翻譯/熊祎 校/杜忠東

兒童健康優(yōu)先和干預(yù)措施

翻譯/熊祎 校/杜忠東

瘤、糖尿病以及肥胖）是目前應(yīng)優(yōu)先考慮的問題。在33名嬰兒中大約有1名患有先天畸形，導(dǎo)致每年大約有320萬不健全兒童與出生缺陷有關(guān)10。即使許多危險因素是可以避免的12，非傳染性疾病造成的全球疾病負(fù)擔(dān)在迅速增長，而這些非傳染性疾病影響了兒童的童年及以后的生活。

在5～15歲兒童中，外傷（公路交通傷害、溺水、燒傷、墜落）在所有造成死亡以及終身殘疾的原因中位居前三。然而，全球兒童生存運動非常缺乏對這些問題的關(guān)注13。在2012年，暴力和無意的外傷造成大約740000名15歲以下兒童死亡，占15歲以下兒童死亡人數(shù)的90%5，14。相似的，全球超重兒童數(shù)量在2000年為32000000，至2013年增長到42000000，包括營養(yǎng)不良高發(fā)的國家。如果按此趨勢蔓延，到2025年，全球5歲以下超重兒童比例將從7%增加至11%。

優(yōu)先干預(yù)

框圖1簡述了為了兒童生存、成長以及發(fā)展所需的必要干預(yù)，這些干預(yù)被人們熟知，但是仍未完全普及6，15-16。表中包括了醫(yī)療保健部門和其他部門的干預(yù)，為了縮小融資缺口，達(dá)到全球覆蓋，這些干預(yù)需要廣泛地高質(zhì)量實施?？驁D2簡述了對于兒童期新出現(xiàn)的健康問題及其有效干預(yù)措施。這些措施涵蓋了醫(yī)療和非醫(yī)療領(lǐng)域，以及法律和政策的支持17-18。例如，為了避免外傷、超重和肥胖的發(fā)生，可以依靠恰當(dāng)?shù)膰艺吆凸卜?wù)的支持。終止兒童肥胖委員會（Commission on Ending Childhood Obesity）提出了一個綜合性的處理措施19：對于保障孕婦健康、嬰兒及幼兒喂養(yǎng)法、銷售不健康食物及影響體育活動的因素，進(jìn)行必要的干預(yù)。同樣的，孕前和圍孕期的健康干預(yù)變得更為重要，不僅僅是為了避免先天畸形的發(fā)生、優(yōu)化胎兒發(fā)育，也為了保障兒童更健康20。

在保障兒童健康的社會因素中，多部門聯(lián)合干預(yù)是至關(guān)重要的。讓婦女?dāng)[脫貧窮、擁有更好的教育，擁有更多的權(quán)利，頒布相關(guān)法律、制定相關(guān)政策以規(guī)范食品營銷，保障飲用水安全、獲得基本公共衛(wèi)生設(shè)施以及環(huán)境安全，這些對于保障兒童健康，避免常見病如肺炎、腹瀉等，都很有必要21-22。

表2 最新統(tǒng)計結(jié)果：從2008年起，不同國家進(jìn)行必要干預(yù)的覆蓋率40

戰(zhàn)略性指南

提供綜合性的兒童健康服務(wù)，需要多功能的健康系統(tǒng)和適應(yīng)國家及地區(qū)間的流行病學(xué)情況的戰(zhàn)略方法。推動全球健康的主要阻礙是：健康服務(wù)尚未普及和健康服務(wù)質(zhì)量低下、程序化處理欠缺、產(chǎn)業(yè)鏈處理模式尚未提供、醫(yī)療保健事業(yè)服務(wù)人員供應(yīng)短缺、尚未將國家政策轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆又改?3。因此，需要必要的干預(yù)措施，但覆蓋率較低（表2），為了推動可持續(xù)發(fā)展，這是一個必須要克服的挑戰(zhàn)。

醫(yī)療保健部門和其他部門聯(lián)合行動，以改善干預(yù)措施覆蓋率低、地區(qū)差異大和社會決定因素。在此，我們提出了5條戰(zhàn)略指南以改善日前的健康狀況，將“一切如常”轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新、多元、適應(yīng)現(xiàn)狀的可推行方法，以增加干預(yù)措施的普及和提高兒童健康服務(wù)質(zhì)量。

