●劉鵬園 陳秀秀

診斷技術(shù)

醫(yī)院兒科門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)分析

●劉鵬園 陳秀秀

目的：通過(guò)回顧性調(diào)查分析我院兒科門(mén)診處方用藥情況，為兒科合理用藥提供參考。方法：隨機(jī)抽取我院2015年1月至2016年10月兒科門(mén)診處方共計(jì)2902張，對(duì)抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析。結(jié)果：2902張?zhí)幏街胁缓侠硖幏焦?84張，占總處方的比例為6.34%，其中適應(yīng)癥不適宜及用量不適宜的不合理處方比例較高，分別占不合理處方的比例為32.61%及43.48%。結(jié)論：本院兒科門(mén)診處方存在著一定的不合理用藥情況，其中抗生素應(yīng)用問(wèn)題較為突出，主要體現(xiàn)在抗生素使用率偏高、用藥起點(diǎn)偏高及用法用量不適宜等問(wèn)題上，要求在兒科用藥方面需依據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)并結(jié)合兒童不同時(shí)期生理特點(diǎn)制定給藥方案，確保兒科用藥安全、有效、合理。

兒科；門(mén)診處方；合理用藥；分析

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其肝腎功能不成熟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、酶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)藥物的耐受性、反應(yīng)性與成人不盡相同，較成人更易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，兒科合理用藥問(wèn)題已成為目前臨床用藥的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。為了解本院兒科合理用藥情況，對(duì)本院2015年1月至2016年10月兒科門(mén)診處方中藥物的使用適宜性進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在或潛在的不合理、用藥不安全等問(wèn)題，為兒科合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2015年1月至2016年10月兒科門(mén)診處方共計(jì)2902張，依據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、臨床相關(guān)指南、藥品說(shuō)明書(shū)，結(jié)合臨床藥理學(xué)知識(shí)對(duì)抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，并對(duì)處方合理性進(jìn)行歸類(lèi)，統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

抽取的2902張?zhí)幏街?，不合理處?84張，占抽取處方總數(shù)的6.34%。

表1 不合理用藥處方類(lèi)型統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率偏高

如一些非感染性疾病如一般性腹瀉、感冒發(fā)熱的患兒首先選用抗菌藥物進(jìn)行治療。這種現(xiàn)象的原因中很重要的一個(gè)因素即是迫于家長(zhǎng)為孩子快速治愈疾病的迫切心情，醫(yī)生在未明確病原體的情況下，盲目使用大量抗菌藥物。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，小兒感染性腹瀉感染病原有63%為腸產(chǎn)毒性桿菌和輪狀病毒，盲目應(yīng)用抗菌藥物不但不能縮短病程及減輕癥狀，而且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致腸道菌群紊亂，甚至加重腹瀉并且易導(dǎo)致二重感染和增加耐藥性；對(duì)于兒童急性上呼吸道感染病原體90%以上是病毒感染，僅少數(shù)是細(xì)菌感染或者繼發(fā)于病毒感染的細(xì)菌感染。腹瀉及上呼吸道感染盲目應(yīng)用抗菌藥物可能是造成我院抗菌藥物使用率偏高的一個(gè)重要因素。

3.2 適應(yīng)癥不適宜

較為突出的問(wèn)題如上呼吸道感染應(yīng)用第三代頭孢菌素頭孢曲松或者頭孢克肟。上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，多由流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒所致，少數(shù)為細(xì)菌感染或者在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)性細(xì)菌感染，在無(wú)細(xì)菌感染癥狀時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用第三代頭孢菌素會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性[2]。

3.3 用法、用量不適宜

如支氣管肺炎、4歲患兒，醫(yī)囑為注射用頭孢孟多酯鈉1.0g靜點(diǎn)QD。對(duì)于時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，其殺菌范圍主要依賴(lài)于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，此類(lèi)抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其抗菌原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3-4個(gè)半衰期給藥1次，這樣可以避免因藥物濃度達(dá)不到抗菌效果而產(chǎn)生耐藥性。給予患兒日一次給藥，給藥頻次偏低，這會(huì)造成血藥濃度MIC時(shí)間不足而導(dǎo)致療效降低[3]而使得藥物治療效果不佳。

