彭 暉，陳立軍，曾祥軍，張克云

（湖南醫(yī)藥學院1.臨床技能實訓中心， 2.臨床醫(yī)學院， 3.附屬第一醫(yī)院， 湖南 懷化 418000）

·醫(yī)院管理·

基于臨床病例的外科技能考核模式的應用與實踐

彭 暉1，陳立軍2，曾祥軍2，張克云3

（湖南醫(yī)藥學院1.臨床技能實訓中心， 2.臨床醫(yī)學院， 3.附屬第一醫(yī)院， 湖南 懷化 418000）

目的研究基于臨床病例的臨床技能考試模式在外科技能考核中的應用。方法選擇我校臨床專業(yè)2個大班為研究對象，隨機分為2組，實驗組采用臨床病例考核，對照組采用傳統(tǒng)方法考核。結果實驗組操作技能成績高于對照組，有統(tǒng)計學差異，P＜0.001，問卷調查臨床病例考核能有效的調動學生學習積極性，激發(fā)學習興趣。結論臨床病例考核可以提高醫(yī)學生的學習效果。

臨床病例考核；外科；OSCE

以模擬臨床場景為核心、涵蓋多種操作內容的客觀結構化臨床考試已成為當前國內外執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試的主流形式[1-2]。外科技能考核是OSCE(結構化臨床技能考試)的重要一站。我校通過調查我校臨床專業(yè)學生運用臨床病例進行外科技能考核的成效，調查學生對這種考核方式的接受程度，分析現(xiàn)存的問題，完善現(xiàn)有的模式，為培養(yǎng)操作技能扎實、臨床思維清晰、綜合素質高的技能型、實用型人才積累經(jīng)驗，進一步引導和推動我校外科技能實驗教學與臨床工作及國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試需求接軌。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群隨機抽樣方法，隨機選取臨床專業(yè)2個大班(共8個小班，240人)的學生為研究對象，以班為單位隨機分配到對照組與觀察組。對照組120人，實驗組120人。兩組學生在年齡、性別、醫(yī)學基礎課成績等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 編寫適合病例法考核的臨床病例

目前我校臨床專業(yè)學生在校期間主要學習基礎外科學，操作項目包括外科洗手、穿衣戴手套、手術器械識別、皮膚消毒鋪單、心肺復蘇、打結、縫合、換藥、包扎、清創(chuàng)術9個項目。我們組織本校及臨床相關教師多次進行討論商討。決定將從9項操作篩選出與臨床聯(lián)系緊密的實訓項目，對各項操作進行整合，提煉其中的知識要點，并將它們融入臨床案例，每項操作設置5～6個病例案例。建立基于臨床情景、涵蓋外科學基本技能操作、適合外科技能考核的病例庫。

1.2.2 制訂評分標準

整個考核過程分為醫(yī)療診斷、相關準備以及手術操作等幾個環(huán)節(jié)。評分標準將參考國內外執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科技能考試的有關資料，組織有豐富教學和臨床實踐經(jīng)

驗的教師反復探討，并結合上述具體的考核環(huán)節(jié)進行制訂。具體分值如下:考核總分100分，包括:物品準備10分、執(zhí)業(yè)素質10分、操作過程75分、提問5分。

1.2.3 教學內容及方法

實訓教學統(tǒng)一采用病例導入式教學，選擇外科洗手、穿衣戴手套、手術器械識別、皮膚消毒鋪單、心肺復蘇、打結、縫合、換藥、包扎、清創(chuàng)術9個項目為研究實訓項目課后安排2學時的練習課。兩組學生的實訓課老師、課時數(shù)、實訓條件等方面均相同。

1.2.3.1 實驗組的考核方法

采用引用臨床病例考核。具體實施:①學生在已建立好的基于臨床情景、涵蓋外科手術基本操作的病例庫中隨機抽取臨床病例。②根據(jù)抽到的臨床病例，迅速判斷患者目前處于什么情況，有哪些臨床癥狀，可以運用何種操作技術為患者解決問題等，列出需要哪項或哪幾項外科技能進行處置；③在規(guī)定時間內(5 min)學生完成相關準備，包括自身準備、物品準備(含手術物品)、環(huán)境準備及病人準備等；④學生實施手術操作