提供平臺

通過社區(qū)（包括家庭）和設(shè)施（醫(yī)療中心和醫(yī)院）的完美組合，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)確保綜合干預(yù)措施的可用和可獲得。優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療中心和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施融合是一種廣泛使用的策略，以確保這些醫(yī)療干預(yù)能夠被需要的人們獲得，無論何時何地24。有證據(jù)表明，社區(qū)醫(yī)療保健工作者可以讓更多人獲得預(yù)防性干預(yù)措施，如健康教育、母乳喂養(yǎng)、營養(yǎng)促進(jìn)和支持、必要的新生兒護(hù)理、新生兒撫觸和心理社會支持，以及使用殺蟲劑處理過的蚊帳25。同樣，經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)和扶持社區(qū)醫(yī)療保健工作者，可以為肺炎、腹瀉、瘧疾和嚴(yán)重急性營養(yǎng)不良提供治療干預(yù)措施26。然而，社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的功能優(yōu)化，需要成為醫(yī)療保健系統(tǒng)的一部分，國家的具體戰(zhàn)略需要到位，以確定在何處以及如何提供這些服務(wù)。在印度，通過對社區(qū)醫(yī)療保健工作者的培訓(xùn)，可以實行產(chǎn)后家訪；對醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)，可以診治和轉(zhuǎn)診患病兒童；加強藥物監(jiān)管，可以使新生兒和嬰兒生存狀況得到實質(zhì)性改善27。

提供服務(wù)的整合

整合的目的是：從整體出發(fā)，以全面的方式滿足兒童的需求，以及提供有效、高質(zhì)量和高效率的服務(wù)28。這種整合不僅跨越了醫(yī)療（社區(qū)、初診、轉(zhuǎn)診）的界限，也貫穿了兒童一生的不同時期（孕前到兒童期）。在與患兒溝通中了解到29，綜合治療兒童疾病、整合社區(qū)病例管理，這些都是將預(yù)防和處理疾病結(jié)合的很好的例子。這樣做的目的是讓兒童接受更合理的干預(yù)措施，以達(dá)到“一站式服務(wù)”的理想效果。同樣地，常規(guī)免疫接種宣傳會議已被用來提供干預(yù)措施,如健康促進(jìn)、驅(qū)蟲蚊帳、維生素A補充劑和兒童常見疾病的治療30。最近的證據(jù)有力地支持了連接這些綜合案例管理平臺、強化需求創(chuàng)造和社區(qū)購買力戰(zhàn)略。

預(yù)防和控制肺炎、腹瀉的全球行動計劃（GAPPD）是另外一種形式的融合22。提供了一個一體化的、協(xié)調(diào)的行動框架：改善嬰幼兒的喂養(yǎng)問題、改善營養(yǎng)狀況、獲得安全的飲用水和衛(wèi)生設(shè)施、肥皂洗手、減少室內(nèi)空氣污染、免疫接種、避免艾滋病病毒（HIV）感染、合理治療肺炎和腹瀉。GAPPD計劃正在幾個國家實施并評估計劃進(jìn)行程度。例如加納，在其他國家，介紹肺炎球菌和輪狀病毒疫苗作為常規(guī)免疫接種和兒童醫(yī)院護(hù)理的“口袋書”。

雖然整合服務(wù)很有效，但是在醫(yī)療保健系統(tǒng)不健全的情況下，需要針對弱勢群體快速反應(yīng)31，作為一種臨時措施，垂直計劃可能是可取的。在處理HIV疫情的情況下，需要迅速作出反應(yīng)，就是一個例子?，F(xiàn)在正在融入醫(yī)療保健系統(tǒng)。垂直計劃也可以提供一個平臺，逐步建立其他兒童健康的優(yōu)先干預(yù)措施32。

高質(zhì)量服務(wù)

在許多低收入和中等收入國家，照護(hù)質(zhì)量差是兒童使用醫(yī)療保健服務(wù)和康復(fù)的一個重要障礙。為兒童提供高質(zhì)量的服務(wù)需要稱職和積極的醫(yī)療保健服務(wù)人員、基本藥物和物質(zhì)資源的可獲得性、以證據(jù)為基礎(chǔ)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、移動的健康照護(hù)信息系統(tǒng)和功能性好的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。質(zhì)量改進(jìn)過程應(yīng)嵌入在所有層次的服務(wù)中，并且需要國家和地區(qū)的管理以支持響應(yīng)。已經(jīng)推出相關(guān)策略和方法指導(dǎo)醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的改善33。為了長期可行性和可持續(xù)發(fā)展，項目需要檢查方法是否具有較好的成本效益，確定哪些方法與現(xiàn)實情況更相關(guān)，具有長期的可行性和可持續(xù)性。這些方法的初步確認(rèn)對高質(zhì)量照護(hù)形成障礙，為了克服這個障礙，基于“計劃-行動-研究-行動”的循環(huán)模式提高照護(hù)質(zhì)量34。兒童疾病的綜合管理需要在一級設(shè)施實施，同時在醫(yī)院層面改善分流、診斷、治療指南、兒科審計、監(jiān)測，以提高兒科照護(hù)質(zhì)量。

