顧昊，盧典，盧屹峰，吳偉玲，鄭大同

(南京醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210011)

·論著·

新生兒三重酸堿失衡影響因素及臨床分析

顧昊，盧典，盧屹峰，吳偉玲，鄭大同

(南京醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210011)

三重酸堿失衡； 陰離子間隙； 低碳酸血癥； 新生兒

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照連續(xù)入院4例取1的規(guī)律隨機(jī)納入2015年9月至2016年11月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU入院患兒171例為研究對(duì)象。其中男104例，女67例，男∶女=1.55∶1；母親孕周<37周的占37.43%(64/171)，≥37周的占62.57%(107/171)；出生體重<2 500 g 的占28.65%(49/171)，≥2 500 g的占71.35%(122/171)。分別采集患兒的性別、胎齡、主訴、發(fā)病誘因、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、治療方法、搶救室停留時(shí)間、出科情況及去向作研究資料。

1.2 方法

1.3 治療

所有患兒均接受常規(guī)治療，包括原發(fā)病治療、解除誘因、糾正電解質(zhì)紊亂及生命器官支持治療(無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)治療等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用STATA統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行匯總分析。測(cè)定值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)間的兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用R×C表的χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ABD類型和TABD發(fā)生率

納入NICU患兒171例，其中正常16例(9.36%)，單純ABD 37例(21.64%)，雙重ABD 64例(37.43%)，TABD 54例(31.58%)，詳見表1。本研究并未收集到單純代堿及呼堿合并代堿病例。

2.2 酸堿失衡類型及其血?dú)?、電解質(zhì)測(cè)定值

橈動(dòng)脈血?dú)猓?4例TABD中，pH<7.350者13例(24.07%)，7.350～7.450者14例(25.93%)，>7.450者27例(50.00%)；動(dòng)脈PaCO2>45 mmHg 10例(18.52%)，PaCO2<35 mmHg 44例(81.48%)；PaO2<80 mmHg者23例(42.59%)，PaO2<60 mmHg者9例(16.67%)。

血電解質(zhì)：54例TABD中血K+<3.5 mmol·L-1者5例(9.26%)，3.5～5.5 mmol·L-1者45例(83.33%)，>5.5 mmol·L-1者4例(7.41%)；血Na+<135 mmol·L-1者9例(16.67%)，135～145 mmol·L-1者43例(79.63%)，>145 mmol·L-1者2例 (3.70%)；血Cl-< 98 mmol·L-1者13例(24.07%)， 98～108 mmol·L-1者37例(68.52%)，>108 mmol·L-1者4例(7.41%)。

表1各種酸堿失衡和TABD發(fā)生情況

酸堿失衡類型例數(shù)發(fā)生率/%正 常169.36呼 酸52.92代 酸3118.13呼 堿10.58呼酸+代堿10.58呼酸+代酸179.94呼堿+代酸3419.88代酸+代堿127.02呼酸型TABD105.85呼堿型TABD4425.73合計(jì)171100

根據(jù)表2結(jié)果，對(duì)各參數(shù)平均值及標(biāo)準(zhǔn)差兩兩分析(t-test)，我們發(fā)現(xiàn)TABD組內(nèi)、TABD組與非TABD組間的總體pH值與總體PaCO2的變化無固定規(guī)律。

2.3 TABD組的基礎(chǔ)疾病、合并癥及臨床治療

TABD組基礎(chǔ)疾病中窒息或顱內(nèi)損傷(25.93%)、呼吸窘迫綜合征(12.96%)、新生兒出血癥(25.93%)、新生兒感染(92.59%)發(fā)生率顯著高于雙重ABD組(P<0.01或P<0.05) ，呼吸窘迫綜合征、新生兒出血癥及新生兒感染發(fā)生率高于單純ABD組(P<0.01或P<0.05)。見表3。

與單純ABD及雙重ABD組比較，缺氧、熱卡不足、凝血異常、少尿等合并癥以及治療差異(機(jī)械通氣、血液制品、排鉀利尿劑、禁食及胃腸減壓)均嚴(yán)重影響TABD發(fā)生(P<0.01或P<0.05)。見表4。