3.4 給藥途徑不適宜

靜脈給藥處方比例高。由于靜脈給藥后藥物之間的作用相對(duì)強(qiáng)烈和難以逆轉(zhuǎn)，同時(shí)又受到載體溶度、藥物的稀釋濃度、給藥速度、給藥容器、藥物配伍等因素影響[4]，以及在臨床輸液過(guò)程中不溶性微粒污染嚴(yán)重[5]，可引起靜脈炎、過(guò)敏、肉芽腫等，另外還可引起局部疼痛、腫塊、硬結(jié)、感染機(jī)會(huì)增加等，龔小明[6]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈給藥引發(fā)的藥品不良反應(yīng)占93.97%。因此，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)能口服者盡量口服，以減少注射給藥對(duì)患兒帶來(lái)的不良刺激。

3.5 其他用藥不適宜。

如支原體肺炎患兒的抗菌藥物治療方案。支原體肺炎、5歲患兒，醫(yī)囑為注射用硫酸阿奇霉素0.17gQD應(yīng)用5日后繼續(xù)給予注射用乳糖酸紅霉素0.17gBID4日治療。阿奇霉素血清和組織半衰期長(zhǎng)(24～96h)，且在組織內(nèi)濃度可達(dá)血清濃度的10～100倍。同時(shí)阿奇霉素具有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)（PAE），無(wú)論是在高于或低于MIC時(shí)均能促進(jìn)吞噬細(xì)胞對(duì)病原菌的調(diào)理吞噬作用。因此，給予阿奇霉素1療程后，阿奇霉素在組織中仍然可發(fā)揮抗菌作用較長(zhǎng)時(shí)間，該患兒在應(yīng)用阿奇霉素1療程后繼續(xù)給予紅霉素抗菌治療顯然是不適宜的，一方面，體內(nèi)組織中阿奇霉素的濃度仍然可以起到抗菌作用，沒(méi)有必要此時(shí)繼續(xù)加入紅霉素抗菌治療；另一方面，可能導(dǎo)致體內(nèi)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物濃度過(guò)高，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我院兒科門(mén)診用藥不合理用藥問(wèn)題中抗菌藥物問(wèn)題是兒科用藥較為突出的問(wèn)題，要求醫(yī)師應(yīng)遵循盡量避免預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)患兒具體情況選擇給藥方案，限制高起點(diǎn)、廣譜抗菌藥物的使用[7]，劑量根據(jù)患兒身體發(fā)育階段而定，頻次應(yīng)考慮到藥物本身代謝特點(diǎn)并結(jié)合患兒本身的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)給予；此外，兒科用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，針對(duì)性用藥，根據(jù)兒童藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)選擇合適的給藥途徑，盡量用少而精的藥物，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，最大限度發(fā)揮藥物的治療作用的同時(shí)最大限度的避免或減少藥物不良反應(yīng)并且最經(jīng)濟(jì)的對(duì)藥物進(jìn)行利用，確保兒科用藥的安全、有效、合理性。

（作者單位：保定市第二中心醫(yī)院藥劑科）

[1]李先林，王靜牟，美娜.兒科用藥常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011,6（27）：231-233.

[2]成美.我院門(mén)急診處方分析[J].黑龍江醫(yī)藥，2010,23（4）：641-643.

[3]戴自英，劉裕昆，汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)[M].第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:23,591.

[4]趙漢臣，曲國(guó)君，王希海.注射藥物應(yīng)用手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:1.

[5]李立安.靜脈輸液中應(yīng)注意的問(wèn)題和建議[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007,27（2）：267.

[6]龔小明.390例兒童藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2013,22（12）：118-120.

[7]侯鵬鵬，孫建勛，李紅偉.1017張門(mén)診抗菌藥物處方的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10（27）：410-411.