1.2.3.2 對照組的考核方法

采用傳統(tǒng)方法考核。教師預先設定1～3操作考試項目，學生采用抽簽法隨機選取其中一種進行考核。

1.3 評價指標

1.3.1 操作技能考試

技能操作考試之前分別安排對照組和觀察組進行實訓操作練習。兩組學生技能考核評分標準采用湖南醫(yī)藥學院臨床系編寫的“外科學實驗操作評分標準”分別從學生儀表、操作前準備、操作過程、操作后用物處理及問題的處理等方面進行考核評分?？己顺煽?yōu)閮晌槐O(jiān)考教師分數(shù)的平均值。教師嚴格遵循其標準及細則進行考核。

1.3.2 問卷調查

考試結束后，采用自行編制的調查問卷對兩組學生統(tǒng)一進行調查要求匿名當場填寫，當場收回共發(fā)放問卷240份，回收240份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用spss12.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行錄入分析，采用t檢驗和r檢驗對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結果

2.1 技能考試結果比較

實訓課結束后統(tǒng)一安排兩2組學生進行外科技能操作考試.考核結果顯示，實驗組學生成績明顯高于對照組學生，P＜0.001，具有統(tǒng)計學意義。具體結果詳見表1。

表1 兩組學生操作技能考試成績比較(±s)分

表1 兩組學生操作技能考試成績比較(±s)分

組別 人數(shù) 成績 T值 P值實驗組 1 2 0 8 7.4 6±6.8 3 3.2 2 7 0.0 0 0對照組 1 2 0 8 0.3 9±5.6 6

2.2 問卷調查結果

與對照組學生相比，實驗組學生采用引用臨床病例考核方法更好，更能夠有效地調動學生學習的積極性和激發(fā)學習的興趣。具體結果詳見表2。

表2 兩組學生對外科技能考試的評價(%)

3 討論

外科學技能實訓作為外科學教學的重要組成部分，對增強醫(yī)學生深刻理解理論知識、促進臨床思維的形成、培養(yǎng)實踐操作能力及科研素質都具有重要的現(xiàn)實指導意義[4]，教學中既要注重技能操作的規(guī)范性，又要注重理論知識在操作中的運用滲透，尤其是案例處置教學環(huán)節(jié)特別強調理論與技能的完美結合[3]。

本研究結果顯示，實驗組考試成績明顯高于對照組。這說明傳統(tǒng)的方法考核方法內容單一，僅限于測評學生技能操作的規(guī)范性和熟練性，難以評估學生對知識點的整合運用能力。而運用臨床病例案例考核法它結合病例，創(chuàng)設臨床情景，測試考生的臨床判斷與技能操作水平更能讓學生接受。97%的學生指出能提高綜合應用能力，激發(fā)學生學習的興趣。認為該考核方法值得推廣。病例考核方法的優(yōu)勢體現(xiàn)在:①促進學生主動學習，能讓學生及時的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。②設計的案例緊密與臨床結合，培養(yǎng)學生的臨床思維能力減輕學生下臨床前焦慮心理，有助于切實提高學生的臨床實際工作能力。③考試形式還與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌，為其順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試打下基礎。④實現(xiàn)“以考促教”教師可以通過考試發(fā)現(xiàn)學生存在的問題，及時調整教學方案。

總之，在外科技能考核中實施臨床病例考核方法，解決了“重理論輕實踐”的現(xiàn)象，有助于學生掌握操作技能，提高學生的學習效果。由于時間和精力的限制，課題建立的病例庫有待進一步研究和修改，才能廣泛的運用于外科實訓教學。

[1] Brannick MT，Erol-Korkmaz HT， Prewett M.A systematic review of the reliability of objective structured clinical examination scores[J].Med Educ，2011，45(12):1181-1189.

[2] 季 佳，亢 楊，安厚鵬，等.口腔臨床見習TBL教學法的應用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，(14).

[3] 魚莉軍.舒適護理在普外科腹腔鏡手術中的干預效果[J].護士進修雜志，2013，(15).

[4] 李 樂，孫 備.損傷控制性外科理念在胰腺外科中應用現(xiàn)狀[J].中國實用外科雜志，2013，(6).

R197.323

B

ISSN.2096-3718.2017.44.8703.02

湖南省教育廳資助教改項目(項目編號:2016—1008)，湖南醫(yī)藥學院教改項目(項目編號:2014JG02；2014JG12)。

本文編輯:彭晚林