沈 銳，金瑞華， 郭偉紅

進(jìn)展性案例教學(xué)法在《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用

沈 銳，金瑞華， 郭偉紅

目的 探討進(jìn)展性案例教學(xué)法在《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 將山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院124名護(hù)理本科學(xué)生按抽簽的方法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=61）和對照組（n=63）。試驗(yàn)組采用進(jìn)展性案例教學(xué)法，對照組采用普通護(hù)理案例教學(xué)法，比較兩組護(hù)生課后的批判性思維能力和期末考試?yán)碚摮煽儭?結(jié)果 （1）課前，兩組批判性思維能力各維度得分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；課后，兩組批判性思維能力各維度得分及總分分別與同組課前得分相比，均顯著提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組各維度得分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）試驗(yàn)組期末考試?yán)碚摮煽優(yōu)椋?4.58±9.28）分，高于對照組的（67.54±11.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.579，P=0.005）。 結(jié)論 相對于普通的案例教學(xué)法，進(jìn)展性案例教學(xué)法更有助于提高護(hù)生的批判性思維能力和學(xué)習(xí)成績。

案例教學(xué)法；急危重癥護(hù)理；進(jìn)展性案例

【Key words】 case-based learning；emergency and critical care nursing；unfolding nursing cases

案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是指教育者本著理論與實(shí)踐相結(jié)合的宗旨，根據(jù)教學(xué)目的，以案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境中，通過師生之間、學(xué)生之間的多向互動(dòng)、積極參與、平等對話和研討，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維、推理判斷能力，達(dá)到高層次認(rèn)知學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)方法[1-4]。Mclean[5]提出，CBL作為一種教學(xué)手段，案例中融入患者的健康照護(hù)知識體系，可改善學(xué)生的臨床表現(xiàn)、學(xué)習(xí)態(tài)度，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作。我國普通案例教學(xué)中的案例多來源于較權(quán)威的課本中，僅提供疾病主要信息，會(huì)讓學(xué)生更關(guān)注課本上的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，且只顯示臨床護(hù)理實(shí)踐一個(gè)方面，缺乏對每個(gè)患者病程的整體護(hù)理過程[6]。進(jìn)展性護(hù)理案例是基于整體護(hù)理理念和護(hù)理程序理論，為理論課堂設(shè)計(jì)的多情境案例，情境呈動(dòng)態(tài)發(fā)展，且以護(hù)理程序的“評估—診斷—計(jì)劃—實(shí)施—評價(jià)”5個(gè)步驟循環(huán)為主軸呈現(xiàn)案例故事和提問，在課堂上虛擬呈現(xiàn)真實(shí)的個(gè)案護(hù)理，能較完整地體現(xiàn)整體護(hù)理[7,8]。本研究在《急危重癥護(hù)理學(xué)》中，采用進(jìn)展性案例教學(xué)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2014級124名全日制護(hù)理本科生作為研究對象，學(xué)生入學(xué)前由電腦隨機(jī)分為4個(gè)班，按照抽簽的方法隨機(jī)選取2個(gè)班作為試驗(yàn)組（n=61），另2個(gè)班作為對照組（n=63）。

1.2 方法 兩組由同一組教師采用同一本教材（人民衛(wèi)生出版社出版，張波、桂莉主編的《急危重癥護(hù)理學(xué)》第3版）授課。兩組均在第八章進(jìn)行干預(yù)，學(xué)習(xí)環(huán)境相同；學(xué)時(shí)相同，均為3個(gè)學(xué)時(shí)（135 min）；課后評價(jià)教學(xué)效果的方法相同。兩組之間不同的是護(hù)理案例的類型和上課的組織形式。教學(xué)過程如下。

1.2.1 對照組 對照組采用普通的案例教學(xué)法，案例來源于教科書[9]。課前學(xué)生預(yù)習(xí)第八章的內(nèi)容，課上教師講授心搏驟停的病因、臨床表現(xiàn)、判斷方法、急救措施等理論知識（100 min），剩下的35 min進(jìn)行案例討論。學(xué)生以小組為單位，討論案例后面的幾個(gè)問題，根據(jù)問題確定評估信息，然后提出適當(dāng)?shù)募本茸o(hù)理措施。課后教師將急性左心衰竭的案例發(fā)給學(xué)生，學(xué)生自行討論完成。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用進(jìn)展性案例教學(xué)法，案例由課題組教師集體商議編制，并咨詢相關(guān)專家修訂而成。案例顯示了患者從入院到出院病情動(dòng)態(tài)發(fā)展和疾病轉(zhuǎn)歸的整體情況，包括疾病史和臨床表現(xiàn)，治療和護(hù)理計(jì)劃，以及相關(guān)的社會(huì)、心理狀況和出院計(jì)劃設(shè)計(jì)。為盡可能準(zhǔn)確生動(dòng)地描述案例情景，促使學(xué)生體驗(yàn)到整體護(hù)理的全過程，進(jìn)展性案例教學(xué)的實(shí)施分為三個(gè)部分，方案如下。