促進(jìn)公平

全民健康普及的概念呼吁在沒有過多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，所有人都能獲得必要的健康服務(wù)。然而，無論是在國家還是在地區(qū)間、貧窮和富裕的兒童之間，仍存在著巨大的不平等35。解決這些不平等現(xiàn)象的關(guān)鍵是要采取合適的行動。有證據(jù)顯示了多維方法的效果，包括有條件的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移、補助計劃、小額信貸、開展外延服務(wù)，以及有針對性的社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)36。

創(chuàng)新

已經(jīng)有所改進(jìn)的兒童醫(yī)療保健服務(wù)需要不斷創(chuàng)新，最有發(fā)展的創(chuàng)新服務(wù)需要得到支持，在各個國家進(jìn)行測試、使用和完善。創(chuàng)新，如數(shù)字系統(tǒng)（包括移動醫(yī)療），有潛力加強醫(yī)療保健系統(tǒng)，減少訪問障礙，并加強監(jiān)測和評估。發(fā)展可分散的兒童友好型藥物、適應(yīng)現(xiàn)有的疫苗用于資源貧乏的地域、照護(hù)的點試驗提高早期診斷和治療，這些都包括在優(yōu)先增加可用、提高質(zhì)量和擴大覆蓋面之中。

全球倡議和行動計劃，實現(xiàn)2015—2030目標(biāo)

縱觀2015年，全球社會已設(shè)定目標(biāo)，為解決未完成的兒童生存議程，以實現(xiàn)到2030年5歲以下病死率在每1 000個活產(chǎn)嬰兒中25個及以下37。這一勢頭已被轉(zhuǎn)變成幾個全球倡議“: 結(jié)束可預(yù)防孕產(chǎn)婦病死率”和“新生兒行動計劃”，以促進(jìn)孕產(chǎn)婦和新生兒的高質(zhì)量照護(hù)覆蓋率38-39；“肺炎和腹瀉的預(yù)防和治療全球行動計劃”，以預(yù)防和治療肺炎和腹瀉22；“孕產(chǎn)婦和嬰幼兒營養(yǎng)綜合計劃”，以減少營養(yǎng)不良和肥胖40；“瘧疾的全球技術(shù)策略”，以減少2030年前全球瘧疾發(fā)病率和病死率41；“全球疫苗行動計劃”，通過疫苗避免兒童疾病42；這些全球倡議計劃和行動計劃必須有效地與國家計劃以及婦女、兒童、青少年健康的新全球策略融為一體，新出現(xiàn)的兒童健康問題也應(yīng)包含在內(nèi)。

結(jié)論

對于全球的社會團(tuán)體來講，接下來的15年，將面臨一個特別的挑戰(zhàn)：克服影響0～10歲兒童健康的問題。在降低可預(yù)防的兒童病死率的未完成議程中，應(yīng)該保持一個優(yōu)先級，即重點在于最需要幫助的國家和人民。同時，新出現(xiàn)的兒童健康問題應(yīng)更加以重視?？偟膩碚f，各國政府和全球社會都必須投資于兒童健康?？沙掷m(xù)發(fā)展的目標(biāo)，通過部門間協(xié)作的和綜合性方法，提供了一個極好的機會：啟動必要的行動，為兒童提供服務(wù)和他們所需要的照顧，不讓任何孩子落下。政府、發(fā)展伙伴、捐助者、多邊機構(gòu)、聯(lián)合國機構(gòu)以及非政府性組織發(fā)揮重要作用，為兒童健康調(diào)整行動、創(chuàng)建激勵和框架，逐步形成整合。2015年將是一個轉(zhuǎn)折點，振作起來去完成未完成的議程：兒童不僅僅能生存下去，而且可以健壯成長。

見bmj.com BMJ 2015; 351: h4300

10.1136/bmj.h4300

編輯/唐超