何旭強+包翔元

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是黨的十八大作出的一項重大部署，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，增進城鄉(xiāng)居民福祉的重大舉措。廣西北海市按照覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六個統(tǒng)一”的工作要求，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┱蠟槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保?，并于2017年7月3日順利實現(xiàn)整合。北海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)自2017年7月3日正式上線運行，截至2017年7月27日，共發(fā)生醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)3.44萬人次，共發(fā)生費用4729.59余萬元，支出醫(yī)?；鸸?649.94余萬元，系統(tǒng)運行高效穩(wěn)定。

一、基本情況

北海市原新農(nóng)合系統(tǒng)是由各縣區(qū)于2014年自行開發(fā)的，2017年原新農(nóng)合參保人數(shù)約為118.46萬人。北海市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)是由市社保局于2012年開發(fā)的，2017年原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員約為21.08萬人。由于兩個系統(tǒng)不能實現(xiàn)統(tǒng)一管理，容易出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取待遇等相關(guān)問題。

二、面臨的問題

北海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)整合工作要把原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合的130多萬參保人員合并到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)中，涉及面廣、覆蓋人群多、時間緊、任務(wù)重，面臨著方方面面的問題。

（一）原新農(nóng)合與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用卡不統(tǒng)一

原新農(nóng)合的參保人員既有使用一代新農(nóng)合卡也有使用二代新農(nóng)合卡，而原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員使用的是社會保障卡。定點醫(yī)療機構(gòu)讀取原新農(nóng)合與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ǖ慕涌谂c設(shè)備也千差萬別。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合如何兼容原新農(nóng)合卡和社會保障卡，保障參保人員拿原來的卡去就醫(yī)報銷不受影響成為了首要問題。

（二）原新農(nóng)合與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的很多參保人沒有領(lǐng)卡

北海市原新農(nóng)合的參保人員約118萬人，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員約21萬人，但只有21萬原新農(nóng)合參保人員領(lǐng)取了原新農(nóng)合一代卡，有15萬原新農(nóng)合參保人員領(lǐng)取了原新農(nóng)合二代卡，有19萬原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員領(lǐng)取了社會保障卡。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合之后，約有84萬參保人員沒有領(lǐng)到卡，沒有卡的參保人員占總參保人員的60.43%。

（三）北海市很多定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員不熟悉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷系統(tǒng)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷系統(tǒng)是一個全新的系統(tǒng)，北海市很多定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員不熟悉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷系統(tǒng)，在系統(tǒng)上線初期操作不是很熟練，影響了居民醫(yī)保報銷。

（四）原新農(nóng)合與原城鎮(zhèn)居民參保信息出現(xiàn)錯誤重復(fù)的情況

由于原新農(nóng)合系統(tǒng)與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)是不統(tǒng)一管理的兩個系統(tǒng)，有些參保信息出現(xiàn)錯誤、重復(fù)、信息缺省等情況，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作必須要處理好相關(guān)問題。

（五）醫(yī)保藥品報銷目錄對碼工作時間緊迫

自治區(qū)于7月1日起實行新的醫(yī)保藥品報銷目錄，北海市定點醫(yī)療機構(gòu)只有完成新的醫(yī)保藥品報銷目錄對碼工作才能進行醫(yī)保報銷。定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保藥品報銷目錄對碼工作時間比較緊迫。

三、多舉措推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合

（一）高度重視，成立領(lǐng)導(dǎo)小組

為了確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合順利推進，市社保局成立了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由市社保局局長擔(dān)任，副組長由市社保局副局長、三區(qū)一縣社保局局長擔(dān)任，成員由相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。領(lǐng)導(dǎo)小組成員定期召開會議，討論研究整合工作出現(xiàn)的問題，協(xié)調(diào)各部門人員共同推進，保證整合工作有序進行。

（二）制定詳細(xì)的工作實施方案

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合工作初期，制定好《北海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)整合項目實施方案》和《北海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險系統(tǒng)應(yīng)急方案》，明確了工作目標(biāo)、整合方案、整合步驟和實施計劃，為推進整合工作打牢基礎(chǔ)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合工作在推進過程中，嚴(yán)格按照制定的計劃實施，保證整合工作如期完成。

（三）升級機房設(shè)備，兼容原系統(tǒng)

北海市社保局信息管理部門添加相關(guān)硬件服務(wù)器，擴展網(wǎng)絡(luò)連接設(shè)備，升級網(wǎng)絡(luò)線路，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定。對原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)的參保卡片、讀卡設(shè)備、定點醫(yī)療機構(gòu)的接口系統(tǒng)等情況做好調(diào)研。做好兼容性開發(fā)工作，使原新農(nóng)合系統(tǒng)和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)過渡到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（四）做好數(shù)據(jù)遷移工作，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合需要把原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員信息遷移到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中。在數(shù)據(jù)遷移過程中，清理重復(fù)參保人員2.47萬人次，身份證錯誤人員2.23萬人次，身份證缺失人員0.8萬人次，確保北海市4.19萬建檔立卡貧困人員都已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和隨機抽樣檢查的方法，確保數(shù)據(jù)遷移過程數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

（五）做好系統(tǒng)開發(fā)和測試工作

貫徹實施《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）等相關(guān)文件要求，組織相關(guān)人員做好系統(tǒng)開發(fā)和測試工作，對普通門診報銷、住院報銷、門診慢性病報銷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等方方面面做好開發(fā)和測試，確保參保人的權(quán)益得到保障。

（六）做好相關(guān)培訓(xùn)工作，實地指導(dǎo)解決疑難問題

為讓縣（區(qū)）社保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員熟悉操作城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，分別在北海市區(qū)和合浦縣區(qū)先后舉辦了6場培訓(xùn)會，累計培訓(xùn)人數(shù)達到300余人。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)上線初期，領(lǐng)導(dǎo)帶隊，多次安排相關(guān)工作人員到北海市合浦縣常樂、公館、黨江等鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)進行實地指導(dǎo)，對經(jīng)辦過程中遇到的問題進行了疑難解答，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員盡快熟悉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（七）做好政策宣傳工作，讓群眾參與其中

充分利用各種新聞媒體廣泛深入開展宣傳報道，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的廣場、街道拉宣傳標(biāo)語，安排工作人員為群眾講解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保流程、待遇支付、醫(yī)保報銷流程等，讓廣大群眾切實感受到政府的關(guān)懷和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保帶來的好處，增強人民群眾的參保意識，調(diào)動人民群眾參保的積極性。

四、下一步工作打算

針對存在的問題，下一步，北海市社保局將督促指導(dǎo)縣區(qū)社保局做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)；并讓定點醫(yī)療機構(gòu)安裝HIS系統(tǒng)管理醫(yī)保報銷，協(xié)助定點醫(yī)療機構(gòu)完成HIS系統(tǒng)與社保報銷接口的對接；加快城鄉(xiāng)居民參保人員的制卡發(fā)卡進度，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。進一步加強信息化建設(shè)、加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳，讓北海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更加便民惠民。

（作者單位：北海市社會保險事業(yè)局）endprint