湯翔宇， 胡玉娜， 張順， 蘇昌亮， 陳小偉， 劉朝旭

·中樞神經(jīng)影像學·

丘腦Ⅱ級星形細胞瘤的MRI表現(xiàn)

湯翔宇， 胡玉娜， 張順， 蘇昌亮， 陳小偉， 劉朝旭

目的探討丘腦Ⅱ級星形細胞瘤的MRI表現(xiàn)，以提高對該病的診斷準確率。方法回顧性搜集16例經(jīng)病理證實為丘腦Ⅱ級星形細胞瘤患者的臨床和MRI資料。結(jié)果16例丘腦Ⅱ級星形細胞瘤中，13例病灶位于單側(cè)丘腦，3例病灶位于雙側(cè)丘腦。病灶的形態(tài)分兩類：形態(tài)規(guī)則、邊界清楚(7/16)和彌漫性生長、邊界模糊(9/16)。常規(guī)MRI信號分兩種：信號均勻的實性腫塊(12/16)和信號混雜的囊實性腫塊(4/16)，瘤周水腫均不明顯。腫瘤實質(zhì)的DWI信號包括3種：稍高信號(5/12)、等信號(5/12)和低信號(2/12)。增強掃描強化方式有3種：不強化(7/13)、斑點及斑片狀強化(2/13)和不規(guī)則環(huán)形強化(4/13)。磁共振波譜(MRS)表現(xiàn)為兩種形態(tài)：Cho峰高于Cr峰(3/7)和Cr峰高于/等于Cho峰(4/7)。結(jié)論丘腦Ⅱ級星形細胞瘤的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合其病灶形態(tài)、MRI信號特征、強化方式及MRS波形，有助于提高對該病的診斷率。

丘腦； 星形細胞瘤； 磁共振成像

原發(fā)于丘腦的星形細胞瘤比較少見，約占顱內(nèi)腦腫瘤的0.84%～5.2%[1，2]，多發(fā)生于兒童和青少年，以WHOⅡ級星形細胞瘤居多。WHOⅡ級星形細胞瘤是一種腦內(nèi)低級別的、呈彌漫性生長的腫瘤，常常累及一個或多個腦葉，部分丘腦Ⅱ級星形細胞瘤MRI上很難與發(fā)生在丘腦的病毒性腦炎、脫髓鞘腦病及血管性病變相鑒別。因丘腦腫瘤手術(shù)危險度極高，較少經(jīng)病理證實，因此相關(guān)報道并不多見。本組從2013年5月-2017年5月間于華中科技大學附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的398例顱腦星形細胞瘤中搜索到19例發(fā)生于丘腦，16例經(jīng)病理診斷為WHOⅡ級星形細胞瘤，現(xiàn)對其MRI表現(xiàn)特點進行總結(jié)，以提高術(shù)前診斷的準確性。

材料與方法

1．一般材料

回顧性搜集2013年5月-2017年5月間在華中科技大學附屬同濟醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為丘腦Ⅱ級星形細胞瘤患者16例，男12例，女4例，年齡17～64歲，平均年齡33.25±12.88歲，臨床主要表現(xiàn)為時間長短不一的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐(12/16)，3例表現(xiàn)為對側(cè)肢體無力，1例表現(xiàn)為精神行為異常。