2.4 TABD患兒的預(yù)后

171例患兒中TABD組病死率16.67%，遠(yuǎn)高于單純ABD及雙重ABD組(P<0.05或P<0.01),見表5。

酸堿失衡類型npHPCO2/mmHgNa+/mmol·L-1K+/mmol·L-1Cl-/mmol·L-1HCO-3/mmol·L-1AG/mmol·L-1正 常167.40±0.0438.42±2.92136.19±2.904.10±0.42104.72±2.4923.83±1.3311.43±3.24呼 酸57.29±0.0653.40±6.80137.50±3.264.95±0.66102.70±2.5325.54±1.0614.21±1.60呼 堿17.5031.00134.003.70102.8024.2010.70代 酸317.33±0.6638.97±4.60139.15±2.784.76±0.63104.53±3.6520.90±2.1919.19±5.38呼酸+代堿17.3755.00136.004.4099.8031.808.80代酸+代堿127.36±0.0738.00±2.24138.63±2.354.89±0.41100.96±2.5821.83±3.1220.74±3.56呼酸+代酸177.23±0.0855.35±11.53139.96±2.874.78±0.74106.04±3.3722.66±2.7816.05±3.93呼堿+代酸347.44±0.0728.26±3.59139.05±3.214.83±0.58104.83±3.6919.35±2.2119.90±2.45呼酸型TABD107.19±0.1561.10±8.56139.29±1.834.75±0.6598.41±5.0524.16±4.9021.47±4.04呼堿型TABD447.44±0.1426.05±4.07138.63±4.074.84±0.64101.34±4.7618.25±4.3423.88±6.49

表3 3種類型ABD者的基礎(chǔ)疾病比較 例

與雙重ABD組比較，aP<0.05，bP<0.01；與單純ABD組比較,cP<0.05，dP<0.01

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

3 討 論

TABD指3種類型的ABD同存于一個(gè)患者，為呼吸性ABD的同時(shí)合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒的一種新型的混合性ABD，通常分為呼堿型TABD和呼酸型TABD[7]。呼堿型TABD指呼吸性堿中毒(呼堿)合并代堿和高AG代酸，呼酸型TABD指呼吸性酸中毒(呼酸)合并代堿和高AG代酸。

3.1 TABD的發(fā)生率及漏診率

表4 3種類型ABD者的合并癥及臨床治療的比較 例

與單純ABD組比較,aP<0.05，bP<0.01；與雙重ABD組比較,cP<0.05，dP<0.01

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

表5 3種類型ABD者的臨床轉(zhuǎn)歸比較 例

與單純ABD組比較,aP<0.05；與雙重ABD組比較,bP<0.05

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

3.2 TABD與血電解質(zhì)及AG變化的關(guān)聯(lián)

3.3 TABD與基礎(chǔ)疾病的關(guān)聯(lián)

引發(fā)TABD的基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)比單純ABD及雙重ABD患者資料發(fā)現(xiàn)，窒息或顱內(nèi)損傷(25.93%)、呼吸窘迫綜合征(12.96%)、新生兒出血癥(25.93%)、新生兒感染(92.59%)較為常見。TABD組中呼酸型TABD的原發(fā)基礎(chǔ)病多為窒息或呼吸窘迫綜合征合并感染[10]，呼堿型TABD多為高膽紅素血癥或新生兒溶血、新生兒出血癥、新生兒感染、呼吸窘迫綜合征合并先天性心臟病、遺傳代謝、基因染色體異?；騼?nèi)分泌疾病等，提示TABD類型與不同基礎(chǔ)病有一定關(guān)系。

3.4 合并癥及治療對(duì)TABD發(fā)生的影響

本研究TABD組常見合并癥為感染(92.59%)、缺氧(51.85%)、熱卡不足(46.30%)、黃疸(37.04%)、少尿(33.33%)、凝血異常(24.07%)。感染及缺氧的無氧酵解產(chǎn)生乳酸性高AG代酸，同時(shí)缺氧或腦水腫后呼吸中樞受酸性代謝產(chǎn)物刺激，呼吸加深加快，致PaCO2降低出現(xiàn)呼吸性堿中毒。新生兒因其生理特點(diǎn)及免疫功能低下，感染高危因素極多，易發(fā)生宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染，以及菌血癥和嚴(yán)重全身感染，此時(shí)組織大量破壞，蛋白質(zhì)分解，含硫產(chǎn)物增多引起代謝性酸中毒。新生兒肺及血腦屏障發(fā)育不完善，感染易累及中樞及肺部，引起呼吸性酸堿失衡。熱量攝入不足也是TABD的主要誘因。本組患兒46.30%熱卡攝入不足，脂肪分解供能產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)(酮體)，引起或加重代酸。而少尿引起的磷酸鹽和硫酸鹽等酸性產(chǎn)物體內(nèi)蓄積導(dǎo)致代酸發(fā)生。凝血功能異常系基礎(chǔ)病伴發(fā)癥狀，酸堿失衡可加重其病癥。臨床應(yīng)對(duì)時(shí)如使用采集時(shí)長(zhǎng)較早的血制品可明顯影響體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)[11]。本研究中，治療涉及使用排鉀利尿劑(27.78%)、使用血液制品(37.04%)、機(jī)械通氣(27.78%)、禁食及胃腸減壓(27.78%)，均嚴(yán)重影響TABD的發(fā)生，與Funk等[12- 13]報(bào)道一致。本研究54例TABD患兒中13例(24.07%)發(fā)生于診療期間，顯示醫(yī)源性因素不可忽略。

