傅青松，張豪，王立志，楊洪彬

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

自體掌長肌腱與半腱肌腱重建喙鎖韌帶的療效對比觀察

傅青松，張豪，王立志，楊洪彬*

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

目的對自體掌長肌腱與半腱肌腱治療肩鎖關節(jié)Ⅲ型脫位的臨床療效進行對比觀察。方法選取2014年7月至2017年3月本院收治Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者36例，男30例，女6例；年齡22～60歲，平均(45.32±6.79)歲。隨機分為自體掌長肌腱重建組(18例)和半腱肌腱重建組(18例)，兩組在關節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板固定后分別應用相應的肌腱重建喙鎖韌帶。定期隨訪，應用Constant評分進行療效評估。結果自體掌長肌腱重建組與半腱肌腱重建組，平均隨訪(12.57±3.23)個月。末次隨訪時兩組喙鎖間間距比較未見明顯差異(P>0.05)，兩組Constant評分未見明顯差異(P>0.05)。結論在關節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板固定結合自體掌長肌腱與半腱肌腱治療肩鎖關節(jié)Ⅲ型脫位，均取得滿意療效且療效未見明顯差異，均為值得推廣的手術方式。但半腱肌腱較掌長肌腱更粗壯、強度更大，取腱風險更低。

肩鎖關節(jié)Ⅲ型脫位；Endobutton鋼板；關節(jié)鏡；掌長肌腱；半腱肌腱

肩鎖關節(jié)脫位是肩部常見的損傷，其發(fā)生率約占肩部損傷12%[1]，占全身關節(jié)脫位4.4%～5.89%[2]。其治療方式繁多且存在爭議，現(xiàn)多用非手術治療。但近年來，隨著對肩鎖關節(jié)認識的不斷深入和醫(yī)用材料的持續(xù)換新，更多學者選擇手術治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位。就關節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板固定后取自體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)Ⅲ型脫位而言，自體肌腱多為掌長肌腱與半腱肌腱，現(xiàn)對兩種手術方式的臨床療效進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準 納入標準：a)年齡大于22歲，發(fā)育成熟；b)對肩鎖關節(jié)外觀、功能有較高要求的Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者；c)術前肩關節(jié)MRI檢查提示存在喙鎖韌帶損傷，且琴鍵征明顯的患者。排除標準：a)肌肉嚴重萎縮、松弛的患者；b)嚴重骨質疏松患者；c)喙突骨折的患者；d)存在手術禁忌者。

1.2 一般資料 2014年7月至2017年3月，西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科收治的Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者中有36例符合納入標準，男30例，女6例；年齡22～60歲，平均(45.32±6.79)歲。應用統(tǒng)計法隨機分為自體掌長肌腱重建組(A組18例)和半腱肌腱重建組(B組18例)。兩組在關節(jié)鏡輔助下行Endobutton鋼板固定后分別應用相應的肌腱重建喙鎖韌帶。取得患者知情同意。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方式 患者全麻后，取沙灘椅位。接好關節(jié)鏡器械，取肩關節(jié)后方及前上入路，持續(xù)生理鹽水灌注肩關節(jié)腔；進行肩關節(jié)常規(guī)探查、清理，若見其他肩關節(jié)病變存在應作相應處理；關節(jié)鏡下于肩峰下找到喙肩韌帶，由其探查至喙突，同時在關節(jié)鏡監(jiān)視下于喙突與鎖骨中間建立前內側通道，進行喙突周圍滑膜和軟組織清除，顯露喙突，探查斜方韌帶和錐狀韌帶損傷情況；于鎖骨上方距鎖骨遠端約3 cm處作3 cm小切口，暴露喙鎖韌帶止點處鎖骨；膝關節(jié)ACL重建定位器從喙突前方入路伸進喙突下方，在關節(jié)鏡直視下用定位器鉤住喙突基底部。在鎖骨切口標記處用2.5 mm克氏針建立骨道導向針，導向針由鎖骨標記處穿鎖骨和喙突到喙突下，此時將關節(jié)鏡放于喙鎖間隙觀察導向針是否穿過喙突和鎖骨的中心，確認無誤后再用4.5 mm鉆頭順導向針建立喙鎖骨道。復位肩鎖關節(jié)，用關節(jié)鏡于肩峰下間隙觀察肩鎖關節(jié)達到解剖復位后測定其骨道長度，依據測定的骨道長度選擇Endobutton鋼板。將鋼板橫置于喙突基底部下表面，將閉合袢在引線作用下穿過喙鎖骨道后，用另一單純Endobutton鋼板穿過鎖骨端閉合袢橫置于鎖骨上表面[3-4]。

此時依照手術方式將其分為自體掌長肌腱重建組(A組)與半腱肌腱重建組(B組)，分別用已取并編制后的自體掌長肌腱與半腱肌腱，在關節(jié)鏡直視下從喙突基底部下方穿過，再經鎖骨上方喙鎖韌帶止點處單純的纏繞一圈喙突和鎖骨，保持一定張力，并對其進行韌帶頭尾的縫合和加強固定。最后關節(jié)鏡再次觀察喙突基底部鋼板位置、韌帶經過位置、其緊張度及肩鎖關節(jié)復位情況，術畢。兩組手術均由同一主刀醫(yī)師完成。

