文/本刊記者 劉文生

三級查房制VS主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

文/本刊記者 劉文生

三級查房制度成為醫(yī)院執(zhí)行較差的核心制度之一，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制會(huì)是“解痛”良方嗎？

中國工程院院士、中日友好醫(yī)院（以下簡稱“中日醫(yī)院”）院長王辰近期在媒體發(fā)聲，建議取消三級查房制度。這一言論立即引起了行業(yè)的大討論，支持者有之，反對者也不甘示弱。

三級查房制度歷來都是醫(yī)療質(zhì)量安全的核心制度之一。國家衛(wèi)生計(jì)生委2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中，三級查房制度排在18項(xiàng)核心制度第二位。但是，作為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度”，三級查房制度近來卻受到行業(yè)的質(zhì)疑與討論。業(yè)內(nèi)此前討論多聚焦于對制度的完善和流程的改造，并沒有提出推倒重來的思路。

此次，王辰不但給出了取消三級查房制度的充分理由，關(guān)鍵還給出了破舊立新的方法和路徑。這不能不讓行業(yè)重新認(rèn)識和思考現(xiàn)有制度——既然弊端顯而易見，到底要不要改，怎么改，有沒有更好的方法適用實(shí)際情況？

三級查房制度利與弊

三級查房制度被認(rèn)為是各級醫(yī)師對住院患者進(jìn)行醫(yī)療工作的日常行為，是必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是培養(yǎng)年輕醫(yī)師的主要途徑。目前，從國家層面到地方管理部門再到醫(yī)院，基本對三級查房形成了制度和流程方面的共識。

在三級查房中，科主任、(副)主任醫(yī)師每周查房1～2次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房一次，上午、下午下班前各巡視一次和晚查房一次。在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，三級醫(yī)師查房制度也就是三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

王辰認(rèn)為，這種制度是不科學(xué)的，有悖于國際通行做法。這種制度導(dǎo)致的結(jié)果就是醫(yī)療責(zé)任主體不清，將有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生“懸置”：導(dǎo)致患者不能直接看上高年資醫(yī)生，高年資醫(yī)生也難以直接與患者接觸，會(huì)影響對患者的直接觀察和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，延遲青年醫(yī)生獨(dú)立診療的年限。這對臨床醫(yī)生隊(duì)伍的成長非常不利，從整體上降低了中國臨床界的醫(yī)療能力。

在王辰看來，更為要緊的是，三級醫(yī)師查房制度將患者的首診和密切接觸的權(quán)力讓渡給醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)并不豐富的醫(yī)師，這實(shí)際上是對患者的不負(fù)責(zé)。也就是說，三級查房制度把住院醫(yī)師作為住院診療中必備的層級，而住院醫(yī)師在能力和經(jīng)驗(yàn)上都有欠缺，很難保證醫(yī)療質(zhì)量。

北京朝陽醫(yī)院房顫中心副主任田穎完全贊同王辰的觀點(diǎn)。她在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時(shí)表示，在曾經(jīng)的時(shí)代，醫(yī)院分科并不明確，三甲醫(yī)院有各種住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，需要集體查房?，F(xiàn)在住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)寫病歷，并沒有在真正意義上管理患者，因此，沒有必要將其設(shè)為三級中的一級。此外，限定主治醫(yī)師、主任醫(yī)師什么時(shí)候查房、查房多少次也是很奇怪的現(xiàn)象。

“每個(gè)醫(yī)生都要了解患者的情況，應(yīng)該根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況按需查房，而不是規(guī)定一三五查房，二四就不管了。這是一個(gè)問題。”田穎說。

中國三級醫(yī)師查房制度是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來的，三級醫(yī)師查房要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任（主任）醫(yī)師由低到高逐級服從，這種模式崇尚上級醫(yī)師意見或經(jīng)驗(yàn)的權(quán)威性，而忽視了客觀證據(jù)的價(jià)值。阿特利康放療醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人之一趙志強(qiáng)表示，不少醫(yī)院將三級查房簡單理解為行政主任查房，這就不能排除會(huì)發(fā)生行政干預(yù)臨床的現(xiàn)象。當(dāng)一個(gè)醫(yī)療學(xué)科最高決策權(quán)形成壟斷時(shí)，就可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生主

床位的管理不再那么集中，權(quán)力被分散。那科主任能干嗎？

前期，科主任、高年資醫(yī)生確實(shí)有懷疑、質(zhì)疑甚至反對。中日醫(yī)院的做法是明確告知大家，這是大勢所趨，不可阻擋。醫(yī)院反復(fù)召開說明會(huì)，征求意見，讓每個(gè)人都找到自己的位置。實(shí)際上，中日醫(yī)院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是科主任的領(lǐng)導(dǎo)作用。

“科室醫(yī)療小組怎么分，醫(yī)院層面只提出指導(dǎo)性意見，制定人事遴選標(biāo)準(zhǔn)、紅線標(biāo)準(zhǔn)和退出標(biāo)準(zhǔn)，具體中間的過程，我們不參與，小組如何劃分仍由科主任掌控。Attending的權(quán)限不能超越科主任?！睉?yīng)嬌茜直言，強(qiáng)調(diào)科主任的領(lǐng)導(dǎo)是能把這件事做成的關(guān)鍵。

在中日醫(yī)院的實(shí)踐中，推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制很重要的配套措施是床位全院調(diào)配管理和護(hù)理垂直管理，這為主診醫(yī)師行醫(yī)提供了相應(yīng)平臺支持。