1.2.2.1 簡要導(dǎo)入（20 min） 課前一周，教師將該章節(jié)的教學(xué)重難點(diǎn)發(fā)給學(xué)生，學(xué)生自行預(yù)習(xí)。教師簡單講解心搏驟停的定義、病因、判斷等知識，啟發(fā)學(xué)生批判性地思考問題。

1.2.2.2 基于案例的學(xué)習(xí)（100 min） 患者從入院到出院，病情呈動(dòng)態(tài)變化，所以包含若干個(gè)案例情節(jié)，每個(gè)情節(jié)下設(shè)置若干個(gè)問題，學(xué)生分組討論完成案例分析，教師進(jìn)行指導(dǎo)[10]。（1）案例情節(jié)1：心內(nèi)科，男，70歲，既往有高血壓病史，心絞痛2月余，但較快緩解故未引起注意；今晨因胸口疼痛入院，經(jīng)查體，患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。下午，心電監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)報(bào)警，心電圖成一條直線。問題1（10 min）：你作為巡視的醫(yī)務(wù)人員，首要的處理措施是什么？問題2（10 min）：你該如何對患者進(jìn)行評估？教師引導(dǎo)學(xué)生思考如何評估患者、環(huán)境，急救的首要任務(wù)并分析這樣做的原因。（2）案例情節(jié)2：患者意識喪失，呼之不應(yīng)，經(jīng)判斷無意識、無自主呼吸和動(dòng)脈搏動(dòng)。問題3（15 min）：作為護(hù)理人員該如何配合醫(yī)師和其他護(hù)理人員進(jìn)行搶救？問題4（10 min）：復(fù)蘇有效的指征是？引導(dǎo)學(xué)生掌握心肺復(fù)蘇操作流程、注意事項(xiàng)。（3）案例情節(jié)3：患者復(fù)蘇有效，心電圖恢復(fù)，呼吸20次/min，血壓 110/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 80 次 /min。此時(shí)患者家屬已趕到醫(yī)院，十分焦慮擔(dān)心。問題5（15 min）：思考該怎樣與患者家屬溝通？問題6（10 min）：如何監(jiān)測患者病情變化，提供進(jìn)一步的生命支持？學(xué)生提出護(hù)理計(jì)劃，教師引導(dǎo)學(xué)生批判性地分析，通過與教科書中的護(hù)理措施比較，重新評估和修改護(hù)理計(jì)劃。（4）案例情節(jié)4：入院第二天，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，體溫36.5℃，呼吸19 次/min，血壓130/88 mmHg，脈搏80 次/min。問題7（15 min）：如何對患者及其家屬進(jìn)行健康教育？教師指導(dǎo)學(xué)生對家屬和患者進(jìn)行健康教育。（5）案例情節(jié)5：4 d后，患者恢復(fù)良好，準(zhǔn)備出院。醫(yī)師囑咐再次發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油，其家屬十分擔(dān)心患者病情。問題8（15 min）：請討論患者的出院護(hù)理計(jì)劃。老師引導(dǎo)學(xué)生制定患者出院護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.3 總結(jié)（15 min） 學(xué)生提問，教師回答學(xué)生的疑惑，帶領(lǐng)學(xué)生再次回顧重要知識點(diǎn)并點(diǎn)評整節(jié)課中學(xué)生的表現(xiàn)。

1.3 教學(xué)評價(jià)

1.3.1 批判性思維能力評價(jià) 分別在課程開始前后采用彭美慈等[11]翻譯的中文版批判性思維能力測評量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version,CTDI-CV）評價(jià)學(xué)生的批判性思維能力。該量表包含7個(gè)維度，分別是尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和成熟度。量表采用Likert 6級計(jì)分，即非常贊同、贊同、基本贊同、不太贊同、不贊同、非常不贊同。計(jì)分方式：正向陳述分別計(jì)6分、5分、4分、3分、2分、1分，反向陳述反向計(jì)分?？偡址秶?0~420分，各維度得分≥40、總分≥280分表示批判性思維能力較好。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.89，同質(zhì)性信度系數(shù)為0.90，具有較好的效度和信度。

