史 軍 劉 玉

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029；2.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京210029）

·研究報告·

益氣止鼽湯配合舌下特異性免疫治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究*

史 軍1劉 玉2△

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029；2.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京210029）

目的觀察益氣止鼽湯配合舌下特異性免疫治療對變應(yīng)性鼻炎（AR）患者療效及對Treg/Th17細胞平衡的影響并探討其機制。方法將患者130例按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各65例，均給予健康教育和飲食指導，在此基礎(chǔ)上對照組給予舌下特異性免疫治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合益氣止鼽湯治療。觀察兩組中醫(yī)證候積分、臨床療效、Th17細胞百分比、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-17（IL-17）和轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果治療后兩組中醫(yī)證候積分顯著低于治療前 （P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組 （P＜0.05）；觀察組總有效率為92.31%，顯著高于對照組的78.46%（P＜0.05）；治療后兩組Th17水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），兩組TNF-α水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）；治療后兩組IL-17水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），兩組TGF-β1水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.15%，稍低于對照組的10.77%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論益氣止鼽湯配合舌下特異性免疫治療可有效調(diào)節(jié)Treg/Th17細胞平衡，提高臨床療效。

益氣止鼽湯 特異性免疫治療 變應(yīng)性鼻炎Treg/Th17細胞

變應(yīng)性鼻炎（AR）屬于鼻黏膜非感染性疾病，主要臨床表現(xiàn)為嗅覺減退、鼻塞、噴嚏等，其發(fā)病率呈上升趨勢。有資料顯示[1]，AR發(fā)病率高達25%，如不能及時有效控制可誘發(fā)哮喘、肺氣腫、中耳炎等疾病，可嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前舌下特異性免疫治療是臨床常用方法，能緩解噴嚏、流涕等臨床癥狀，延緩疾病進程，但容易復發(fā)[2]。中醫(yī)學對AR發(fā)病機制進行追本溯源，從整體出發(fā)進行辨證論治，在改善AR癥狀、防止復發(fā)等方面具有獨特優(yōu)勢[3]?；诖?，本研究在舌下特異性免疫治療的基礎(chǔ)上配合益氣止鼽湯治療AR患者，以期為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[4]中關(guān)于AR的診斷標準。中醫(yī)診斷標準參考《實用中醫(yī)耳鼻喉科學》[5]。納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準；年齡≥18歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，自愿簽署知情同意書；依從性好，配合本次研究。排除標準：對本研究所用藥物過敏者；慢性鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔明顯偏曲者；妊娠及哺乳期婦女；嚴重肺系疾??；嚴重心、腦、肝、腎功能不全者；近1周內(nèi)接受其他藥物治療者；上呼吸道感染、支氣管炎等非AR患者；自身有傳染性或免疫系統(tǒng)疾??；嚴重皮膚病變無法行皮膚試驗者。

1.2 臨床資料 選擇2016年2月至2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的AR患者130例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各65例。其中觀察組男性34例，女性31例；年齡18～52歲，平均（35.46±10.23）歲；病程1～5年，平均（3.29±1.01）年；疾病分類為間歇性、持續(xù)性分別為52例、13例；輕度、中重度分別為24例、41例。對照組男性36例，女性29例；年齡21～53歲，平均（35.34±10.28）歲；病程1～6年，平均（3.37±1.05）年；疾病分類為間歇性、持續(xù)性分別為49例、16例；輕度、中重度分別為23例、42例。兩組性別、年齡、病程、疾病分類、分度等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予健康教育和飲食指導，包括詳細介紹AR發(fā)病機制、治療方法、常見過敏源、預(yù)后等，忌食辛辣、油膩、刺激性食物。對照組給予舌下特異性免疫治療。舌下含服粉塵螨滴劑（規(guī)格2mL，批準文號國藥準字S20060012，浙江武生物科技股份有限公司），第1周、2周、3周、4～5周、6～14周分別含服粉塵螨滴劑1號、2號、3號、4號、5號，總蛋白質(zhì)量濃度依次為1μg/mL、10μg/mL、100μg/mL、333μg/mL、1000μg/mL。每周7 d的劑量，具體為1～3號依次為1、2、3、4、6、8、10滴；4號，3滴/次；5號，2滴/次。 均每日1次，持續(xù)治療14周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合益氣止鼽湯：黃芪30 g，白術(shù)、辛夷花、蒼耳子、防風、當歸各15 g，蟬蛻、細辛、牡丹皮、薄荷各6，甘草5 g。藥物加水500 mL，煎至250mL，早晚飯后溫服。每日1劑，持續(xù)治療14周。

