魏紅軍 張 翚 吳向未 王 琳 趙迎忠 凌 麟 薛衛(wèi)紅

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院急診科，新疆奎屯 833200）

肝臟剪切波束預(yù)測哈薩克族肝硬化合并食管胃底靜曲張的價值

魏紅軍 張 翚 吳向未 王 琳 趙迎忠 凌 麟 薛衛(wèi)紅

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院急診科，新疆奎屯 833200）

目的 探討肝臟剪切波速參數(shù)（SWV）對哈克族肝硬化合并食管胃底靜脈曲張（EV）的預(yù)測價值。方法 選取新疆伊犁州奎屯醫(yī)院哈薩克族肝硬化患者35例（肝硬化組），以同期不同族別的30例慢性肝炎（酒精性或乙型病毒性）作為對照組。采用聲輻射力脈沖成像（ARFI）測量兩組肝臟、脾臟剪切波速（SWV）。將肝硬化組患者的胃鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，制作肝、脾臟SWV參數(shù)ROC曲線，并計算曲線下面積，評估SWV對EV的預(yù)測價值。結(jié)果 肝硬化組SWV是（1.96+0.34）m/s，脾臟組SWV是（3.12+0.56）m/s，均高于對照組肝SWV[（1.26+0.26）m/s 脾臟組為（2.08+0.24）m/s]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意（p＜0.05）中度及重度EV患者肝、脾臟SWV參數(shù)均明顯升高，并且哈薩克族患者SWV高于漢族，肝硬化組脾臟SWV參數(shù)預(yù)測中-重度EV曲線下面積為0.905，大于肝臟SWV參數(shù)預(yù)測中-重度EV的曲線下面積為0.801。結(jié)論 肝臟SWV參數(shù)和脾臟SWV參數(shù)是均可以預(yù)測哈薩克族肝硬化EV的一種有效的非侵入性方法，預(yù)測哈薩克族肝硬化并EV患者比同樣預(yù)測漢族患者的特異性高，其中脾臟SWV參數(shù)預(yù)測能力更佳，可以彌補肝臟預(yù)測的局限；二者對臨床肝硬化合并EV的診治具有重要參考價值。

聲輻射力脈沖成像技術(shù)；肝硬化；脾；哈薩克族；食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張（E V）屬于消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，其中以肝硬變失代償性胃底與食管靜脈曲張破裂出血最為棘手，可給患者的生命安全帶來巨大的危害。聲輻射力脈沖成像（A R F I）是無創(chuàng)超聲彈性成像的重要方法，其中聲觸診組織量化（V T Q）技術(shù)能夠通過評估剪切波速（S h e a r Wa v e V e l o c i t y，S WV）來識別組織的硬度[1]。為了進一步強化哈克族E V患者的后續(xù)研究質(zhì)量，確保研究對象的隨訪效果，所以本次研究對象中未納入正常人群。本次研究采用A R F I技術(shù)來評價哈薩克族肝硬化患者與慢性乙肝病毒攜帶者或酒精性肝病者的脾臟、肝臟S WV參數(shù)，探討其對哈薩克肝硬化合并E V患者的預(yù)測價值，為完善非侵入性檢查的可行性方案提供有利的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年2月新疆伊犁州奎屯醫(yī)院哈薩克族肝硬化合并E V患者35例（肝硬化組）女20例，男15例，年齡25～58歲，平均（45.66+11.37）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：哈薩克族慢性酒精性或乙型病毒性肝硬化患者，所有研究對象均經(jīng)影像學(xué)檢查證實；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝囊腫、肝腫瘤、食管曲張靜脈套扎術(shù)后、腹水、門體分流術(shù)或T I P S S術(shù)后、肝昏迷、應(yīng)用過曲張靜脈硬化劑。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會于2008年制定的《E V的防治共識》中的分級標(biāo)準(zhǔn)[2]將其分為輕度10例，中度11例，重度14例。對照組為同期30例慢性酒精性肝炎或乙肝病毒攜帶者，男14例，女16例，年齡20～65歲，平均（46.44±12.37）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：不分民族、超聲檢測正常、H B V陽性、肝纖維化指標(biāo)及肝功正常。兩組間年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。再取同期漢族肝硬化患者35例，入選標(biāo)準(zhǔn)如研究組一樣。

1.2 儀器與方法

（1）ARFI檢查

使用用西門子AcusonS 2000彩色超聲儀進行肝臟A R F I檢查，探頭選擇4 C 1凸陣，控制頻率為3～4.5 MHz。囑受檢者仰臥于檢查床上，在灰階與多普勒彩色超聲下觀察肝、脾圖像，包含肝臟S WV檢測以及脾臟S WV檢測。

