操作亮，劉雙林，袁勁東，章傳華，黃遂斌，吳維，劉懿鵬

(武漢市第一醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430022)

·論著·

標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道PCNL在不同腎盂壓力下治療感染性腎結(jié)石效果的Meta分析

操作亮，劉雙林，袁勁東，章傳華，黃遂斌，吳維，劉懿鵬

(武漢市第一醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430022)

目的對比分析標(biāo)準(zhǔn)通道(F24～F34)和微通道(F16～F18)經(jīng)皮腎鏡(PCNL)治療感染性腎結(jié)石的效果。方法在PubMed、Embase、CNKI、萬方等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索PCNL治療腎結(jié)石的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，由兩位工作者獨(dú)立提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，利用Stata 14.0軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探索標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道的治療效果。結(jié)果本研究共納入11篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，包括2 152例腎結(jié)石病人，Meta分析結(jié)果顯示低腎盂壓力下微通道PCNL(MPCNL)并發(fā)癥RR=0.63 (95% CI：0.63～1.06)，術(shù)中出血量RR=-0.94 (95%CI：-1.29～-0.59)；PCNL并發(fā)癥RR=0.39(95% CI:0.21～0.71)，術(shù)中出血量RR=-1.48(95% CI：-1.87～-1.08)。結(jié)論低腎盂壓力下可以減少術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中出血量；但MPCNL的治療效果(結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率)與PCNL比較沒有明顯的優(yōu)勢。

標(biāo)準(zhǔn)通道； 微通道； 經(jīng)皮腎鏡； Meta分析

經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已經(jīng)成為較大的腎結(jié)石(1.3～5.2 cm)常用的臨床金標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。經(jīng)皮穿刺的介入治療方法是PCNL治療的關(guān)鍵步驟，關(guān)系到手術(shù)的成功和并發(fā)癥的發(fā)生[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法出血并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到35%左右[3]，不僅增加手術(shù)時(shí)間，介入通道的出血量也會增加，甚至引發(fā)動(dòng)脈破裂或腎盂穿孔[4]。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，通過減小介入通道的直徑可以降低術(shù)后出血的發(fā)生率[3,5]，為微通道PCNL(minimally invasive PCNL,MPCNL)的治療方法提供了理論和技術(shù)支持。

微通道的治療方法不同于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，此方法省去了擴(kuò)張器的應(yīng)用，大大減少了對組織器官的直接損傷，僅需要通過很小的鏡鞘到達(dá)結(jié)石病灶[6- 7]，通過激光束分散結(jié)石，使結(jié)石碎片在灌流液的流動(dòng)下自主排出。應(yīng)用微通道的治療效率在前期許多臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到了廣泛驗(yàn)證，本研究通過匯總分析大量應(yīng)用微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道治療的臨床觀察，探索標(biāo)準(zhǔn)PCNL和MPCNL治療腎結(jié)石的臨床效果，以及在不同腎盂壓力下對其的影響。

1 資料與方法

1.1 納入文獻(xiàn)的獲取流程

文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、CNKI、萬方，檢索時(shí)間從2000年1月至2016年11月，包括中英文已發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索式：“Percutaneous nephrolithotomy” OR “PCNL” AND “kidney stones” OR “staghorn calculi” OR “renal calculi” ，“標(biāo)準(zhǔn)通道” OR “微通道” AND “腎結(jié)石” AND “PCNL” 。此外，并對納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2 納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床影像學(xué)檢查(B超、CT、KUB等)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石存在；(2)結(jié)石病史較長，反復(fù)發(fā)作泌尿系感染；(3)采用標(biāo)準(zhǔn)通道(24F～26F)與微通道(16F～18F)PCNL對比治療的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者凝血機(jī)制障礙，在圍手術(shù)期無法控制；(2)患有嚴(yán)重心肺疾病，不能長時(shí)間保持手術(shù)體位；(3)急性感染期腎結(jié)石；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)的提取及質(zhì)量評價(jià)