1.4 觀察項目1）中醫(yī)證候積分。計算上述主癥與次癥積分，按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次記為0分、2分、4分、6分，分值越高，則表示患者該項癥狀越嚴重。2）臨床療效。3）Treg/Th17細胞百分比。分別于治療前、治療后采集患者空腹時外周靜脈血5mL，使用流式細胞分析儀檢測Treg/Th17細胞百分比，包含Th17、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）。4）Treg/Th17細胞因子表達。分別于治療前、治療后抽取患者空腹時肘靜脈血5 mL，以3500 r/min的速度離心，分離血清后使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法進行檢測，包含白細胞介素－17（IL－17）和轉(zhuǎn)化生長因子－β1（TGF－β1），嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行操作。5）不良反應(yīng)。觀察治療期間患者是否出現(xiàn)口腔干燥、頭暈、嗜睡、舌下腫脹等不良反應(yīng)。

1.5 療效標準 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷標準及療效評定標準》[6]，結(jié)合中醫(yī)證候積分，其中中醫(yī)證候積分采用尼莫地平法計算。顯效：噴嚏、鼻癢、流涕等臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候積分減少≥66%。有效：噴嚏、鼻癢、流涕等臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)證候積分減少≥25%且＜66%。無效：噴嚏、鼻癢、流涕等臨床癥狀無緩解甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜25%?？傆行蕿轱@效與有效之和的百分比。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用“率”描述，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。 下同。

組 別n治療前 治療后觀察組65 28.62±5.37 11.35±3.20*△對照組65 28.76±5.22 14.59±3.45*

2.2 兩組治療前后Treg/Th17細胞百分比比較 見表2。治療后兩組Th17水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），兩組TNF-α水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Treg/Th17細胞百分比比較（±s）

表2 兩組治療前后Treg/Th17細胞百分比比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間Th17（%）TNF-α（ng/L）觀察組 治療前2.89±0.62 2.64±0.73（n＝65） 治療后1.24±0.32*△4.63±1.25*△對照組 治療前2.95±0.64 2.57±0.75（n＝65） 治療后1.76±0.45*3.51±1.12*

2.3 兩組治療前后IL-17、TGF-β1水平比較 見表3。治療后兩組IL-17水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），兩組TGF-β1水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后IL-17、TGF-β1水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后IL-17、TGF-β1水平比較（ng/L，±s）

組 別 時間IL-17 TGF-β1觀察組 治療前31.97±6.35 22.63±6.18（n＝65） 治療后11.36±3.11*43.87±7.22*△對照組 治療前32.57±6.24 22.59±6.23（n＝65） 治療后19.43±3.28*36.46±7.58*△

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)口腔干燥、嗜睡、舌下腫脹分別為1例、2例、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.15%；對照組出現(xiàn)口腔干燥、頭暈、嗜睡、舌下腫脹分別為2例、1例、1例、3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.77%。兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

AR發(fā)病機制較為復雜，多認為與遺傳、環(huán)境、變應(yīng)原、免疫失衡等因素有關(guān)[7]。Treg、Th17屬于T細胞亞群，前者介導免疫耐受，后者介導炎癥反應(yīng)，二者互相對抗，其免疫平衡有助于穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境[8]。大量研究證實[9]，Treg/Th17免疫細胞失衡與AR發(fā)展存在密切聯(lián)系。Treg可有效抑制T細胞增殖，具有免疫抑制作用，通過抑制APC激活，從而加速效應(yīng)性T細胞凋亡，其分泌的TGF-β1能夠激活細胞內(nèi)信號傳導通路，抑制效應(yīng)性T細胞發(fā)揮功能[10]。Th17細胞主要分泌IL-17，具有促進炎性反應(yīng)的生物學功能，處于高水平時可增強免疫級聯(lián)反應(yīng)，進而促使平滑肌細胞活化[11]。有研究表明[12]，在哮喘、AR等免疫性疾病中，IL-17水平明顯高于健康人群。TGF-β1在Th17細胞分化和Treg功能發(fā)揮中起著關(guān)鍵性作用，是調(diào)節(jié)和穩(wěn)定Treg/Th17的重要細胞因子。由此可見，維持Treg/Th17免疫細胞平衡對于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善AR癥狀等具有重要意義。

目前舌下特異性免疫治療在臨床中廣泛用于治療AR，將過敏原制成脫敏液，通過反復接觸患者，增強患者對過敏原耐受力，同時逐漸提高機體免疫功能[13]。由于口腔黏膜內(nèi)樹突狀細胞較為豐富，再加上組織相容性分子，能夠呈遞變應(yīng)原，因而口腔黏膜易引起免疫應(yīng)答。采用舌下特異性免疫治療，口腔黏膜內(nèi)樹突狀細胞可首先捕獲抗原，并分泌TGF-β1，通過與抗原APC結(jié)合，促使原始T細胞向Treg細胞增殖，進一步分泌TGF-β1，并通過抑制IgE而達到治療目的?？谇火つぞ哂休^強免疫耐受性，舌下含服方式，可抑制大分子蛋白直接進入人體，從而減少不良反應(yīng)。