1.3.2 學(xué)習(xí)成績評價(jià) 課程結(jié)束后，兩組統(tǒng)一安排期末理論考試。題型包括選擇題、問答題、案例分析題，主要考察學(xué)生對重要知識點(diǎn)的識記和運(yùn)用理論知識解決實(shí)際問題的能力。考試時(shí)間120 min，閉卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)，當(dāng)有單元格理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法；計(jì)量資料以x ±s表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 試驗(yàn)組61人，男3人，女58人，年齡19~23歲；對照組63人，男4人，女59人，年齡19~23歲。兩組在性別、年齡、成績等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較±s）

表1 兩組護(hù)生一般資料比較±s）

注：試驗(yàn)組采用進(jìn)展性案例教學(xué)法；對照組采用傳統(tǒng)的案例教學(xué)法

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 入學(xué)平均成績 現(xiàn)平均成績男/女 （分） （分）試驗(yàn)組 61 3/58 21.13±1.23 78.47±3.41 80.01±3.44對照組 63 4/59 21.25±1.39 77.89±2.63 79.78±2.52 t值 － 1.652 2.055 1.781 P值 1.000 0.081 0.059 0.076

2.2 兩組批判性思維能力得分比較 課前共發(fā)放問卷124份，回收有效問卷119（95.97%）份，其中試驗(yàn)組59份，對照組60份。課后共發(fā)放問卷124份，回收有效問卷115（92.74%）份，其中試驗(yàn)組58份，對照組57份。

課前，試驗(yàn)組與對照組學(xué)生的批判性思維能力各維度得分及總分的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；課后，兩組學(xué)生的批判性思維能力7個(gè)維度得分及總分分別與同組課前得分相比，均顯著提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組7個(gè)維度的得分及總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組理論成績得分比較 期末理論考試成績，試驗(yàn)組平均得分為（74.58±9.28）分，顯著高于對照組學(xué)生的（67.54±11.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.579，P=0.005）。

3 討 論

大學(xué)護(hù)理教育的目標(biāo)是不僅要教授學(xué)生理論知識，也要培養(yǎng)其批判性地分析問題的能力，當(dāng)面對復(fù)雜的臨床護(hù)理問題時(shí)能夠做出最佳護(hù)理決策[12]。護(hù)生通過以前的課程學(xué)習(xí)，已具有一定的理論基礎(chǔ)，需要更多的機(jī)會(huì)實(shí)踐。進(jìn)展性護(hù)理案例給護(hù)生提供了應(yīng)用和進(jìn)一步了解護(hù)理理論知識的機(jī)會(huì)，展現(xiàn)了一個(gè)較為完整的護(hù)理過程，通過案例情節(jié)的變化逐漸展開，引導(dǎo)學(xué)生去觀察、識別、分析、做出判斷、理論聯(lián)系實(shí)踐，從而解決患者整個(gè)病程中的問題。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生不斷根據(jù)患者病情變化，嘗試提出最佳護(hù)理決策，教師只是引導(dǎo)學(xué)生思考，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體。

3.1 進(jìn)展性案例教學(xué)法提高了護(hù)生的批判性思維能力 相對于普通案例教學(xué)法的以教師為中心，學(xué)生們較少參與到課堂上，進(jìn)展性案例教學(xué)法更有利于促進(jìn)學(xué)生的批判性思維培養(yǎng)。批判性思維能力是護(hù)士的核心能力，其能力的高低決定臨床護(hù)理實(shí)踐水平[13,14]。Zuriguel Pérez等[15]認(rèn)為護(hù)生將批判性思維能力用于臨床推理，可在護(hù)理實(shí)踐中促使患者得到最大程度上恢復(fù)。Xiao等[16]研究認(rèn)為進(jìn)展性案例教學(xué)法可有效促進(jìn)學(xué)員的臨床推理和批判性思維能力的建立和發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，課前兩組護(hù)生批判性思維各維度得分和總分無差異，課后兩組批判性思維得分均有所提高，但試驗(yàn)組各維度得分及總分均高于對照組，說明普通的案例教學(xué)法和進(jìn)展性案例教學(xué)法均可提高護(hù)生的批判性思維能力，但進(jìn)展性案例教學(xué)法效果更佳，這與Kaddoura[17]的研究結(jié)果相似。