3.5 低碳酸血癥型TABD的臨床危害

本研究54例TABD患兒動(dòng)脈PaCO2皆異常，其中以低PaCO2居多(81.48%)，見于機(jī)械通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量的設(shè)置不當(dāng)、自主呼吸新生兒發(fā)熱或感染、以及合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒(如顱內(nèi)出血引起中樞性通氣過度)。通過腎臟代償，在1～2 d后pH恢復(fù)正常。近年臨床對(duì)低PaCO2的危害愈加重視，發(fā)現(xiàn)低碳酸血癥可潛在導(dǎo)致腦白質(zhì)軟化(PVL)、腦性癱瘓、認(rèn)知發(fā)育障礙、聽力缺失等病癥。Erikckson等[14]發(fā)現(xiàn)低碳酸血癥增加腦室內(nèi)出血和PVL的發(fā)生，其持續(xù)時(shí)間直接影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育與功能。Resch等[15]報(bào)道出生后第1天低碳酸血癥是早產(chǎn)兒PVL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近期研究顯示，出生后2 h內(nèi)的低碳酸血癥增加嚴(yán)重窒息新生兒腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。Marron等[17]提示感覺性神經(jīng)性聽力缺失與PaCO2<25 mmHg相關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示聽覺神經(jīng)核團(tuán)部位對(duì)低碳酸血癥引起的腦血管收縮、腦血流下降導(dǎo)致的腦缺氧更敏感。本研究呼堿型TABD中有5例死亡、11例腦損傷及3例聽力篩查未能通過，9例新生兒行為測(cè)定低于正常。

研究發(fā)現(xiàn)在血氧飽和度正常的情況下，PaCO2緩慢上升至10.0～14.67 kPa(75～110 mmHg)不會(huì)引起明顯的臨床癥狀[18]，或有一定益處。Laffey等[19]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，低碳酸血癥加劇缺血再灌注急性肺損傷。因此合理選擇通氣指標(biāo)，維持PaCO2正?；蛟谠试S范圍內(nèi)的高碳酸血癥在診療過程中十分必要。本研究5例持續(xù)肺動(dòng)脈高壓者需應(yīng)用高頻通氣有效降低肺動(dòng)脈阻力、改善體循環(huán)氧合，但此法導(dǎo)致低碳酸血癥，因而在選擇通氣方式及機(jī)械通氣模式方面，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在院新生兒發(fā)生TABD以低碳酸血癥型為主，影響因素涉及基礎(chǔ)疾病、合并癥及臨床治療。正確分析判斷新生兒ABD類型，避免、減少、糾正影響因素是臨床處理的關(guān)鍵。由于新生兒對(duì)高碳酸血癥的耐受以及機(jī)體對(duì)ABD本身就有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)代償能力[20]，治療應(yīng)針對(duì)酸堿紊亂的主要癥結(jié)，如改善通氣、補(bǔ)充血容量改善循環(huán)、糾酸、抗感染、增加尿量、維持足夠熱卡等，使pH值維持于正常范圍，避免或減少醫(yī)源性致病因素。

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Theinfluencingfactorsandclinicalanalysisoftripleacid-basedisorderinhospitalneonate

GUHao,LUDian,LUYi-feng,WUWei-ling,ZHENGDa-tong

(TheSecondClinicalSchool,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China)

triple acid- base disorder； anion gap； hypocapnia; neonates

2017- 03- 27

2017- 06- 30

顧昊(1989-)，女，江蘇淮安人，在讀碩士研究生。E- mail：291000619@qq.com

鄭大同 E- mail:dtzheng@njmu.edu.cn

顧昊，盧典，盧屹峰，等. 新生兒三重酸堿失衡影響因素及臨床分析 [J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2017,36(5)：698- 703.

R723.12

A

1671- 6264(2017)05- 0698- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.05.004

(本文編輯：何彥梅)