（2）電子胃鏡檢查

采用Olympus GF 260電子胃鏡檢查，觀察肝硬化患者E V情況，描述曲張的部位、形態(tài)、紅色征等，結(jié)果由兩名具有6年以上胃鏡診斷經(jīng)驗的醫(yī)師進行評價，標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華醫(yī)學(xué)會制定的《E V的防治共識》分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察哈薩克族肝硬化患者的肝臟S WV與漢族患者S WV參數(shù)的相關(guān)性。（2）觀察肝臟S WV參數(shù)與脾臟S WV參數(shù)的相關(guān)性。（3）觀察對比不同程度E V的肝硬化患者肝、脾S WV參數(shù)。（4）觀察對比肝硬化組脾臟、肝臟S WV參數(shù)預(yù)測中一重度E V能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS15.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，所有資料均符合正態(tài)分布，計量資料以（）表述，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表述。成組多樣本均數(shù)對比給予單因素方差分析；不同組別間樣本均數(shù)對比給予q檢驗；采用P e a r s o n進行相關(guān)性分析，統(tǒng)計并計算相關(guān)系數(shù)。將胃鏡檢查所得結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，并繪制出R O C曲線，最佳閾值（c u t-o f）為特異性與敏感性對應(yīng)的最大參數(shù)。當(dāng)曲線下面積（A U C）在0.05以上時，其參數(shù)越與1越近則說明診斷效果越佳；準(zhǔn)確性：當(dāng)A U C在0.51-0.70時說明較低，0.71-0.90時說明中等，在0.90以上時說明較高。A U C為0.5的情況下無診斷價值（由于A U C在0.50以下時不符合實情，所以極少出現(xiàn)）。差異有統(tǒng)計學(xué)意義表述為p＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 哈薩克族肝硬化者的肝臟SWV與漢族患者SWV參數(shù)的相關(guān)性

哈薩克族肝硬化組患者的肝臟S WV參數(shù)（1.96+0.34）m/s，漢族S WV參數(shù)為（1.66+0.34）m/s，同期哈薩克族患者的肝硬化S WV參數(shù)較漢族高，具有可比性。

2.2 脾臟SWV參數(shù)與肝臟SWV參數(shù)的相關(guān)性

肝硬化組脾臟S WV參數(shù)為（3.12+0.56）m/s，肝臟S WV參數(shù)為（1.96+0.34）m/s，脾臟S WV參數(shù)略高于肝臟，脾臟S WV參數(shù)與肝臟S WV參數(shù)呈正相關(guān)（r=0.535，p＜ 0.05）。對照組脾臟 S WV參數(shù)為（2.08+0.24）m/s，肝臟S WV參數(shù)為（1.26+0.26）m/s。肝硬化組肝臟S WV參數(shù)及脾臟S WV參數(shù)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

2.3 不同程度EV的肝硬化患者肝、脾SWV參數(shù)比較

不同程度E V肝硬化患者肝、脾S WV參數(shù)見表1。肝硬化患者肝臟及脾臟S WV參數(shù)隨E V程度加重呈上升趨勢，即E V程度越重，肝臟及脾臟S WV參數(shù)越高。輕度E V與重度E V患者E V患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

表1 不同程度EV患者肝臟、脾臟的SWV對比（m/s，）

注：與輕度 E V 比較，1）P ＜ 0.05；與中度 E V 比較，2）P ＜ 0.05。

EV程度 脾臟 肝臟重度（14） 3.78±0.661）2） 2.18±0.361）2）中度（11） 3.25±0.78 1.68±0.62輕度（10） 2.96±0.56 1.35±0.68

2.4 肝硬化組脾臟、肝臟SWV參數(shù)預(yù)測中度與重度EV能力比較

以脾臟S WV參數(shù)評估中度與重度E V的最佳A U C 0.905、閾值 3.65 m/s，特異性 90.01，敏感性 86.14，95%C I為0.861～0.982。以肝臟S WV參數(shù)預(yù)測中度與重度E V，閾值為2.15 m/s，A U C為0.801，敏感性為70.01，特意性為82.68，95%C I為0.682-0.813.肝硬化組脾臟S WV參數(shù)預(yù)測中-重度E V的能力高于肝臟S WV參數(shù)。見表2和圖2。

表2 肝硬化組脾臟SWV參數(shù)預(yù)測EV的結(jié)果

圖2 肝臟、脾臟SWV參數(shù)評估中度與重度EVROC曲線圖

3 結(jié)論與討論

臨床上哈薩克肝硬化患者中度與重度E V患者出血風(fēng)險較高，及早干預(yù)治療可減少破裂出血的發(fā)生，降低病死率，因此預(yù)測中-重度E V具有重要意義。胃鏡檢查是明確E V及其分度的重要手段，同時也作為“金標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)用于臨床。然而，胃鏡操作具有一定的侵入性，其對中度與重度E V者操作時有誘發(fā)破裂出血的風(fēng)險，且多數(shù)患者因懼怕該項操作，所以依從性不夠理想。目前，非侵入性E V檢查方式已成為臨床學(xué)者探尋的焦點。