3.2 進(jìn)展性案例教學(xué)法提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)成績 普通案例教學(xué)僅提供主要信息，可能會(huì)使護(hù)生更容易關(guān)注課本上的標(biāo)準(zhǔn)答案，不利于對知識的理解和運(yùn)用。而進(jìn)展性案例不僅關(guān)注疾病某一階段的表現(xiàn)，更重視病程整體變化，患者及家屬的精神需求，讓護(hù)生更真實(shí)的感受到臨床情境，促使他們積極運(yùn)用知識解決實(shí)際問題。本研究發(fā)現(xiàn)期末考試試驗(yàn)組理論成績高于對照組，表明進(jìn)展性案例教學(xué)比普通案例教學(xué)更有利于提高護(hù)生學(xué)習(xí)效率和成績，這與洪少華與李陽[18]的研究結(jié)果相似。說明進(jìn)展性案例教學(xué)不僅使學(xué)生加深對知識的理解和運(yùn)用，更能體會(huì)護(hù)理理論知識重要性。

表2 兩組護(hù)生課程前后批判性思維各維度得分及總分的組間比較（分±s）

表2 兩組護(hù)生課程前后批判性思維各維度得分及總分的組間比較（分±s）

注：試驗(yàn)組采用進(jìn)展性案例教學(xué)法；對照組采用傳統(tǒng)的案例教學(xué)法；與同組課前比較，①P＜0.05

維度 課前 t值 P值 課后 t值 P值試驗(yàn)組（n=59） 對照組（n=60） 試驗(yàn)組（n=58） 對照組（n=57）尋找真相 37.35± 4.33 36.33± 4.21 0.637 0.415 43.41± 3.65① 40.37± 2.87① 4.730 ＜0.001開放思想 40.15± 4.13 40.39± 4.59 0.876 0.359 43.67± 3.49① 41.26± 3.02① 3.641 ＜0.001分析能力 41.13± 5.07 42.28± 4.36 －1.301 0.124 44.53± 3.25① 42.67± 3.10① 2.437 0.027系統(tǒng)化能力 36.52± 4.16 37.39± 4.31 －0.356 0.721 43.21± 3.81① 40.07± 2.91① 4.363 ＜0.001自信心 38.05± 4.45 37.43± 4.52 0.871 0.364 41.13± 4.19① 40.12± 4.27① 3.482 0.002求知欲 42.14± 4.53 41.29± 4.17 1.216 0.221 44.42± 3.97① 42.31± 3.55① 2.635 0.018成熟度 40.28± 4.27 41.27± 4.26 －0.306 0.745 44.19± 4.05① 41.37± 3.17① 3.129 0.007總成績 275.62±22.05 276.58±21.61 －0.071 0.972 304.56±16.74① 288.17±15.69① 6.112 ＜0.001

總之，不論是理論教學(xué)還是實(shí)踐教學(xué)，護(hù)理案例都將是未來護(hù)理教育的一個(gè)重要教學(xué)方法[19,20]。本研究發(fā)現(xiàn)在《急危重癥護(hù)理學(xué)》中采用進(jìn)展性案例教學(xué)法，與普通案例教學(xué)法相比，學(xué)習(xí)效果更佳，并能更好地培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力。但該教學(xué)方法實(shí)施難點(diǎn)在于案例的編制，在以后的研究中，可嘗試進(jìn)一步完善，并在其他護(hù)理科目中實(shí)施進(jìn)展性案例教學(xué)。

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（2017-07-17收稿 2017-08-14修回）

（本文編輯 付 輝）

Application of progressive case-based teaching in the course of Emergency and Critical Care Nursing

SHEN Rui, JIN Ruihua, and GUO Weihong.
School of Nursing, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China Corresponding author: JIN Ruihua, E-mail: jrh_xy@163.com

Objective The study objective was to explore the effectiveness of progressive case-based teaching in the course of Emergency and Critical Care Nursing. Methods A total sample of 124 undergraduate nursing students in Shanxi Medical University were randomly divided into an experimental group (n=61) and a control group (n=63) by drawing lots. The experimental group was taught with progressive case-based nursing, while the control group was taught with normal case-based nursing. The critical thinking ability and final examination theoretical achievement after completion of the course were compared between the two groups. Results (1) Before the course,the differences of total scores and the scores of the critical thinking ability between the two groups were not statistically significant. The post course completion total score and critical thinking score of the experimental group and the control group were significantly increased when compared to their pre-course scores (P<0.05), and the scores of the experimental group were higher than that of the control group,the differences were statistically significant (P<0.05). (2) In the final examination, the theoretical achievement of the experimental group was (74.58±9.28), higher than that of the control group (67.54±11.37), the difference was statistically significant (t=2.579, P=0.005).Conclusions Progressive case-based teaching of nursing students is more conducive to improving the critical thinking ability and attaining improved academic achievement compared to normal case-based teaching.

G424.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.002

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2016B-HL02）

030001 太原，山西省山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

金瑞華，E-mail：jrh_xy@163.com