2．檢查方法

MRI檢查采用GE 3.0T和Simens 3.0T MR掃描儀，16例患者在術(shù)前均行全腦MRI平掃，其中13例行MRI增強檢查，12例行擴散加權(quán)成像(DWI)，7例行MRS檢查。MRI平掃采用SE或TSE序列，行常規(guī)橫軸面、矢狀面掃描。T1WI: TR 2219.47 ms，TE 11.22 ms；T2WI: TR 4000 ms，TE 106.93 ms；T2FLAIR：TR 8402 ms，TE 126.04 ms，TI 2100 ms。MRI增強掃描對比劑為釓噴替酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg體重，分別行橫軸面、矢狀面和冠狀面掃描。DWI掃描采用SE-EPI序列，取b值為0及1000 s/mm2，TR 3000 ms，TE 65 ms。3例行Simense MRS長TE多體素檢查，掃描參數(shù)為1700 ms/135 ms (TR/TE)，最小體素大小為10 mm×10 mm×15 mm，激勵次數(shù)8；其中1例進一步行Simense MRS短TE(TR 1700 ms，TE 30 ms)單體素MRS檢查，體素大小為15 mm×15 mm×15 mm。另4例行GE MRS短TE單體素檢查，MRS掃描參數(shù)為1500 ms/35 ms (TR/TE)，體素大小為15 mm×15 mm×15 mm，Nex=8。

圖1 雙側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤，女，17歲，間斷頭痛10個月余。a) 軸面T2 FLAIR雙側(cè)丘腦橢圓形腫塊呈T2 FLAIR高信號，邊界清楚(箭)； b) 軸面T1WI增強不強化(箭)； c) MRS(TE=135 ms)示NAA峰下降(短箭)，Cr峰(長箭)及Cr/Cho值明顯升高； d) 術(shù)后病理學診斷為星形細胞瘤(Ⅱ級，×200，HE)。 圖2 雙側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤，男，64歲，精神行為異常1個月。a) 軸面T1WI雙側(cè)丘腦不規(guī)則形態(tài)占位呈低信號，邊緣模糊(箭)； b) 軸面T2WI病灶呈稍高信號，累及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)(箭)； c) 軸面DWI病灶呈等信號(箭)； d) 軸面T1增強病灶呈斑點及斑片狀強化(箭)。

3．分析方法

由2名有經(jīng)驗的放射科中樞神經(jīng)診斷組高年資醫(yī)師在PACS工作站上對病變的部位、形態(tài)、邊界、MRI信號特點、強化程度、DWI信號及MRS波譜形態(tài)進行分析。

結(jié) 果

1．腫瘤部位

16例丘腦Ⅱ級星形細胞瘤中，13例位于單側(cè)丘腦；3例位于雙側(cè)丘腦，其中1例雙側(cè)丘腦病灶對稱(圖1a)，另2例雙側(cè)丘腦病灶大小不等(圖2a)。

2．腫瘤形態(tài)及邊界

7例腫瘤形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，局限于丘腦內(nèi)，呈類圓形或橢圓形，占位效應(yīng)明顯，突向第三腦室(圖1a)；9例腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈彌漫性生長，邊界不清，其中6例累及同側(cè)基底節(jié)區(qū)(圖2a、b)或腦白質(zhì)，3例累及相鄰側(cè)腦室后角。16例腫瘤大小范圍為1.8 cm×2.5 cm×2.7 cm～3.3 cm×3.8 cm×5.2 cm。

3．腫瘤MRI信號、DWI及MRS表現(xiàn)

12例腫瘤信號均勻，呈長/稍長T1、長/稍長T2WI信號，T2FLAIR上呈高信號(圖1、2)。4例病灶為囊實性，腫瘤實質(zhì)部分呈等/稍長T1、等/稍長T2信號，囊性部分呈長T1、長T2信號(圖3)。DWI示腫瘤實質(zhì)部分2例呈低信號，5例呈等信號(圖2、3)，5例呈稍高信號(圖4)。靜脈注入Gd-DTPA后，腫瘤實體部分7例不強化(圖1)，2例呈斑點及斑片狀強化(圖2)，4例呈不規(guī)則環(huán)形強化(圖3、4)。行MRS檢查的7例腫瘤均存在NAA峰的下降(圖1、4、5)；2例腫瘤Cr峰明顯較Cho峰升高(圖1、5)；3例腫瘤Cho峰明顯較Cr峰升高(圖4)；2例腫瘤Cr峰輕度升高，與Cho峰高度相似。MRS表現(xiàn)為Cr峰升高的4個病例增強則均未見強化(圖1、5)；而表現(xiàn)為Cho峰明顯升高的3個病例增強病灶可見明顯不均勻強化(圖4)。