目前，國內(nèi)外諸多報道評估了A R F I技術(shù)對肝纖維程度的評估效果，學(xué)者丁紅、沈文、李娜等指出，A R F I技術(shù)能夠通過其無創(chuàng)方式評價肝組織彈性硬度，繼而間接反應(yīng)肝纖維化程度[3]。學(xué)者N i e r h o f f等發(fā)現(xiàn)肝纖維化分期與A R F I彈性密切相關(guān)，其中F=4、F≥3、F≥2的截點參數(shù)分別1.87 m/s、1.61及1.35，此結(jié)果與該文研究成果趨勢相近，即肝纖維化的逐漸加重，肝臟S WV也會呈增高趨勢，說明慢性肝病肝纖維度評價中采用A R F I技術(shù)效果確切，且具有較高的準(zhǔn)確率與可重復(fù)性，是無創(chuàng)性肝纖維化診斷的重要影像學(xué)技術(shù)[4]。脾臟組織纖維度、增生與門靜脈高壓脾臟充血可導(dǎo)致脾臟密度變化，且脾臟不受及時淤積膽汁與肝組織炎性作用等因素的影響，而肝硬化時患者的脾臟常不同程度大，左肋緣下可觸及，給檢測帶來良好的聲窗，可以彌補預(yù)測肝臟的局限性。學(xué)者包明德、李漢英、董長峰等發(fā)現(xiàn)，相較于健康人群，肝硬化患者的肝臟度更高，且肝硬化合并E V者的肝硬度較無E V肝硬化者更高，脾臟有同樣更好的預(yù)測E V能力[5]。該文研究發(fā)現(xiàn)，無論是哈薩克族還是漢族，肝硬化組與對照組的脾臟S WV參數(shù)較肝臟S WV參數(shù)更高，其中肝硬化組的脾S WV參數(shù)較對照組更高，并與肝臟S WV參數(shù)呈正相關(guān)性?？梢?，采用脾臟S WV參數(shù)間接反映肝臟的硬度，兩者可以代替補充。此外，該研究中肝硬化患者脾臟、肝臟S WV參數(shù)預(yù)測中-重度E V的A U C分別為0.904、0.801，特異性與敏感性之和選擇的最佳閾值分別為2.15 m/s、3.63 m/s。相較于肝S WV參數(shù)，脾臟S WV參數(shù)的特異性、敏感性更高。上述結(jié)果提示，肝臟、脾臟S WV參數(shù)均能夠預(yù)測肝硬化患者的E V程度，其中脾臟S WV參數(shù)預(yù)測中度與重度E V的效果優(yōu)于肝臟S WV，且二者能夠代替補充。哈薩克族肝硬化患者相同期肝臟S WV參數(shù)高于漢族，具有可比性。

總之，采用A R F I評估肝臟硬度來診斷哈薩克族肝硬化并E V的應(yīng)用效果顯著，且具有地域性及民族差異特點，相較于胃鏡，在價格、可重復(fù)性、非侵入性操作等方面均有顯著優(yōu)勢，適于臨床應(yīng)用。需要注意的是，由于本次研究樣本數(shù)量較少，關(guān)于肝硬化不同肝功能分級的分組研究尚未分析，且對于不同病因所致的E V未進行有效比較，仍有待進一步的探尋。

[1] Fierbinteanu—Braticevici C，Andronescu D，Usvat R，et al，Acousticradiation force imaging sonoelastography for noninvasive staging ofliver fibrosis. World J Gastroenterol，2009，15（44）：5525-5532.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識 . 中華肝臟病雜志，2008，16：564-670.

[3] 丁紅，沈文，李娜，等.聲脈沖輻射力成像技術(shù)無創(chuàng)檢測慢性肝纖維化的初步研究[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18（2）：81-83.

[4] Nierhoff J，Chavez OA，Herrmann E，et al. The efficiency of acoustic radiation force impulse imaging for the staging of liver fibrosis：a meta-analysis[J]. Eur Radiol，2013，23（11）：3040-3053.

[5] 包明德，李漢英，董長峰，等.脾臟剪切波速預(yù)測肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（3）：181-184.

Value of Shear Wave Velocity of Liver in Predicting Esophageal Varices of Kazak Cirrhosis

Wei Hongjun Zhang Hui Wu Xiangwei Wang Lin Zhao Yingzhong Ling Lin Xue Weihong
（Department of Emergency Medicine，Xinjiang Yili Zhou Kui tun Hospital，Kuitun Xinjiang 833200，China）

acoustic radiation force pulse imaging technology；cirrhosis；spleen；kazakh；esophageal and gastric varices

魏紅軍，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：外科方向。

Abstracr：Objective to explore the value of shear wave velocity（SWV）0f Liver in predicting esophoageal varices（EV）of kazak cirrhosis. Methoes thirty-five Kazak Patients with liver cirrhosis were involved in this study，taking 30 chronic hepatitis（alcoholic or B virus） in the same period as control group. Acoustic radiation force imaging（ARFI）of liver was performed in all patients，and the SWV was recorded twice.The ROC curve was analyzed，taking the endoscopy results as the gold standard，and thearea under curve（AUC）was calculated. Results the SWV values of liver were（1.96+0.34）m/s and（1.26+0.26）m/s inpatients with cirrhosis group and the control group（p＜0.05）. SWV values of liver and spleen were increased obviously in patients with moderate and serve EV，and AUCs of them were 0.801 and 0.905，respectively. Conclusion SWV value of liver and spleen is an non-invasive predictor of EV of kzkak cirrhosis，with important reference value in its clinical diagnosis and treatment.