彭 鹿，劉旭生，林靜霞，吳 萌，林美珍

（廣東省中醫(yī)院科室腎內(nèi)科 廣州 510370）

中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案效果評價需求的調(diào)查＊

彭 鹿，劉旭生，林靜霞，吳 萌，林美珍＊＊

（廣東省中醫(yī)院科室腎內(nèi)科 廣州 510370）

目的：了解我院護(hù)士對正在實施的十五個中醫(yī)護(hù)理方案效果評價的需求，作為制定可行的中醫(yī)護(hù)理方案評價表的依據(jù)。方法：對我院內(nèi)科、外科和骨科內(nèi)78名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，讓他（她）們對問卷3個主題、11項內(nèi)容按Likert5點評分方法進(jìn)行打分，輸入計算機(jī)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理。結(jié)果：93%護(hù)士參加過醫(yī)院或科室統(tǒng)一的中醫(yī)護(hù)理方案效果評價表的培訓(xùn)，但是在方案效果評價的可操作性和客觀性方面總體態(tài)度傾向于消極。護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案效果評估指引的需求部分結(jié)果顯示，大部分護(hù)士贊同新的中醫(yī)護(hù)理方案需要增加可量化的指標(biāo)，并增加其客觀性以及可重復(fù)性。結(jié)論：護(hù)士普遍認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理方案的評價系統(tǒng)沒有量化指標(biāo)，主觀性較強(qiáng)，臨床迫切需要一份客觀，可操作性強(qiáng)，具有量化指標(biāo)的中醫(yī)護(hù)理方案效果評價補(bǔ)充指引。

中醫(yī)護(hù)理方案 問卷調(diào)查 臨床護(hù)理 效果評價

中醫(yī)護(hù)理方案是以疾病的常見癥狀為基礎(chǔ)，以中醫(yī)理論和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為指導(dǎo)，以突出中醫(yī)特色為主要特征的系統(tǒng)化、整體化的護(hù)理措施的整合。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢，提高護(hù)理效果，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為”的精神[1]，自2015年9月我院對15個中醫(yī)護(hù)理方案進(jìn)行推廣。對我院分別實施15個中醫(yī)護(hù)理方案的呼吸科、消化內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、腫瘤科、中醫(yī)經(jīng)典科、外科和骨科的78名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，以了解護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理評價系統(tǒng)的需求?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法抽取我院實施中醫(yī)護(hù)理方案的7個科室78名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在臨床工作1年以上；（2）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；（3）自愿參加本研究。工作年限：1-5年32人（41.1%），5-10年37人（47.4%），＞10年9人（11.5%）；職稱；護(hù)師63人（80.8%），主管護(hù)師14人（17.9%），副主任護(hù)師及以上1人（1.3%）；教育程度；?？?0人（25.6%），本科58人（74.4%）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法及內(nèi)容

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的相關(guān)文件自行編寫問卷。采取自行設(shè)計的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，無記名方式填寫。共發(fā)放問卷80份，回收問卷79份，有效問卷78份。調(diào)查內(nèi)容分為3個主題：（1）調(diào)查對象的一般資料包括護(hù)士的科室職務(wù)、職稱、學(xué)歷、工作年限；（2）對現(xiàn)有的中醫(yī)護(hù)理方案評價指標(biāo)的認(rèn)知情況包括6項（正向題4項，反向題2項）：科室有培訓(xùn)、有明確指引、評價標(biāo)準(zhǔn)指引清晰、填寫順暢、條目較難判斷、評價結(jié)果不能如實反映病人的實際狀況；（3）對新的評價標(biāo)準(zhǔn)的需求包括5項（均為正向題）：量化的指標(biāo)、各個評分級別界限清楚、評估指引需要院內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、各個標(biāo)準(zhǔn)要有較強(qiáng)的客觀性、能如實反映患者的狀態(tài)。問卷經(jīng)過中醫(yī)院護(hù)理部主任評審?fù)ㄟ^，并在正式調(diào)查前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，即在我科20名護(hù)士中通過問卷了解他們的看法，其重要信度為0.86。問卷回收率為100%。

表1 護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案效果評價表的認(rèn)知情況（例）

表2 護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案效果評估指引的需求（例）

圖1 中醫(yī)護(hù)理方案效果評價指標(biāo)的認(rèn)知情況（例）

1.2.2 評分方法

對評價指標(biāo)的認(rèn)知情況以及對新評價標(biāo)準(zhǔn)的需求均采用李克特5級評分法，認(rèn)知情況從非常不同意，不同意，說不準(zhǔn)，同意，非常同意分別對應(yīng)為1-5分。，對反意題項進(jìn)行逆向處理（按5-1分賦值）；需求從非常不需要到非常需要分別計分1-5分，并在最后采用開放式提問收集其他建議。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)護(hù)理方案效果評價指標(biāo)的認(rèn)知情況

