余秋鋒++賈曉麗

[摘要]目的 探討復(fù)蘇周期單囊胚移植與雙囊胚、雙卵裂胚移植的不同臨床結(jié)局。方法 回顧性分析2016年1～12月在本中心第一次行FET，年齡≤38歲的320例患者的臨床結(jié)局。其中單囊胚組98例，雙囊胚組90例，雙卵裂胚組132例，比較各組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率和多胎率。結(jié)果 單囊胚組和雙卵裂胚組患者的臨床妊娠率均低于雙囊胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單囊胚組和雙囊胚組患者的胚胎著床率均顯著高于雙卵裂胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。單囊胚組患者的多胎率顯著低于雙囊胚組及雙卵裂胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)年齡≤38歲的患者，建議其第一次凍融移植周期行單囊胚移植，在顯著降低多胎率的同時(shí)能夠獲得與雙卵裂胚相似甚至更好的臨床結(jié)局；不建議移植雙囊胚，以避免過(guò)高的多胎率。

[關(guān)鍵詞]復(fù)蘇周期；單囊胚移植；雙囊胚移植；雙卵裂胚移植；多胎率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R492.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（b）-0090-03

Comparison of clinical outcomes of single blastocyst transplantation，double blastocyst transplantation and double cleavage embryo transplantation in resuscitation cycle

YU Qiu-feng JIA Xiao-li

Center of Reproductive Medicine，Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center in Shaoguan City，Guangdong Province，Shaoguan 512026，China

[Abstract]Objective To discuss the different clinical outcomes of single blastocyst transplantation，double blastocyst and double cleavage embryo transplantation.Methods The clinical outcomes of 320 patients with first implementation of FET and the age of no more than 38 years old from January to December 2016 in our center were retrospectively analyzed.All patients were divided into single blastocyst transplantation group （n=98），double blastocyst transplantation group （n=90） and double cleavage embryo transplantation group （n=132）.The clinical pregnancy rate，embryo implantation rate and multiple pregnancy rate among three groups were compared.Results The clinical pregnancy rate of the single blastocyst transplantation group and the double cleavage transplantation group were lower than the double blastocyst transplantation group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The rate of embryo implantation in the single blastocyst transplantation group and the double blastocyst transplantation group were significantly higher than that in the double cleavage embryo transplantation group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.The multiple pregnancy rate of single blastocyst transplantation group was significantly lower than the double blastocyst transplantation group and the double cleavage embryo transplantation group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion For patients whose age no more than 38 years old，the first freeze-thaw transplantation cycle is recommended for single blastocyst transplantation which can obtain a similar clinical outcome or even better compared with double cleavage embryo transplantation，at the same time significantly decreases the multiple birth rate.The double blastocyst transplantation is not advisable in order to avoid too high multiple pregnancy rate.endprint

[Key words]Resuscitation cycle；Single blastocyst transplantation；Double blastocyst transplantation；Double cleavage embryo transplantation；Multiple pregnancy rate

人類(lèi)輔助生殖技術(shù)歷經(jīng)30多年的發(fā)展，為世界眾多不孕不育家庭帶去了福音。然而，使用輔助生殖技術(shù)所帶來(lái)的居高不下的多胎妊娠率成為近幾年各中心關(guān)注的焦點(diǎn)。多胎妊娠被視為人類(lèi)輔助生殖技術(shù)中的一種并發(fā)癥而非成功的助孕結(jié)局[1]，因多胎妊娠屬于高危妊娠范疇，其圍生兒死亡率和畸形率與單胎妊娠相比顯著增加[2]。選擇一個(gè)高種植潛能的胚胎進(jìn)行移植被認(rèn)為是降低多胎率的一項(xiàng)有效策略[3]。近些年伴隨胚胎冷凍解凍技術(shù)的不斷成熟、序貫培養(yǎng)液以及三氣培養(yǎng)箱的應(yīng)用，越來(lái)越多醫(yī)學(xué)中心將全部胚胎或移植后剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)后進(jìn)行冷凍。本研究分別比較了本中心的320例患者第一次凍融單囊胚、雙囊胚、雙卵裂胚移植的臨床結(jié)局，以期為臨床醫(yī)生選擇移植策略提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1～12月在本中心第一次行FET，年齡≤38歲的320例患者的臨床結(jié)局。排除子宮內(nèi)膜異位癥及內(nèi)膜厚度<7 mm的患者。所有操作經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，并在患者充分知情同意情況下行凍融移植。根據(jù)移植胚胎情況，分為單囊胚組患者98例，平均年齡（31.7±4.0）歲；雙囊胚組患者90例，平均年齡（32.0±3.9）歲；雙卵裂胚組患者132例，平均年齡（32.2±3.9）歲。三組患者的年齡、決定日內(nèi)膜等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1胚胎培養(yǎng)及評(píng)分