數(shù)據(jù)的提取由兩位工作人員單獨(dú)完成，遇到有爭議的地方，討論解決或者聯(lián)系通訊作者獲取原始資料。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評定采用Jadad量表評分，質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：是否采用雙盲法；是否隨機(jī)分配試驗(yàn)分組；是否報(bào)道了失訪及退出的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Stata 14.0進(jìn)行Meta分析，各研究間的異質(zhì)性探索采用卡方檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量法，異質(zhì)性較高(I2>50%)則通過亞組分析，或進(jìn)行Meta回歸分析探索異質(zhì)性的來源。若無法判斷異質(zhì)性的來源，則對納入文獻(xiàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，異質(zhì)性較低(I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型。此外通過Egger線性回歸分析檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，P<0.05提示不存在發(fā)表偏倚。Meta分析的結(jié)果連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差法(WMD)，二分類變量采用兩組間的相對危險(xiǎn)比(RR)或比值比(OR)表示，并計(jì)算其95%可信區(qū)間(CI)。

圖1文獻(xiàn)納入與排除流程

Fig1flowdiagramofliteratureprocess

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過兩位工作人員嚴(yán)格的篩選，本次研究最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)11篇[8- 18](表 1)，其中4篇為英文文獻(xiàn)，7篇為中文文獻(xiàn)，共參與2 152人。有兩篇中文文獻(xiàn)分別報(bào)道了在低壓或高壓下PCNL和MPCNL術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥、尿培養(yǎng)陽性率、手術(shù)消耗時(shí)間及術(shù)中出血量的對比[8,10]。

表1納入文獻(xiàn)基本信息

Tab1Informationofincludedstudies

作 者年份總例數(shù)(男/女)/例通道類型各組樣本/例結(jié)石清除/例并發(fā)癥/例手術(shù)時(shí)間/minJadad評份唐浩[8]2016178108/70F16#44302126.5±11.27F16*45317123.36±13.2F24#4442276.36±12.1F24*45321275.2±10.6Karatag[9]201513864/74NA79621171.9±36.78NA5948387±31.2蔣雷鳴[11]2013323178/14524F14511026109.3±13.5618F17812835128.1±25.3徐洋[10]201212757/70F16#292013108±77F16*332324106±10F24#3529970±8F24*30252273±5阿卜力孜[12]201213588/4724F66591463.6±15716F69592575±22李菘[13]201113778/5924F6332478±15.6618F74356116±13.7Cheng[15]2010195132/55F241158029101.2±19.16F16726116113.9±20.3Zhong[14]20105425/29F24251411103±115F16292413116±12向松濤[16]20101120576/544F2241039313156±217F14～F1671067423684±43文博[17]20094932/1722F21181167±8.9818F28231379.8±11.6Feng[18]200119NAF261042129±88 F19963130±12

#低腎盂壓力組；*高腎盂壓力組；NA:not available

2.2 發(fā)表偏倚和異質(zhì)性檢驗(yàn)

發(fā)表偏倚Egger檢驗(yàn)t=-1.49，P=0.180，結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)間不存在發(fā)表偏倚(圖 2)。異質(zhì)性檢驗(yàn)：結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、尿培養(yǎng)陽性率異質(zhì)性檢驗(yàn)I2均小于25%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，手術(shù)消耗時(shí)間對比I2=88.9%，P=0.00，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)石清除率 納入的11篇文獻(xiàn)均報(bào)道了結(jié)石清除率的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，其中9篇文獻(xiàn)的報(bào)道沒有明確描述腎盂壓力的大小，因而對此9篇文獻(xiàn)合并分析，合并分析結(jié)果I2=0.0%，P=0.975，RR=0.99(95% CI:0.93～1.07)(圖 3)，顯著性分析Z=0.16，P=0.869，表明標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道在結(jié)石清除率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 結(jié)石清除后并發(fā)癥發(fā)生率 PCNL或MPCNL術(shù)后常見并發(fā)癥多為術(shù)后腎周積液、術(shù)后感染、發(fā)熱或疼痛等。合并分析結(jié)果I2=0.0%，P=0.789，RR=0.97(95% CI：0.84～1.12)(圖 4)，顯著性分析Z=0.43，P=0.665，表明PCNL治療組和MPCNL治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 手術(shù)消耗時(shí)間對比 本研究共9篇文獻(xiàn)報(bào)道了標(biāo)準(zhǔn)PCNL和MPCNL結(jié)石清除術(shù)消耗的時(shí)間，由于I2>50%，故對手術(shù)消耗時(shí)間采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，RR=-0.94(95% CI：-1.27～-0.62)(圖 5)，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果Z=5.65，P=0.00，即MPCNL治療組的手術(shù)消耗時(shí)間明顯長于傳統(tǒng)的PCNL治療。