圖3 右側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤，男，25歲，頭暈伴行走不穩(wěn)20d。a) 軸面T1WI右側(cè)丘腦囊實性占位實性部分呈等信號(箭)，囊性部分呈低信號； b) 軸面T2WI病灶實性部分呈等信號(箭)，囊性部分呈高信號； c) 軸面DWI病灶實性部分呈等信號(箭)； d) 軸面T1WI增強病灶實質(zhì)及囊壁明顯強化(箭)。 圖4 左側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤，男，30歲，間斷頭痛20d。a) 軸面T2WI左側(cè)丘腦不規(guī)則占位呈稍高信號(箭)； b) 軸面DWI病灶呈高信號(箭)； c) 軸面T1WI增強病灶明顯不均勻強化(箭)； d) MRS(TE=135 ms)病灶NAA峰明顯下降(短箭)，Cho峰較Cr峰明顯升高(箭)。

4．手術(shù)及病理

16個病例中7例患者經(jīng)立體定向活檢，另外9例患者行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中示16例丘腦腫瘤均呈灰紅色，質(zhì)地魚肉狀。標本行HE染色及免疫組化染色，經(jīng)同濟醫(yī)院病理科兩位教授鑒定，均為丘腦星形細胞瘤，WHOⅡ級。

討 論

丘腦膠質(zhì)瘤40%發(fā)生于兒童和青少年，60%發(fā)生于40歲以上的成人，男女發(fā)病率基本相同[3-5]。而本組丘腦Ⅱ級星形細胞瘤病例中，男12例，女4例，男性明顯多于女性；年齡17～64歲，平均年齡(33.25±12.88)歲，發(fā)病年齡相對較輕。丘腦位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含有許多重要皮質(zhì)下神經(jīng)核團，是許多重要纖維束的中轉(zhuǎn)站，與覺醒、對側(cè)肢體運動等有關(guān)，累及不同的纖維束，臨床癥狀也不同。本組病例的臨床表現(xiàn)主要為丘腦腫瘤壓迫第三腦室引起幕上腦積水所致的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐(12/16)，3例表現(xiàn)為對側(cè)肢體無力，1例表現(xiàn)為精神行為異常。

2．MRI表現(xiàn)特點

Ⅱ級星形細胞瘤屬于彌漫性星形細胞瘤[6]，本質(zhì)上是一種彌漫性生長的腫瘤，其形態(tài)學上既可以表現(xiàn)為邊界相對清楚的腫塊,也可以彌漫浸潤性生長而完全沒有明確腫塊形成。在本組的丘腦Ⅱ級星形細胞瘤中，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的實性腫塊7例；表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊的彌漫性病灶9例，可見累及同側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦白質(zhì)或側(cè)腦室后角。Ⅱ級星形細胞瘤以實性腫塊多見，囊變少見，在本組的丘腦Ⅱ級星形細胞瘤中，12例病灶呈信號均勻的實性腫塊，僅4例病灶為囊實性腫塊，與文獻報道相符[7，8]。彌漫性星形細胞瘤的腫瘤細胞主要沿血管周圍間隙及白質(zhì)纖維束生長，基本不破壞血腦屏障，因此增強掃描強化程度較輕或者無強化。腫瘤的強化區(qū)常代表腫瘤的間變區(qū)，提示有向更高級別膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)變的傾向[9]。本組病例靜脈注入Gd-DTPA后，腫瘤實體部分7例無強化(7/13)，2例呈斑點及斑片狀強化(2/13)，僅4例呈不規(guī)則環(huán)形強化(4/13)，符合彌漫性星形細胞瘤的生長方式。腫瘤DWI信號的高低與腫瘤細胞排列的密集程度有關(guān)[10]，本組丘腦Ⅱ級星形細胞瘤實質(zhì)部分DWI信號相對不高，以等信號和稍高信號為主，2例甚至為低信號，說明丘腦Ⅱ級星形細胞瘤腫瘤細胞排列相對疏松。