卵裂胚及囊胚均采用序貫培養(yǎng)液（Vitrolife，瑞典）培養(yǎng)。D3天參照Peter卵裂期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]并結(jié)合中心實(shí)際作修改：胚胎發(fā)育速度，卵裂球大小均勻，碎片≤5%為1級(jí)胚胎；胚胎發(fā)育速度正常，卵裂球大小均勻或大致均勻，碎片>5%～20%為2級(jí)胚胎；卵裂球大小不均勻，碎片>20%～50%為3級(jí)胚胎；卵裂球大小不均勻，碎片>50%為4級(jí)胚胎。其中1、2級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，1、2、3級(jí)胚胎為可用胚胎。除少部分無(wú)優(yōu)質(zhì)胚胎且不愿意培養(yǎng)囊胚者，原則上只冷凍優(yōu)質(zhì)胚胎。D5或D6天根據(jù)Gardner等[5]囊胚分級(jí)系統(tǒng)對(duì)囊胚進(jìn)行評(píng)估：處于3～6期的囊胚內(nèi)細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密為A級(jí)；細(xì)胞數(shù)目少，排列松散為B級(jí)；細(xì)胞數(shù)目很少為C級(jí)。3～6期的囊胚滋養(yǎng)層上皮細(xì)胞層由較多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)致密為A級(jí)；上皮細(xì)胞層由不多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)松散為B級(jí)；上皮細(xì)胞層由稀疏的細(xì)胞組成為C級(jí)。3期以上，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)層評(píng)級(jí)B以上為可移植或冷凍囊胚。

1.2.2胚胎冷凍解凍及移植

1.2.2.1胚胎冷凍 使用冷凍液（Vitrolife，瑞典），按使用說(shuō)明書(shū)結(jié)合本中心的實(shí)際情況冷凍卵裂胚或囊胚。冷凍卵裂胚是于37℃下在1號(hào)液中放置5～10 min，轉(zhuǎn)移至2號(hào)液放置2 min后轉(zhuǎn)移至3號(hào)液，并于30 s內(nèi)裝入載桿并投入液氮中；冷凍囊胚前先用激光放液，然后于37℃下在1號(hào)液中放置10～20 min，轉(zhuǎn)移至2號(hào)液放置2 min后轉(zhuǎn)移至3號(hào)液并于45 s內(nèi)裝入載桿并投入液氮中。

1.2.2.2胚胎解凍 使用解凍液（Vitrolife，瑞典），按使用說(shuō)明書(shū)結(jié)合本中心的實(shí)際情況解凍卵裂胚或囊胚。卵裂胚解凍在37℃條件下迅速放入1號(hào)液，30 s內(nèi)迅速轉(zhuǎn)移至2號(hào)液1 min，然后轉(zhuǎn)移至3號(hào)液2 min，再轉(zhuǎn)入4號(hào)液5 min，最后轉(zhuǎn)移至預(yù)先平衡好的培養(yǎng)皿過(guò)夜培養(yǎng)；囊胚解凍在37℃條件下迅速放入1號(hào)液2 min，然后將胚胎轉(zhuǎn)移至2號(hào)液放置3 min，再轉(zhuǎn)入3號(hào)液10 min，最后轉(zhuǎn)移至預(yù)先平衡好的培養(yǎng)皿等待移植。

1.2.2.3胚胎移植 自然周期或激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備。所有卵裂胚解凍后均過(guò)夜培養(yǎng)后移植，囊胚當(dāng)天解凍及移植。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較各組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率和多胎率，臨床妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)為移植后28 d B超下見(jiàn)孕囊和胎心

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

單囊胚組和雙卵裂胚組患者的臨床妊娠率均低于雙囊胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），單囊胚組患者的臨床妊娠率與雙卵裂胚組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單囊胚組患者的胚胎著床率與雙囊胚組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但單囊胚組和雙囊胚組患者的胚胎著床率均顯著高于雙卵裂胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。單囊胚組患者的多胎率顯著低于雙囊胚組及雙卵裂胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