1.4 術后處理 術后用三角外展支架支撐固定患肢4周，24 h內局部冰敷，麻醉復蘇后即囑患者開始手、腕、肘的主動活動。術后4周去除三角支架后，患肢可開始主動前屈、外展及外旋功能鍛煉。術后12周肩關節(jié)可進行適當?shù)呢撝毓δ芑謴陀柧殹?/p>

1.5 隨訪評價方法 術后1、2、3、6、9、12個月攝X線片復查，了解患者恢復情況，根據患者肩鎖關節(jié)間距離以判定患者有無復位丟失。每次復查均依據Constant評分標準對其恢復情況進行評估。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，各項均進行手術前后配對t檢驗，檢驗水準采取α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術一般情況比較 A、B兩組平均隨訪時間為(12.57±3.23)個月，末次隨訪時均獲得有效復位，臨床療效滿意。A、B兩組手術時間、出血量、住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組手術的一般情況比較

2.2 Constant肩關節(jié)評分比較 A、B兩組術后6個月Constant評分較術前有明顯提高，差異經比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A、B兩組患者術后6個月Constant評分比較，存在差異，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組術前及術后6個月Constant評分比較分)

2.3 肩鎖關節(jié)脫位復位后丟失位移分析 患者術后3 d與術后6個月均攝X線片復查，用雙Endobutton鋼板之間距離的改變來測定喙鎖之間距離的改變，評估患者術后3 d到術后6個月的肩鎖關節(jié)復位丟失量。A組與B組比較，復位丟失量存在差異，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者術后復位后位移丟失量比較

2.4 典型病例 52歲男性患者，外傷至Rockwood Ⅲ型左肩鎖關節(jié)脫位，給予關節(jié)鏡輔助下行復位+喙鎖韌帶重建。術后6個月復查X線片示肩鎖關節(jié)脫位復位，功能恢復。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 肩鎖關節(jié)的解剖 肩鎖關節(jié)脫位一般為其靜態(tài)穩(wěn)定結構喙鎖韌帶損傷，因此治療常為喙鎖韌帶的修復重建，而喙鎖韌帶包括外側的斜方韌帶和內側的錐狀韌帶。陳羽教授等[5]用三維重建的方法對喙鎖韌帶進行研究，發(fā)現(xiàn)男性和女性的鎖骨全長和錐狀韌帶斜方韌帶止點中心到鎖骨遠端的距離均不同，但其比值是一定的。

圖1 術前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位

圖2 自體半腱肌肌腱大體照

圖3 關節(jié)鏡下示喙突基底Endobutton鋼板 圖4 關節(jié)鏡下示鎖骨上表面的Endobutton鋼板

圖5 術后6個月復查X線片示肩鎖關節(jié)脫位復位

圖6 術后6個月大體照示功能恢復

3.2 手術方式 肩鎖關節(jié)脫位Ⅲ型是否應及時行手術治療，現(xiàn)說法不一，部分學者認為應先給予患者保守治療，若保守治療3個月患者肩關節(jié)癥狀未見明顯好轉或患者因為外觀、功能要求高等情況可進行手術治療[6]。

3.2.1 手術準則 目前手術治療方式繁多，且沒有統(tǒng)一的金標準，但其基本遵循一個共同的手術準則[7]：a)必須達到解剖復位，盡力同時恢復肩鎖關節(jié)垂直和水平方向的穩(wěn)定性；b)進行清理喙鎖韌帶間滑膜及軟組織，必要時需進行相應韌帶和關節(jié)囊修復重建；c)肩鎖關節(jié)為微動關節(jié)，應遵循不能“過分固定”的原則，因此其固定方式應由堅強固定方式轉向彈性固定方式等。

3.2.2 克氏針等固定方式 早期手術方式以經皮克氏針張力帶內固定肩鎖關節(jié)、鈦纜或縫合線進行喙鎖間加強固定為主，其為早期醫(yī)生治療肩鎖關節(jié)脫位手術治療方式的探索，現(xiàn)已基本淘汰這種手術方式，且Virtanen等[8]和Stucken等[9]認為這種手術方式存在克氏針滑脫、固定不牢靠等問題。同時，其為跨肩鎖關節(jié)固定，限制了肩鎖關節(jié)的微動，術后肩鎖關節(jié)易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3.2.3 鎖骨鉤鋼板固定方式 部分學者認為鎖骨鉤鋼板是肩鎖關節(jié)脫位伴鎖骨遠端骨折的首選治療方式。其設計原理：鎖骨鉤鋼板遠端位于肩峰下間隙，近端固定于鎖骨端，以鎖骨遠端為支點形成杠桿作用，使肩鎖關節(jié)達到解剖復位且保持一定的微動。Chen等[10]學者應用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位取得滿意的臨床效果，但Sastre等[11]學者發(fā)現(xiàn)其術后患者易出現(xiàn)肩部疼痛、脫鉤、應力性骨折、肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、鉤鋼板斷裂、鉤鋼板摩擦形成滑囊和肩峰下溶骨、取出鋼板后再次脫位[9，12]等并發(fā)癥。