中醫(yī)學將AR歸于“鼻鼽”范疇，認為多與風寒、燥、濕等有關(guān)?！蹲C治要訣》中指出：清涕者，肺冷肺寒所致?！吨胁亟?jīng)》中論述：肺實則鼻流清涕。中醫(yī)認為該病發(fā)病機制是臟腑失調(diào)、脾氣虛弱、肺氣不足、氣血乏源、肺失宣降、寒濕內(nèi)蘊、鼻失所養(yǎng)，發(fā)為鼻病[14]。該病為本虛標實之證，中醫(yī)治療原則是溫陽固腎、益氣活血、祛風通竅。益氣止鼽湯屬于經(jīng)驗方劑，方中黃芪性溫，具有補氣升陽、益氣固表之功效；白術(shù)味甘，可健脾益氣、燥濕利水；當歸善活血化瘀、益氣補血；牡丹皮善清熱涼血、活血化瘀；甘草可調(diào)和諸藥。上述藥物共奏益氣溫陽、補肝益腎、活血通竅之功效。藥理研究表明[15]，黃芪含有多糖、氨基酸等多種化學成分，可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，提高機體防御能力。黃芪多糖可抑制炎癥反應(yīng)，減少炎癥細胞浸潤，通過對黏膜免疫狀態(tài)進行調(diào)節(jié)，從而治療免疫性疾病。白術(shù)可調(diào)節(jié)T細胞亞群，增強細胞免疫，并具有抗氧化、利尿、抗炎等功效。甘草中所含甘草素可抑制乙酰膽堿等過敏物質(zhì)釋放，影響免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)，從而發(fā)揮抗炎、抗過敏作用。

本研究顯示，觀察組中醫(yī)證候積分、總有效率高于對照組，提示益氣止鼽湯配合舌下特異性免疫治療能夠有效改善AR患者臨床癥狀，提高治療效果。本研究進一步對與AR發(fā)病機制相關(guān)的Treg/Th17細胞進行檢測，結(jié)果顯示：觀察組Th17、TNF-α、IL-17、TGF-β1水平改善優(yōu)于對照組，提示益氣止鼽湯配合舌下特異性免疫治療可有效維持AR患者Treg/Th17細胞平衡。本研究對治療安全性進行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組不良反應(yīng)無明顯差異，提示二者聯(lián)合安全性較好。

綜上所述，采用益氣止鼽湯配合舌下特異性免疫治療AR患者，能夠有效減輕鼻塞、流涕等臨床癥狀，維持Treg/Th17細胞平衡，提高臨床療效。但本研究尚有不足之處，如樣本數(shù)量過少，隨訪時間較短，未對遠期療效進行觀察，研究結(jié)果存在一定偏差，今后將在重視擴大樣本數(shù)量、延長隨訪時間等方面進行深入研究。

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Influence of Yiqi Zhiqiu Decoction Combined with Specific Sublingual Immunotherapy on Efficacy and Treg/Th17 Cell Balance of Patients with Allergic Rhinitis

SHIJun，LIU Yu.Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

Objective：To explore the influence of Yiqi Zhiqiu Decoction combined with specific sublingual immunotherapy on efficacy and Treg/Th17 cell balance of patients with allergic rhinitis（AR）.Methods：130 cases of patients and were divided into the observation group and the control group according to random number table method，65 cases in each group.Two groups were given health education and diet instruction，and on this basis，the control group were given specific sublingual immunotherapy，and the observation group were combined with Yiqi Zhiqiu Decoction on the basis of the control group.TCM symptom scores，clinical effect，Th17 cells percentage，tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-17（IL-17） ，transforming growth factor-β1（TGF-β1），and the incidence of adverse reactions were observed in the two groups.Results：After treatment，TCM symptoms scores were significantly lower than those before treatment in the two groups（P＜0.05），and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.The total effective rate of the observation group was 92.31%，significantly higher than that of the control group（78.46%）（P＜0.05）.After treatment，Th17 level was significantly lower than that before treatment in the two groups（P＜0.05），and that in the observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.TNF-α level was significantly higher than that before treatment in the two groups（P＜0.05），and that in the observation group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.After treatment，IL-17 level was significantly lower than that before treatment in the two groups（P＜0.05），and that in the observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.TGF-β1 level was significantly higher than that before treatment（P＜0.05），and that in the observation group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.The incidence of adverse reac-tions in the observation group was 6.15%，slightly lower than that of 10.77%in the control group（P＞0.05）.Conclusion：Yiqi Zhiqiu Decoction combined with specific sublingual immunotherapy can effectively adjust the balance of Treg/Th17 cells，and improve clinical efficacy.

Yiqi Zhiqiu Decoction；Specific immunotherapy；Allergic rhinitis；Treg/Th17 cell

R765.31

B

1004-745X（2017）10-1693-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.001

國家自然科學基金面上項目（81674035）；中國博士后科學基金第59批面上資助項目（2016M591892）；江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（LZ13055）

△通信作者（電子郵箱：nj-liuyu@sina.com）

2017-05-12）