相關(guān)研究證實(shí)[6]，新鮮周期中選擇性地單囊胚移植，能夠在維持累計(jì)妊娠率的同時(shí)降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。囊胚移植能提高患者臨床妊娠率和胚胎著床率[7]，而凍融囊胚相比新鮮囊胚更具優(yōu)勢(shì)，凍融胚胎移植通常采取接近自然周期的移植策略，可以有效減少子宮內(nèi)膜容受性的影響[8]，而良好的種植環(huán)境是胚胎種植成功和臨床妊娠的關(guān)鍵[9]。囊胚是卵裂期胚胎之后的一個(gè)重要發(fā)育階段，形態(tài)上經(jīng)歷了細(xì)胞融合、囊胚腔出現(xiàn)及囊胚腔擴(kuò)張的變化，基因調(diào)控上經(jīng)歷了由母型調(diào)節(jié)向胚胎型調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)化。在這過(guò)程中，發(fā)育潛能差及染色體異常的胚胎大多數(shù)發(fā)生發(fā)育阻滯，質(zhì)量好的胚胎才能發(fā)育至囊胚期。另外有文獻(xiàn)報(bào)道稱[10]，囊胚移植更符合自然的生理現(xiàn)象。因?yàn)樽匀簧頎顟B(tài)下，早期胚胎在輸卵管中發(fā)育，直到接近囊胚期才進(jìn)入子宮腔[11-12]。利用囊胚培養(yǎng)技術(shù)，待胚胎形成囊胚后再植入子宮腔，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育趨于同步，同時(shí)縮短了胚胎移植入子宮腔后進(jìn)一步發(fā)育及著床的時(shí)間間隔，且子宮收縮逐漸減少，可減少胚胎排出體外的機(jī)會(huì)，降低了異位妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生率。endprint

本研究結(jié)果提示，單囊胚凍融移植可以獲得與雙卵裂胚凍融移植相似的臨床妊娠率，而雙囊胚凍融移植雖然較單囊胚移植有更高的臨床妊娠率，但多胎率（50.0%）是雙卵裂胚組的（21.9%）的2倍有余，接近單囊胚移植（5.2%）的10倍，單囊胚組患者的多胎率顯著低于雙囊胚組及雙卵裂胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Yanaihara等[13]在研究中，所納入的患者年齡31～38歲，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇周期單囊胚移植與雙囊胚移植的臨床妊娠率沒(méi)有明顯差異，其雙囊胚移植組的雙胎率是單囊胚移植組的近8倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），本研究在臨床妊娠率方面的結(jié)果與之不一致，可能是由于研究例數(shù)較少，但多胎率的結(jié)果與該研究基本一致。張波等[14]研究提示，選擇性單囊胚移植的臨床妊娠率與卵裂期胚胎移植比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（47.35%，47.29%，P=0.988），但多胎率顯著降低（0.86%，24.59%，P<0.001）。值得注意的是，其研究中對(duì)評(píng)為BB級(jí)以上的予單囊胚移植，評(píng)為BC級(jí)及其以下的囊胚予雙囊胚移植。本研究對(duì)于3期以上、滋養(yǎng)層或內(nèi)細(xì)胞團(tuán)其中一項(xiàng)評(píng)分為B級(jí)以上患者即行單囊胚移植，單囊胚組的臨床妊娠率（59.2%）略高于雙卵裂胚組（55.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），多胎率（5.2%）低于雙卵裂胚組（21.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，對(duì)于年齡≤38歲的患者，無(wú)需刻意選擇優(yōu)質(zhì)單囊胚移植即可在保證妊娠率的同時(shí)有效降低多胎率。另外，單囊胚移植組患者的胚胎著床率與雙囊胚移植組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與陳攀宇等[15]的研究結(jié)果不同，分析原因是本研究單囊胚移植的標(biāo)準(zhǔn)為3期以上、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)層評(píng)級(jí)其中一項(xiàng)為B級(jí)以上，而該研究的單囊胚移植標(biāo)準(zhǔn)為3期以上、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與滋養(yǎng)層評(píng)分同時(shí)滿足B級(jí)。

綜上所述，對(duì)于年齡≤38歲的患者，第一次凍融移植應(yīng)該建議行單囊胚移植，其能獲得與移植雙卵裂胚相似的臨床妊娠率，提高胚胎著床率，有效降低多胎率，不建議行雙囊胚移植以避免過(guò)高的多胎率，但這個(gè)結(jié)論仍需更多數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2017-07-12 本文編輯：孟慶卿）endprint