中日醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制經(jīng)歷了從抵觸、接受到理解、支持的過程。隨著制度的不斷落實(shí)，中日醫(yī)院整體運(yùn)行效率也在發(fā)生變化?，F(xiàn)在普通醫(yī)生比較支持這項(xiàng)改革，更加積極地管理患者，積極出門診。自2016年下半年推行以來，醫(yī)院門診量、手術(shù)量、出院量等都有明顯上升。

現(xiàn)在中日醫(yī)院三級查房制度仍在進(jìn)行，作為衛(wèi)生主管部門發(fā)布的核心制度，醫(yī)院沒有權(quán)力不執(zhí)行，但中日醫(yī)院同時(shí)也在強(qiáng)力推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。“制度不合理可以去完善，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制就是對三級查房制度的完善。”應(yīng)嬌茜說。

改良現(xiàn)有制度是良方

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制可以作為三級查房的有力補(bǔ)充，但對絕大多數(shù)公立醫(yī)院來說，這項(xiàng)制度實(shí)行起來還有不小難度。

2013年，北京市醫(yī)管局曾要求當(dāng)年底市屬公立醫(yī)院全面推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，但最終不了了之。“某些醫(yī)院實(shí)行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，但也僅僅是把‘主治’換成了‘主診’，跟原來沒有任何區(qū)別?！碧锓f說，高年資的醫(yī)生要全盤管理整個(gè)科室或者病房，因此，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制很難推行。即便推行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主診醫(yī)師上面還有更高年資的上級醫(yī)生，查房中可能由于雙方專業(yè)不同而意見相左，這就讓住院醫(yī)師很為難——到底該聽誰的？這也是這項(xiàng)制度很難推行的一個(gè)重要原因。

還有一點(diǎn)是，由于現(xiàn)在分科越來越細(xì)，一個(gè)高年資的醫(yī)生可能對學(xué)科的某個(gè)分支研究得特別深、特別遠(yuǎn)，但未必了解其他子專業(yè)或者亞專業(yè)。這樣一來，一個(gè)不全面的醫(yī)生就很難治療一個(gè)可能合并著很多其他疾病的患者。這時(shí)單獨(dú)的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制就很難推行。

田穎分析說，這就是為什么國外的醫(yī)生要經(jīng)過長時(shí)間的培訓(xùn)。國外醫(yī)生首先要有全科醫(yī)生的水平，然后再進(jìn)行?？茖W(xué)習(xí)，這樣才能全面掌握患者病情。而且國外多推行多學(xué)科，甚至亞專科的MDT，這有助于醫(yī)生掌握更全面的學(xué)科技術(shù)和知識。

朱福也認(rèn)為，在西方的培養(yǎng)模式下，醫(yī)生拿到證時(shí)已相當(dāng)于中國主治或副高級別。中國的住培推行不久，專培也剛啟動(dòng)，隨著中國醫(yī)生培養(yǎng)制度跟西方接軌，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制會(huì)成為主流方向，但現(xiàn)在時(shí)機(jī)還不成熟，只適合在個(gè)別大醫(yī)院探索試點(diǎn)。

趙志強(qiáng)則表示，理論上講，目前所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的醫(yī)療查房制度），尤其是技術(shù)力量雄厚的醫(yī)療學(xué)科。但需要落實(shí)副高以上專家的薪酬制度和考核制度，落實(shí)行政主任的責(zé)權(quán)利考核制度，落實(shí)主診醫(yī)師選拔制度和績效考核制度。

實(shí)際上，中日醫(yī)院正是通過一系列制度來保障主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制正常運(yùn)行。應(yīng)嬌茜表示，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制某種程度上顛覆了以往的管理模式，因此，管理層首先要有足夠的意志力和決心去做這項(xiàng)工作。中層要有執(zhí)行力，醫(yī)務(wù)處要制定可行的計(jì)劃和流程，協(xié)調(diào)醫(yī)院其他部門共同推進(jìn)。垂直管理到每一個(gè)組以后，勢必要把醫(yī)生的薪酬待遇細(xì)化到每個(gè)組，這對醫(yī)院績效部門來講是巨大的考驗(yàn)。同時(shí)，人事部門要定人員標(biāo)準(zhǔn)，壓力也很大。而護(hù)理部要做護(hù)理垂直管理和護(hù)理同質(zhì)化。

推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制難度不小，但一些醫(yī)院已經(jīng)做了適當(dāng)?shù)母母锶ヒ?guī)避三級查房的不足。無錫市第二人民醫(yī)院并沒有徹底廢棄“三級查房”制度，而是進(jìn)行了重大變革，突出了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)患者住院的醫(yī)療問題一般均由高年資的主治醫(yī)師和正、副高級職稱醫(yī)師擔(dān)任的主診醫(yī)師進(jìn)行查房決定和處理。這體現(xiàn)了醫(yī)療行為“責(zé)、權(quán)、利”的統(tǒng)一性和相關(guān)性。此外，還每周進(jìn)行一次科主任大查房，作為醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督把關(guān)和教學(xué)指導(dǎo)，對主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制進(jìn)行補(bǔ)充與完善。

北京清華長庚醫(yī)院與三級查房制度對接的方法是，每個(gè)?？埔灾髟\醫(yī)師帶著一個(gè)住院醫(yī)師組成一個(gè)醫(yī)療小組，這是一級和二級。三級則采用團(tuán)隊(duì)的辦法，整個(gè)科室針對疑難復(fù)雜的病例給出建議。團(tuán)隊(duì)的方式解決了田穎所說的學(xué)科細(xì)分后單一主診醫(yī)師難以面對合并多種疾病患者的問題。