A. 納入文獻(xiàn)剪補(bǔ)圖分析結(jié)果；B. 研究對象漏斗圖分布及線性擬合

A. Trim and fill results of included studies; B. Funnel plot of distribution and linear fitting

圖2納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

Fig2Publicationbiasofincludedstudies

圖3納入研究中標(biāo)準(zhǔn)PCNL與MPCNL結(jié)石清除率森林圖

Fig3ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculiclearance

圖4標(biāo)準(zhǔn)PCNL與MPCNL結(jié)石清除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率森林圖

Fig4ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculicomplications

圖5標(biāo)準(zhǔn)PCNL與MPCNL結(jié)石清除術(shù)消耗時(shí)間對比森林圖

Fig5ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculioperationtime

2.3.4 在不同腎盂壓力對PCNL與MPCNL治療效果對比 納入11篇文獻(xiàn)中僅有2項(xiàng)研究報(bào)道了不同腎盂壓力下的治療效果，分別對比分析了一期結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥(疼痛、發(fā)熱、腎周積液)發(fā)生率、術(shù)中出血量。Meta分析結(jié)果顯示在低或者高腎盂壓力下一期結(jié)石清除率、尿培養(yǎng)陽性率、手術(shù)消耗時(shí)間合并結(jié)果沒有較大差異，在低腎盂壓力下并發(fā)癥發(fā)生率較低(P=0.002)并且出血量較少(P=0.00)(圖 6、7)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)MPCNL相對于標(biāo)準(zhǔn)的PCNL一期結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯的差異，而手術(shù)時(shí)間有所延長，原因可能是傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)視野暴露充分，能夠快速清除結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間；而且，傳統(tǒng)手術(shù)配備的超聲負(fù)壓吸引，可以邊碎石邊去除，提高散落的碎石清除率，優(yōu)勢較MPCNL明顯。在我們研究中發(fā)現(xiàn)，低腎盂壓力環(huán)境下行PCNL或者M(jìn)PCNL可以減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)中出血量。低腎盂壓力下手術(shù)操作較為安全，能夠減少碎小結(jié)石的沖擊力，減輕對腎盞黏膜的損傷，減少患者術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥；此外，由于感染性腎結(jié)石包含大量細(xì)菌，碎小結(jié)石不能完全清除或者腎盂灌注壓過大會增加細(xì)菌的脫落，增加術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，加重術(shù)后并發(fā)癥[19]。

圖6MPCNL在低或高腎盂壓力下結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、尿培養(yǎng)陽性率、手術(shù)消耗時(shí)間和術(shù)中出血量的對比分析森林圖

Fig6Forestsplotoftheincidenceofstoneclearance,complications,positiverateofurineculture,timeofoperationandtheamountofintraoperativebloodlossmeasuredatloworhighrenalpelvicpressureforMPCNL