圖5 左側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤，男，46歲，外傷偶然發(fā)現(xiàn)。a) 軸面DWI左側(cè)丘腦橢圓形占位呈等/低信號(箭)； b) 腫塊壓迫并破壞左側(cè)皮質(zhì)脊髓束(箭)； c) 軸面T1WI增強腫塊強化不明顯(箭)； d) MRS(TE=135ms)示腫塊NAA峰明顯下降(短箭)，Cr峰(箭)及Cr/Cho值明顯升高； e) MRS(TE=30ms)示腫塊NAA峰明顯下降(箭頭)，Cr峰(箭)、mI峰(短箭)及Cr/Cho值明顯升高； f) 術(shù)后病理學診斷為星形細胞瘤(Ⅱ級，×20，HE)。

雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤比較少見，據(jù)文獻報道組織學類型多為WHOⅡ級星形細胞瘤[11]。雖然雙側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤屬低級別膠質(zhì)瘤，但預(yù)后很差，進展較快，且對放化療不敏感，確診后生存時間最長不超過3年[12]。由于其獨特的影像學表現(xiàn)和預(yù)后不同于單側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤，被認為組織學起源有別于單側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤[1]。本組丘腦Ⅱ級星形細胞瘤中有3例病灶位于雙側(cè)丘腦，均呈信號均勻的實質(zhì)性病灶。其中1例雙側(cè)丘腦病灶對稱，呈典型的雙側(cè)丘腦對稱性腫脹，但局限于雙側(cè)丘腦實質(zhì)內(nèi)，突入三腦室內(nèi)壓迫周圍腦組織變形、增強掃描不強化，MRS示Cr峰明顯升高[13]。另2例病灶雙側(cè)大小不等，其中1例局限于丘腦實質(zhì)內(nèi)，增強不強化，另1例呈不規(guī)則彌漫性生長，累及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，增強后呈斑點及斑片狀強化。雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤患者臨床早期可無癥狀或癥狀輕微，臨床表現(xiàn)以精神異常、人格改變?yōu)橹?，較少引起局部神經(jīng)癥狀[14]。本組中1例雙側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤患者表現(xiàn)為精神行為異常，2例表現(xiàn)為頭痛、頭暈。

本組中7例丘腦Ⅱ級星形細胞瘤行術(shù)前MRS檢查，MRS示3例腫瘤Cho峰明顯高于Cr峰，與以往報道腦腫瘤波譜形態(tài)相符[15]。4例腫瘤MRS波形異常，表現(xiàn)為Cr峰升高。據(jù)文獻報道，Cr峰升高多見于雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤(WHOⅡ級)[1，10，16，17]，而本組中Cr峰升高見于1例雙側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤、3例單側(cè)丘腦Ⅱ級星形細胞瘤中，意味著升高的Cr峰不僅可以出現(xiàn)在雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤中，單側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤及其播散的病灶也可以出現(xiàn)此類特異的MRS波形，目前尚未見腦內(nèi)其它部位腫瘤出現(xiàn)此種形態(tài)波譜的報道。另外，MRI增強顯示出現(xiàn)Cr峰升高的4例病灶均未見明顯強化，而出現(xiàn)Cho峰升高的3個病例卻呈明顯不均勻的強化，這說明丘腦Ⅱ級星形細胞瘤這種特異性的MRS波形與腫瘤的強化特征也存在著一定的關(guān)系。

