后對母體及胎兒有不同的影響。IgA腎病等原發(fā)性腎小球疾病的胎兒狀況與母體腎組織病理類型無關(guān)，而與妊娠早期的腎病危險因素(大量蛋白尿、高血壓、腎衰竭程度等)密切相關(guān)。妊娠期尿蛋白>3.5 g/d伴有明顯的低蛋白血癥是自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒低體重的重要標(biāo)志。對于糖尿病腎病，通過嚴(yán)格的血糖控制，大部分腎功能正常的患者能成功分娩，但仍存在流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡的風(fēng)險，且巨大兒及胰島素抵抗的比例高。重度糖尿病腎病患者或腎功能已經(jīng)受損的患者妊娠不僅自身風(fēng)險極大，胎兒呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)率、死亡率也升高。值得注意的是，糖尿病腎病母親所分娩的胎兒畸形的風(fēng)險增加。近年的研究表明狼瘡性腎炎患者在緩解1年以上及腎功能正常的情況下往往能夠正常妊娠和成功分娩。在狼瘡活動期間(潑尼松>20 mg/d)的妊娠，流產(chǎn)、死胎率明顯增加，妊娠早期即可出現(xiàn)腎功能損害加重。此外，合并有狼瘡抗凝物及抗心磷脂抗體的患者先兆子癇、血栓性微血管病、胎兒窘迫、流產(chǎn)、死胎的發(fā)生率增加；合并有抗SSA/SSB抗體會引起胎兒的先天性傳導(dǎo)阻滯；狼瘡性腎炎母體的抗核抗體通過胎盤可致新生兒狼瘡綜合征。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可考慮妊娠的適應(yīng)征：(1)病情緩解1年，潑尼松≤10 mg/d；(2)無腎臟、中樞神經(jīng)等重要臟器病變，無肺動脈高壓、心力衰竭、限制性肺病，抗磷脂抗體陰性；(3)妊娠前未使用免疫抑制劑或停免疫抑制劑6個月以上；(4)無或輕度腎損傷，血壓控制良好。而當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況提示預(yù)后較差，一般應(yīng)提前終止妊娠，同時使用激素和免疫抑制劑強(qiáng)化治療：(1)妊娠后首發(fā)；(2)懷孕時狼瘡病情明顯活動；(3)妊娠早期發(fā)生高血壓及氮質(zhì)血癥；(4)存在高滴度抗磷脂抗體。

規(guī)律透析能使部分婦女恢復(fù)生殖功能而懷孕，但妊娠可導(dǎo)致容量負(fù)荷過重、高血壓惡化或疊加先兆子癇，早產(chǎn)兒及低出生體重兒的比例較高，同時妊娠致敏也不利于后期腎移植，因此理論上應(yīng)強(qiáng)調(diào)避孕。但隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，國外一些指南不再阻止未來無移植計劃的透析患者妊娠。一項(xiàng)來自意大利的研究發(fā)現(xiàn)，腎移植人群活胎比例較健康人群低10倍，而透析患者分娩活胎比例又較腎移植人群低10倍。對于有生育要求的腎移植女性，建議以戴維森標(biāo)準(zhǔn)作為指導(dǎo)：(1)腎移植后2～5年，身體基本情況良好；(2)無或少量的尿蛋白(尿蛋白<500 mg/d)；(3)無或輕微高血壓(血壓<140/90 mmHg)，只需服用一種降壓藥；(4)腎功能穩(wěn)定(血清肌酐<133 μmol/L)；(5)最近6個月內(nèi)未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)；(6)超聲排除移植腎腎盂腎盞擴(kuò)張；(7)免疫抑制劑維持量[潑尼松<15 mg/d，硫唑嘌呤<2～3 mg/(kg·d)，用或不用環(huán)孢霉素<4 mg/(kg·d)]。大劑量激素、硫唑嘌呤和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可導(dǎo)致低出生體重、早產(chǎn)。停用嗎替麥考酚酯(MMF)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑6周后再考慮受孕。

因此，對有妊娠意愿的女性CKD患者，應(yīng)對其基礎(chǔ)腎功能、原發(fā)病和合并癥進(jìn)行評估，決定能否妊娠和確定最佳妊娠時間窗；對正在使用的藥物進(jìn)行評估，調(diào)整并停RAS阻滯劑、MMF等妊娠禁忌用藥。已經(jīng)妊娠的CKD患者，應(yīng)由腎臟科、產(chǎn)科醫(yī)生共同管理，增加產(chǎn)檢次數(shù)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，早期識別并治療潛在并發(fā)癥。

總之，CKD患者妊娠是腎臟科醫(yī)生必須和患者共同面對的問題。正確評估育齡期CKD患者，如果符合妊娠條件，應(yīng)選擇合適妊娠時間窗并鼓勵盡早生育；暫時不符合妊娠條件者，應(yīng)評估妊娠風(fēng)險，幫助其制訂包括生育功能在內(nèi)的治療計劃，爭取有效控制腎病，嚴(yán)格避孕，符合條件后妊娠；通過腎科和產(chǎn)科等多學(xué)科協(xié)作管理，以達(dá)到最佳的妊娠結(jié)局和良好的腎臟預(yù)后。

2016-11-26

(本文編輯 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.011

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科(福州，350005)(萬建新：教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會常委、中國高血壓聯(lián)盟理事)