表1是護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案效果評價指標(biāo)的認(rèn)知情況結(jié)果，其中第5、6題為反意題項，其他題項均為正向題目。量表總分的頻數(shù)分布如圖1所示，從圖1中可以看出，量表總分主要分布在“說不準(zhǔn)”（3×6=18）左側(cè)，即群體態(tài)度傾向于消極。群體量表總分均值為12.53，標(biāo)準(zhǔn)差為3.55。以3×6=18為零假設(shè)H0，經(jīng)檢驗證明，量表總分均值與零假設(shè)之間具有非常顯著的差異（t=-13.566，P＜0.01），說明大部分護(hù)士認(rèn)為現(xiàn)有的中醫(yī)護(hù)理方案評價標(biāo)準(zhǔn)不能滿足臨床的需要。

2.2 對中醫(yī)護(hù)理方案效果評估指引的需求

表2是護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案效果評估指引的需求。量表總分主要分布在“說不準(zhǔn)”（3×6=15）右側(cè)，即群體態(tài)度傾向于積極。群體量表總分均值為17.05，標(biāo)準(zhǔn)差為1.87。以3×5=15為零假設(shè)H0，經(jīng)檢驗證明，量表總分均值與零假設(shè)之間具有非常顯著的差異（t=9.67，P＜0.01），說明大部分護(hù)士認(rèn)同表2關(guān)于中醫(yī)護(hù)理方案效果評估指引的需求。而其中第1、4題量表所得該題均值與零假設(shè)之間具有非常顯著的差異（P＜0.01），說明大部分護(hù)士贊同新的中醫(yī)護(hù)理方案需要增加可量化的指標(biāo)，并增加其客觀性以及可重復(fù)性。

3 討論

3.1 客觀評價中醫(yī)護(hù)理方案效果的重要性

中醫(yī)護(hù)理效果評價使得中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量有可評價的指標(biāo)，對效果的評價分四個階段來描述，包括護(hù)理的成效、患者依從性及滿意度和中醫(yī)護(hù)理方案的評價。其結(jié)果直接反映中醫(yī)護(hù)理操作對疾病相關(guān)癥狀是否有明確的改善，以及患者對其接受的程度。該結(jié)果也有助于規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為。評價的結(jié)果為中醫(yī)護(hù)理方案相關(guān)研究的大數(shù)據(jù)奠定了基礎(chǔ)，因此保證評價的客觀性就顯得尤為重要。

3.2 中醫(yī)護(hù)理方案效果評價表存在的問題

從圖1可看出，量表總分主要分布在“說不準(zhǔn)”（3×6=18）左側(cè)，且量表總分均值與零假設(shè)之間具有非常顯著的差異，群體態(tài)度傾向于消極。說明大部分護(hù)士認(rèn)為現(xiàn)有的中醫(yī)護(hù)理方案評價標(biāo)準(zhǔn)不能滿足臨床的需要。

表1的統(tǒng)計結(jié)果顯示，大部分臨床科室對?？谱o(hù)理方案評價表有相關(guān)的培訓(xùn)，其中第3、4、5題所得分?jǐn)?shù)均值與零假設(shè)（說不準(zhǔn)=3分）之間有非常顯著的差異，說明大部分護(hù)士認(rèn)為現(xiàn)有的護(hù)理方案缺乏量化的評估指引，且評分標(biāo)準(zhǔn)的分級界限欠清晰，有時候由于難以判斷結(jié)果而導(dǎo)致留白以待討論。這三個問題是困擾臨床護(hù)士且導(dǎo)致護(hù)士總體對于方案的評價消極的主要原因。

比如我們在學(xué)習(xí)空間幾何的概念這章內(nèi)容的時候，要引導(dǎo)學(xué)生從多角度去觀察一個立體圖形的形狀特點.最好將一個圖形畫成三視圖，這樣更有利于學(xué)生空間想象力.學(xué)生在遇到困難時，我們要幫助學(xué)生解決，以啟發(fā)性的講解方式來引導(dǎo)學(xué)生，最常見的就是“舉一反三”.這樣講解有利于學(xué)生解決以后遇到的類似的問題.