3.2.4 雙帶袢鋼板進行喙鎖間加強固定方式 其設計原理：在喙鎖韌帶處建立鎖骨和喙突的骨道，選擇合適袢鋼板分別橫置于喙突下和鎖骨上表面；使肩鎖關節(jié)達到解剖復位且滿足喙鎖間垂直方向的穩(wěn)固性，且其為一直微動固定；其肩鎖關節(jié)的生理穩(wěn)定由肩鎖韌帶轉移至雙帶袢鋼板固定上[13]，但其難于提供肩鎖關節(jié)水平方向的穩(wěn)定性。

3.2.5 重建韌帶的選擇 無論選擇以上哪種固定方式，均是為韌帶的修復提供穩(wěn)定的外環(huán)境，以期待韌帶以瘢痕的形式修復。瘢痕強度存在較大的個體特異性，但一般其強度僅為正常韌帶的35%，因此單純進行固定復位肩鎖關節(jié)是不夠的，需同時進行韌帶的修復重建，以滿足關節(jié)永久的生物力學需要。最早報道的喙鎖韌帶重建術是Weaver和Dunn于1972年完成的，其將肩韌帶轉止點移至鎖骨遠端的方法來重建喙鎖韌帶。有學者對這種手術方式進行了改進，在剝離喙肩韌帶止點時連帶其止點的附著骨塊一起剝離，后重建喙鎖韌帶時將骨塊塞進鎖骨骨髓腔。該方法有效的緩解了肩鎖關節(jié)脫位時的慢性疼痛，但喙鎖韌帶強度為(578±111)N，喙肩韌帶的強度僅為喙鎖韌帶的25%～40%，因此術后出現(xiàn)再次脫位的復發(fā)率高達24%[14]?，F(xiàn)進行韌帶重建多選擇掌長肌腱和半腱肌腱，半腱肌腱(不含肌腹)長(13.91±1.30)cm，橫切面積(15.03±1.98)mm2，最大強度為(920.48±183.54)N[15]；掌長肌腱長(13.70±0.14)cm，寬(0.51±0.01)cm。Zarzycki等[16]研究表明肌腱的強度與其橫切面直徑呈正相關，因此可見半腱肌腱強度遠大于掌長肌腱，并且掌長肌腱旁有正中神經存在，取腱的風險較大。綜合考慮，筆者更愿取半腱肌腱進行重建。

3.2.6 關節(jié)鏡技術 在全關節(jié)鏡輔助下進行雙Endobutton鋼板固定結合自體肌腱、同種異體肌腱或人工肌腱重建喙鎖韌帶，為目前肩鎖關節(jié)脫位治療新興的前沿技術。韋達隆等[17]學者發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡技術具有：a)手術創(chuàng)傷小、微創(chuàng)，術后恢復快；b)術中可進行肩關節(jié)腔探查清理，發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)病變可同時給予處理；c)可以清晰觀察暴露喙突基底部、鎖骨和肩峰下，使喙鎖韌帶重建更方便、安全。d)Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，固定為微動固定且不破壞肩關節(jié)其他組織，可進行早期功能恢復訓練；也無需二次手術，避免了肩鎖關節(jié)再次脫位，更符合其微動的原則。Mazzocca等[18]報道了人工韌帶采用雙紐扣鋼板固定，應力分散，其強度和剛度超過自身韌帶的40%[18]；2016年扶世杰教授報道了其在全關節(jié)鏡下重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位取得很好效果[19]。手術中喙突—鎖骨的骨道建立需定位準確，以達到解剖固定。關節(jié)鏡技術是微創(chuàng)技術，對新鮮的損傷進行關節(jié)囊和韌帶修復取得很好的效果，其主要適用于新鮮的損傷、未見嚴重骨質疏松的肩鎖關節(jié)脫位患者，且其學習曲線長，暴露小、只能進行有限的手術操作[20-22]。

綜上所述，在關節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板結合自體掌長肌腱與半腱肌腱治療肩鎖關節(jié)Ⅲ型脫位的療效未見明顯差異，兩者均取得滿意的臨床效果，安全、有效，值得臨床推廣使用。但半腱肌腱較掌長肌腱更粗壯、強度更大，取腱風險更低。

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1008-5572(2017)10-0930-04

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四川省科技廳科研基金資助項目(13012)；*本文通訊作者：楊洪彬

傅青松，張豪，王立志，等.自體掌長肌腱與半腱肌腱重建喙鎖韌帶的療效對比觀察[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：930-933.

2017-07-13

傅青松(1990- )，男，研究生在讀，西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，646000。