鄒顯倫， 沈亞琪， 胡道予

·本刊特稿·

肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)的更新
——2017版解讀

鄒顯倫， 沈亞琪， 胡道予

肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)由美國放射學(xué)院(ACR)發(fā)布，是一個(gè)旨在規(guī)范肝臟影像圖像采集、征象解釋、報(bào)告及數(shù)據(jù)收集的綜合系統(tǒng)。自2011年第一版LI-RADS發(fā)布以來，ACR分別在2013及2014年對(duì)LI-RADS進(jìn)行了更新。隨著新的證據(jù)出現(xiàn)以及實(shí)踐反饋，為更好地滿足臨床、教育和研究需求，ACR在2017年進(jìn)行了更新。本文特對(duì)CT/MRI LI-RADS v2017的更新內(nèi)容進(jìn)行介紹和解讀。

肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)； 更新； 解讀

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界第五大常見腫瘤，在腫瘤性致死原因中排列世界第二[1]。與大多數(shù)其他惡性腫瘤不同，HCC的診斷可在不活檢的情況下，通過非侵入性方法建立，進(jìn)而指導(dǎo)治療[1]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI檢查是美國肝病研究組織(AASLD)推薦無創(chuàng)診斷HCC的方法[1]。然而，不同的影像醫(yī)師之間以及不同醫(yī)療中心之間，對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI圖像的解釋和報(bào)告可能不同，從而造成放射科醫(yī)師之間、放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通困難。為了規(guī)范肝臟影像圖像采集、影像解釋、報(bào)告及數(shù)據(jù)收集，美國放射學(xué)院(ACR)制定和發(fā)布了肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(The Liver Imaging Reporting And Data System，LI-RADS)。

LI-RADS具有以下特點(diǎn)：①是一個(gè)規(guī)范肝臟影像圖像采集、解釋、報(bào)告及數(shù)據(jù)收集的綜合系統(tǒng)；②是一個(gè)隨著知識(shí)積累及實(shí)踐反饋而不斷擴(kuò)充和完善的動(dòng)態(tài)文件；③旨在改善溝通、患者護(hù)理、教育和研究；④由美國放射學(xué)院支持、認(rèn)可；⑤由包括影像診斷與介入放射學(xué)醫(yī)師、肝膽外科醫(yī)師、肝臟病醫(yī)師和肝病理學(xué)醫(yī)師等多學(xué)科組成的國際聯(lián)合組織制定(參與人員來源既有學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，也有社區(qū)醫(yī)師及受訓(xùn)醫(yī)師人員)。2014版(LI-RADSLI-RADS v2014)發(fā)布以來，許多國內(nèi)外學(xué)者對(duì)LI-RADS v2014進(jìn)行了臨床檢驗(yàn)研究[2-7]，針對(duì)實(shí)踐反饋及新證據(jù)的出現(xiàn)，為更好地滿足臨床、教育和研究需求，ACR在2017年發(fā)布了2017版CT/MRI LI-RADS，對(duì)2014版中的一些內(nèi)容進(jìn)行了修改[8]。

本文特從LI-RADS適用人群、治療前診斷、掃描技術(shù)、治療后反應(yīng)評(píng)估等方面對(duì)CT/MRI LI-RADS v2017進(jìn)行介紹和解讀。

CT/MRI LI-RADS v2017適用人群的修改

在LI-RADS v2014中，LI-RADS的適用人群為HCC高?；颊?，即任何原因引起的肝硬化及慢性乙型病毒性肝炎患者。CT/MRI LI-RADS v2017對(duì)LI-RADS適用人群進(jìn)行了修改及補(bǔ)充，適用人群包括：①肝硬化患者；②慢性乙型病毒性肝炎患者；③目前或曾診斷為HCC的患者。對(duì)于適合肝移植的成人及肝移植后的患者，CT/MRI LI-RADS v2017同樣適用。CT/MRI LI-RADS v2017不適用于以下人群：①無HCC高危因素；②年齡<18歲；③因先天性肝纖維化引起的肝硬化，由于血管疾病引起的肝硬化，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、Budd-Chiari綜合征、慢性門靜脈閉塞、心臟充血或彌漫性結(jié)節(jié)性增生等?？梢钥闯?，CT/MRI LI-RADS v2017的適用人群已非任何原因引起的肝硬化患者。由于血管疾病引起的肝硬化常與良性再生結(jié)節(jié)形成相關(guān)，在影像上有時(shí)與HCC表現(xiàn)類似，從而造成假陽性的診斷，因此，CT/MRI LI-RADS v2017不適用于這類肝硬化患者。

