劉俊朝+俞建

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計，腹瀉是兒童臨床常見病，每年約有10.5億5歲以下兒童發(fā)生腹瀉，嚴重者可因脫水、電解質(zhì)紊亂及并發(fā)癥死亡。自從1978年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會建議采用口服補液鹽（ORS）作為治療脫水的首選療法后，5歲以下兒童急性腹瀉的死亡人數(shù)從每年的450萬下降到180萬。盡管取得了如此巨大的成績，但在發(fā)展中國家，急性腹瀉仍然是兒童死亡的主要原因之一。

找出腹瀉的原因

引起兒童腹瀉的原因很多，主要分感染性和非感染性兩大類。

1.感染性腹瀉 病原體主要是病毒和細菌。前者以輪狀病毒多見，腹瀉一般發(fā)生在秋季；后者以大腸桿菌多見。感染性腹瀉會出現(xiàn)黏液便和膿血便。

處理策略：若確診為細菌感染性腹瀉，應在醫(yī)生指導下合理使用抗生素和口服補液鹽（ORS）治療。若確診為病毒感染，則以對癥治療為主。注意，并不是所有腹瀉都是由細菌感染引起，所以在治療腹瀉時不可一概而論?？股厥褂貌划?，會破壞腸道內(nèi)的正常菌群，導致腸道菌群失調(diào)，使腹瀉遷延不愈。

2.非感染性腹瀉非感染性腹瀉主要是由喂養(yǎng)、護理不當?shù)纫?。嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，加之嬰幼兒免疫功能不成熟，對感染抵抗力弱，一旦喂養(yǎng)不當，很容易導致腹瀉，大便有酸臭異味，呈稠糊狀，還可見到未消化的奶塊、顆粒等。

處理策略：非感染性腹瀉的主要危險是脫水，是否需立即去醫(yī)院救治，主要取決于兒童是否存在脫水及脫水的程度。如果兒童一般情況良好，腹瀉次數(shù)在4次以下，大便中無膿血、黏液，沒有脫水表現(xiàn)，家長可在家中自行處理；如果患兒全身反應嚴重，嘔吐、腹瀉不止，需及時去醫(yī)院就診。

需要強調(diào)的是，對大多數(shù)家長而言，僅憑借兒童的大便性狀無法判別病因，故家長一旦發(fā)現(xiàn)兒童大便性狀發(fā)生改變，或大便次數(shù)比平時增加兩次以上，應及時留下大便，以便就醫(yī)時進行大便常規(guī)檢查，不宜自行使用抗生素和止瀉藥。

判斷患兒脫水程度

判斷急性腹瀉兒童脫水程度的簡單指標是體重變化。也就是說，體重減少是判斷脫水的最好參考。家長可根據(jù)腹瀉患兒的體重變化粗略判斷脫水程度：輕度脫水，體重減輕小于5%；中度脫水，體重減輕在5%～10%；重度脫水，體重減輕大于10%。

如果家長不知道患兒腹瀉前的體重，常需要借助患兒的其他表現(xiàn)進行評估，如指端毛細血管充盈延遲、皮膚彈性減少、呼吸頻率改變等。如果患兒頻繁腹瀉同時伴嘔吐，常是脫水加重的表現(xiàn)。

2008年，國際上制定了1～36月齡小兒急性腹瀉脫水評估評分標準。該標準主要根據(jù)小兒整體情況、眼、黏膜、眼淚四個方面進行評估，具體評估方法見下表。

積分評估方法：0：無脫水；1～4分：輕度脫水；5～8分：中度脫水。注意，該積分是累積積分，外貌、口腔黏膜、眼眶、眼淚每項都有一分，計算的是總分。如患兒昏睡、無力、肢冷、汗多、昏迷，眼眶明顯凹陷，口干，無淚，總分即達8分。

家長在明確急性腹瀉患兒存在脫水癥狀后，應盡早給予ORS，及時糾正急性腹瀉引起的脫水，減少患兒門診、急診及住院治療的次數(shù)。需要提醒的是，家長在判斷急性腹瀉患兒病情輕重時，需要注意較年幼兒童的體表面積更大，機體代謝率更高，更易出現(xiàn)脫水。

下列情況，不適合采取ORS治療

若急性腹瀉患兒嘔吐嚴重，無法進食，或嚴重脫水出現(xiàn)休克、腸梗阻、腸套疊等并發(fā)癥，應及時去醫(yī)院就診。

補水應少量、多次

輕中度脫水，能夠進食，無嚴重嘔吐的患兒，家長可分次、少量給患兒口服ORS。因為大量口服ORS，可能使患兒不耐受，出現(xiàn)嘔吐或拒服。世界衛(wèi)生組織建議：小于2歲的兒童，每次腹瀉后口服50～100毫升ORS，每日總量為500毫升左右；2～10歲的兒童，每次腹瀉后口服100～200毫升ORS，每日總量為1000毫升左右；大于10歲的兒童不限量，頻繁服用。原則是“丟失多少補多少，腹瀉一次補一次”。

如果無法獲得準確的體液丟失量，可按照輕度脫水50毫升/千克，中度脫水100毫升/千克進行ORS補充，在4小時內(nèi)服完。繼續(xù)補充量應根據(jù)腹瀉次數(shù)來決定，一般每次大便后，補充ORS10毫升/千克。家長可按照5毫升/5分鐘給患兒口服ORS，使其逐漸適應ORS的口味，少量、多次服用。

要“進食”不要“禁食”

在口服ORS過程中，不需要限制患兒營養(yǎng)供給。急性腹瀉時適當進食，有利于患兒腸道黏膜修復。遺憾的是，急性腹瀉兒童常常攝食不足。腸道細胞主要通過腸腔獲取營養(yǎng)，禁食會導致腸道細胞修復延遲。因此，不應為減少腹瀉次數(shù)而嚴格禁食?？诜a液開始后，患兒宜每4～5個小時進食一次?；純焊篂a期間，媽媽宜繼續(xù)給寶寶哺乳。

口服補液鹽新配方：更有效、更合理

1975年，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）共同推出了標準配方的ORS，可用于霍亂弧菌、大腸桿菌、輪狀病毒等感染引起的腹瀉。多年的應用已證明，ORS治療兒童和成人因感染性腹瀉引起的脫水是有效和安全的。隨著時代的發(fā)展，人們逐漸認識到，目前腹瀉主要由病毒引起而感染性腹瀉。對于病毒引起的腹瀉，標準的ORS配方中Na濃度偏高，低張溶液對急性病毒性腹瀉引起的脫水治療更有效。因此，2002年世界衛(wèi)生組織公布了ORS新配方，成份為：氯化鈉2.6克， 枸櫞酸鈉2.9克，氯化鉀1.5克，葡萄糖13.5克，加水到1000毫升。新配方的葡萄糖含量降低，使ORS滲透壓降低后，能夠有效減少急性腹瀉患兒的排便、嘔吐癥狀，減少靜脈補液的概率。endprint