3.2.1 中醫(yī)護(hù)理方案沒有量化的評價指標(biāo)

中醫(yī)護(hù)理方案沒有量化的評價指標(biāo)[1-3]，護(hù)理效果按照“好、較好、一般、差”進(jìn)行分類?；颊叩囊缽男院蜐M意度評價分為“依從、部分依從、不依從”和“滿意、一般、不滿意”進(jìn)行評價，但是卻沒有相應(yīng)的量化的評價指標(biāo)（如生化指標(biāo)、體查所得數(shù)據(jù)等）。所有的評價依靠患者或臨床護(hù)士的主觀判斷，容易造成主觀誤差。以慢性腎衰中疲倦乏力為例：（1）評估者同一天的不同時間段去評估同一名患者的癥狀改善可能是不一樣的；（2）患者自己認(rèn)為癥狀有所緩解，但其實際臨床表現(xiàn)并不樂觀。遇到以上類似問題，現(xiàn)階段也沒有一個可參照和追溯的具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價從而明確填寫條目。

3.2.2 現(xiàn)有的評價標(biāo)準(zhǔn)分級界限清晰

在這個條目里，護(hù)士的評分普遍偏低?，F(xiàn)有的評價標(biāo)準(zhǔn)一般將每個條目結(jié)果劃分為幾個等級，如護(hù)理效果評價表中對護(hù)理效果分為“好、較好、一般、差”四個級別，但是每個級別之間的界限沒有明確說明。比如一名患者出現(xiàn)泡沫尿癥狀，使用艾灸療法后，泡沫尿有所改善，尿蛋白下降，但是應(yīng)該評為“較好”還是“好”呢？指引沒有明確的說明，使臨床護(hù)士無法明確判斷哪個級別，造成評價困難以及結(jié)果主觀誤差大。

評價表的患者依從性方面也存在相同的問題，如患者的依從性評價分為“依從、部分依從、不依從”，比如兩位患者出現(xiàn)不同程度的不依從，而部分依從無法在評估結(jié)果中體現(xiàn)區(qū)別，這樣部分依從的概念界定顯得比較混淆。

3.2.3 部分效果評價標(biāo)準(zhǔn)較難判斷，有時會留白以討論決定

由之前的討論可知，中醫(yī)護(hù)理方案缺乏量化的評價指標(biāo)，各個分級之間界限不夠清晰，導(dǎo)致中醫(yī)護(hù)理方案的評價在很大程度上需要結(jié)合臨床護(hù)士的主觀判斷得出結(jié)果。然而臨床護(hù)士由于年資、學(xué)歷、和非中醫(yī)系畢業(yè)等原因[4]，對中醫(yī)護(hù)理方案評價的認(rèn)知能力及評估水平存在個體差異，從而導(dǎo)致不同護(hù)士評價同一患者的結(jié)果存在差異。這是導(dǎo)致部分效果評價標(biāo)準(zhǔn)較難判斷，需要留白討論決定的原因所在。

3.3 臨床護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案效果評價表的效能需求

3.3.1 指引中需要可量化的評估指標(biāo)

中醫(yī)護(hù)理方案實施以來，部分醫(yī)院和科室已經(jīng)根據(jù)疾病癥狀及體征、臨床護(hù)理實施情況作出了相應(yīng)的效果評價表補(bǔ)充說明[4,6]。但是補(bǔ)充說明很多是以癥狀改善程度來界定分級，以腎風(fēng)（IgA腎?。槔?，評價血尿的護(hù)理效果時，補(bǔ)充說明為“改善＜30%為無效，30%-60%為有效，≥60%為較好，≥90%為痊愈”。而在實際評價過程中，因為補(bǔ)充說明缺乏較量化的指標(biāo)，臨床護(hù)士在執(zhí)行過程中仍然存在主觀性的差異而導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。如果能用量化的指標(biāo)如尿紅細(xì)胞數(shù)值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，效果“好”：臨床痊愈，無血尿；效果“較好”：尿紅細(xì)胞≤+；效果“一般”：+≤尿紅細(xì)胞≤++，；效果“差”：尿紅細(xì)胞≥+++。如果補(bǔ)充說明能夠用量化的指標(biāo)來界定，或者以量表形式判斷癥候特征來計算出具體分?jǐn)?shù)，聯(lián)合實驗室檢查的量化指標(biāo)與具體分?jǐn)?shù)相結(jié)合的方式[7]，都能很好地增加評價指引的客觀性和可操作性。祝亞男[8]等優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案癥狀改善情況的評價方式，自行設(shè)計了《乳腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評價表》，雖未進(jìn)行信效度的評估，但臨床的客觀指導(dǎo)意義較大。