3.鑒別診斷

需要與丘腦Ⅱ級星形細胞瘤鑒別診斷的疾病主要有Wernicke腦病、病毒性腦炎、腫瘤樣脫髓鞘病變及血管性病變4個。①Wernicke腦?。夯颊叨嘤虚L期飲酒、營養(yǎng)不良及消耗性疾病。臨床多表現(xiàn)為共濟失調(diào)、意識障礙及眼外肌麻痹，雖然會累及丘腦，但占位效應(yīng)較輕，多同時累及乳頭體及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，較少引起腦積水及相關(guān)臨床癥狀。②病毒性腦炎：可以表現(xiàn)為彌漫性病變，但臨床癥狀常較重，且進展較快，而且病灶多發(fā)，結(jié)合患者的臨床癥狀及實驗室檢查不難鑒別。③腫瘤樣脫髓鞘病變：占位效應(yīng)輕，占位效應(yīng)常與病灶大小不成比例；多有明顯強化，并且部分病灶可表現(xiàn)為特征性的開環(huán)狀強化，激素治療有效。④大腦大靜脈血栓致雙側(cè)丘腦梗死：患者常有基礎(chǔ)疾病，MRV或DSA可觀察到大腦大靜脈不顯影，部分患者MRI可顯示異常的靜脈血栓信號。

綜上所述，丘腦Ⅱ級星形細胞瘤的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，腫瘤的影像學形態(tài)可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的腫塊，也可以表現(xiàn)為邊界模糊、彌漫性生長的病灶；MRI信號多為實性，少數(shù)為囊實性；DWI信號以等信號和稍高信號居多；增強掃描多數(shù)不強化或輕度強化，極少數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形強化；MRS既可以表現(xiàn)為常見的Cho峰顯著高于Cr峰，也可以表現(xiàn)為特異的Cr峰升高。綜合以上MRI表現(xiàn)，并結(jié)合患者的發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)，有助于提高丘腦星形細胞瘤的診斷準確性。

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MRIfeaturesofthalamicWHOgradeⅡastrocytoma

TANG Xiangyu,HU Yuna,ZHANG Shun,et al.

Department of Radiology,Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To investigate the MRI features of thalamic WHO gradeⅡastrocytoma,and to improve the accuracy rate of diagnosis.MethodsThe clinical and MRI materials of 16 patients with thalamic WHO gradeⅡastrocytoma confirmed by pathology were retrospectively collected.ResultsOf the 16 thalamic WHO gradeⅡastrocytomas,13 cases located in unilateral thalamus,and 3 cases occurred in bilateral thalamus.In our study,the morphology of lesions showed 2 types:regular and well-circumscribed growth (7/16),diffuse growth and indistinct border (9/16).MRI signals included 2 kinds:solid mass with homogenous signal (12/16),inhomogenous solid-cystic mass (4/16).DWI signal showed 3 kinds:slightly hyperintense (5/12),isointense (5/12) and hypointense (2/12).The enhancement feature of solid component in tumors showed 3 types:non-enhancement (7/13),stippled and patchy enhancement (2/13),irregular circular enhancement (4/13).MRS pattern showed 2 kinds:cho peak was significant higher than Cr peak in 3 cases (3/7),Cr peak increased in 4 cases (4/7).ConclusionMRI appearance of thalamic WHO gradeⅡastrocytoma have certain characteristics.Diagnosis can be made confidently when the morphology, MRI signal,enhancement features and MRS patterns are all considered.

Thalamus; Astrocytoma; Magnetic resonance imaging

R322.81; R445.2; R730.264

A

1000-0313(2017)10-1022-05

2017-04-21

2017-08-16)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科(湯翔宇、胡玉娜、張順、蘇昌亮、陳小偉)，骨科(劉朝旭)

湯翔宇(1984-)，女，河南南陽人，博士，主治醫(yī)師，主要從事中樞神經(jīng)功能磁共振成像研究工作。

劉朝旭，E-mail：tangxiangyude@163.com

湖北省衛(wèi)計委科研基金(WJ2015MB065)

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.10.006