1976年Fernstr?m首次利用PCNL治療腎結(jié)石患者并取得了很好的臨床效果[20]，此后，PCNL迅速得到廣泛應(yīng)用，成為治療復(fù)雜形或較大腎結(jié)石的首選治療方法，并在我國形成了具有中國特色的MPCNL治療方法，使結(jié)石殘留率由原來的10%～31%降低到8%[16]。歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)指南特別強(qiáng)調(diào)了介入治療腎結(jié)石的管理方案，內(nèi)鏡介入治療的目標(biāo)是減少器械對組織器官損傷，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生率(復(fù)發(fā)率、死亡率)[21]，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。MPCNL有著比PCNL尺寸更小、損傷更小的優(yōu)勢，本研究PCNL治療的結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率為87%和23%，MPCNL治療的結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率為93%和21%；此外，研究表明MPCNL可以減少病人術(shù)后住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率[22]。

但本Meta分析也存在自身的局限性，例如在每個(gè)研究對象中，手術(shù)的操作者及病人的個(gè)體差異(年齡、性別、身體健康狀態(tài)等)均可影響對手術(shù)治療效果的評估。因此，在后續(xù)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中，繼續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療方法，例如輔助利用超聲碎石系統(tǒng)等，有助于減少個(gè)體差異的影響，減少術(shù)后發(fā)熱、腎周積液等并發(fā)癥，提高復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果。此外，PCNL治療復(fù)雜型感染性腎結(jié)石也可能會引起集合系統(tǒng)損傷、胸膜損傷、結(jié)腸損傷等[23]，但由于文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)研究十分有限，故本次薈萃分析沒有探討相關(guān)的并發(fā)癥。

總之，PCNL術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥總體呈下降趨勢，國外相關(guān)研究報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率在40%左右，明顯高于本研究的23%和21%。近年對感染性泌尿系感染的診治、感染性結(jié)石的形成機(jī)制以及細(xì)菌在結(jié)石形成中的作用等已得到多項(xiàng)研究的關(guān)注[24- 27]，這些研究成果將會為減少結(jié)石的發(fā)生提供重要的參考價(jià)值。

圖7標(biāo)準(zhǔn)PCNL在低或高腎盂壓力下結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、尿培養(yǎng)陽性率、手術(shù)消耗時(shí)間和術(shù)中出血量的對比分析森林圖

Fig7Forestsplotoftheincidenceofstoneclearance,complications,positiverateofurineculture,timeofoperationandtheamountofintraoperativebloodlossmeasuredatloworhighrenalpelvicpressureforPCNL

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Meta-analysisofeffectsofstandardchannelandmicro-channelPCNLinthetreatmentofinfectiousrenalcalculiunderdifferentrenalpelvicpressure

CAOZuo-liang,LIUShuang-lin,YUANJin-dong,ZHANGChuan-hua,HUANGSui-bin,WUWei,LIUYi-peng

(DepartmentofNephrology,WuhanFirstHospital,Wnhan430022,China)

Objective: To compare the efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of nephrolithiasis with standard channels (F24- F34) and micro- channels (F16- F18).MethodsRandomized controlled trials (RCTs) of PCNL nephrolithiasis were retrieved from PubMed, Embase, CNKI, Wanfang and other medical databases. Literatures were independently extracted by two workers. Stata 14.0 software was used for this Meta- analysis. Explore the efficacy of standard channel and micro- channel PCNL(MPCNL) treatment.ResultsIn this study, 11 randomized controlled trials involving 2 152 patients with nephrolithiasis were analyzed. The Meta- analysis showed that the complications of hypo renal pelvic pressure RR=0.63(95% CI: 0.63 to 1.06) and blood loos RR=-0.94(95%CI：-1.29 to -0.59) for MPCNL, complications RR=0.39(95% CI: 0.21 to 0.71) and blood loss RR=-1.48 (95%CI：-1.87 to -1.08) for PCNL.ConclusionMPCNL is less effective than PCNL in terms of stone clearance rate and postoperative complication rate, but it can reduce postoperative complications and intraoperative blood loss with hypo renal pelvic pressure.

standard channel; microchannel; percutaneous nephoscopy; Meta- analysis

R692.4;R616.5

A

1671- 6264(2017)05- 0735- 08

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.05.010

(本文編輯：何彥梅)