3.3.2 護(hù)理效果的評價有界限清晰的分級

在實施中醫(yī)護(hù)理的病例中大部分患者對同一癥狀使用了多種辨證施護(hù)及2種以上的中醫(yī)護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)治療，評價主要以患者癥狀是否緩解為主要依據(jù)，并不能明確具體那一種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有效還是合用有效。在評估護(hù)理效果的“好、較好、一般、差”中，如果有說明辨證施護(hù)的項目得分和具體護(hù)理操作量化的評估數(shù)值的所占比例或其他方法的范圍劃分，評價的規(guī)則便有了數(shù)據(jù)支撐，增加評估的可操作性。

3.3.3 評估指引客觀性強(qiáng)，能明確填寫評價

評估指引的量化指標(biāo)、分級明確等，可保證其具有較強(qiáng)的客觀性，從而能明確而有效地指引臨床護(hù)士對方案評價條目的填寫，增加評價結(jié)果的可靠性的同時，也能減少護(hù)士評估的時間成本。有文獻(xiàn)報道[9]，關(guān)于患者對依從性的評估從“患者對疾病的了解程度、飲食禁忌的知曉程度、護(hù)士是否進(jìn)行指引的相關(guān)宣教、進(jìn)行中醫(yī)操作注意事項的了解程度、是否接受操作、是否按時服藥”6個方面收集信息，其指引明確，評估的執(zhí)行順暢。

4 對策

我院作為全國知名的三甲中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)護(hù)理重點專科開始建設(shè)以來，至今已有三批優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案在實施及應(yīng)用，實施過程中出現(xiàn)的問題日漸突出，經(jīng)過大面積的調(diào)查與結(jié)果分析表明，構(gòu)建客觀、明確、有效的優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理效果評價客觀指標(biāo)體系，使中醫(yī)護(hù)理方案的開展和評價順暢進(jìn)行已經(jīng)迫在眉睫。目前發(fā)表的中醫(yī)護(hù)理方案的相關(guān)文獻(xiàn)大部分以某個優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案實施應(yīng)用情況總結(jié)分析，僅有少數(shù)中應(yīng)用了臨床癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)表、修訂的呼吸困難量表等客觀的量表進(jìn)行效果評價[10]。其他的研究者[8-9]只有部分使用評估量表，不乏自行設(shè)計的量表，均未進(jìn)行信效度的檢驗，但也為中醫(yī)護(hù)理客觀評價指標(biāo)體系建立了參考模型。期待后期根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，每個?？菩抻喅隽炕目陀^的中醫(yī)護(hù)理方案評價指引，并在臨床進(jìn)行信效度驗證，從而為國家中醫(yī)藥局頒發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案開展和推廣提供便利。

1 關(guān)于印發(fā)優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案護(hù)理效果總結(jié)分析報告體例及樣稿的通知.http；//www.gxzyy.com.cn/show.phpcontentid=6042,2013-11-05.

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Investigation of Chinese Medicine Hospital Nurses’Requirement on Effect Evaluation of Traditional Chinese Medicine Nursing Program

Peng Lu,Liu Xusheng,Lin Jingxia,Wu Meng,Lin Meizhen
(Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,Guangzhou 510370,China)

This study was aimed to investigate the requirement of our hospital nurses in the effect evaluation of fifteen traditional Chinese medicine(TCM)nursing programs,and to make it as the basis for making feasible evaluation tables of TCM nursing programs.The investigation survey was given among 78 nurses from the internal medicine ward,surgical ward and the department of orthopedics in our hospital.The questionnaire was graded according to the Likert 5 scoring method,including 3 themes and 11 items.The SPSS 17.0 package was used for statistical processing.The results showed that 93%nurses participated in the training of effect evaluation table of unified TCM nursing program in the hospital or department,but the overall attitude was negative in terms of the operability and objectivity on the effect evaluation of the program.Requirements of guidelines for effectiveness evaluation of TCM nursing program showed that most nurses agreed that the new TCM nursing program needed to increase quantifiable indicators and to increase its objectivity and reproducibility.It was concluded that nurses generally considered that the evaluation system of nursing program of TCM had no quantitative indicators,but with strong subjective.In the clinical practice,it is in urgent need of an objective TCM nursing program with quantitative indicators and strong operability.

Traditional Chinese medicine nursing program,questionnaire survey,clinical nursing,effect assessment

10.11842/wst.2017.07.016

R248

A

2017-04-13

修回日期：2017-07-16

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201007005）：慢性腎炎蛋白尿和慢性腎臟病4期中醫(yī)優(yōu)化方案推廣研究，負(fù)責(zé)人：劉旭生。

＊＊ 通訊作者：林美珍，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：護(hù)理管理、中醫(yī)護(hù)理。

（責(zé)任編輯：吳 朦，責(zé)任譯審：王 晶）