CT/MRI LI-RADS v2017診斷部分的修改

1.診斷思路圖的修改

與LI-RADS v2014(圖1)相比，CT/MRI LI-RADS v2017(圖2)的診斷思路圖將判斷條件及LI-RADS類別按診斷順序縱向排列，使用者只需按判斷條件逐步判斷直至找到符合類別為止。新版的診斷思路圖結(jié)構(gòu)清晰，思路明確，更符合診斷醫(yī)生的思維模式，方便診斷醫(yī)生使用。因CT/MRI LI-RADS v2017新增了治療反應(yīng)評(píng)估分級(jí)，故診斷思路圖只適用于HCC高危人群中未經(jīng)治療且未經(jīng)病理證實(shí)的患者，LI-RADS v2014中的LR-Treated(經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn))類別在治療反應(yīng)評(píng)估中進(jìn)一步描述和分類。在CT/MRI LI-RADS v2017中，輔助特征的使用是可選的，而破局規(guī)則只在不確定LI-RADS分類時(shí)才使用，因此CT/MRI LI-RADS v2017診斷思路圖刪除了LI-RADS v2014中“應(yīng)用輔助特征，再使用破局規(guī)則對(duì)分級(jí)進(jìn)行調(diào)整”這句話。此外，CT/MRI LI-RADS v2017在診斷思路圖的下面加上了“如果不確定是否有某個(gè)主要征象，則認(rèn)為無該主要征象”這句話。

圖1 LI-RADS v2014診斷思路圖

2.LI-RADS類別的增加與修改

新增LR-NC，修改LR-5V為LR-TIV。與LI-RADS v2014相比，CT/MRI LI-RADS v2017新增LR-NC(無法分類的發(fā)現(xiàn))類別，即因圖像質(zhì)量不佳或不完整而不能分類的發(fā)現(xiàn)。另外，原LR-5V類別即靜脈內(nèi)腫瘤(tumor in vein，TIV)更改為LR-TIV。雖然導(dǎo)致靜脈內(nèi)腫瘤的最常見原因是HCC，但HCC以外的其他腫瘤，如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、混合性肝細(xì)胞膽管細(xì)胞癌等，也可侵犯靜脈，所以，將TIV的發(fā)現(xiàn)由LR-5V更改為LR-TIV更符合實(shí)際情況。如果發(fā)現(xiàn)TIV，還應(yīng)報(bào)告導(dǎo)致TIV的可能原因，參照標(biāo)準(zhǔn)如下：若與LR-5相鄰，則報(bào)告TIV肯定由HCC導(dǎo)致；若與LR-4相鄰，則報(bào)告TIV可能由HCC導(dǎo)致；若與浸潤性腫塊相關(guān)，則報(bào)告TIV可能由HCC導(dǎo)致；若與靶環(huán)狀腫塊相鄰，則報(bào)告TIV可能由HCC以外的惡性腫瘤導(dǎo)致；若以上均不是，則報(bào)告TIV原因不明。

3.術(shù)語的修改

涉及動(dòng)脈期高強(qiáng)化(非環(huán)狀)、廓清(非周邊)、強(qiáng)化包膜、閾值增長等術(shù)語。

LI-RADS v2014中對(duì)病灶進(jìn)行分類的依據(jù)是動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)(高強(qiáng)化、低/等強(qiáng)化)和主要征象(廓清、包膜、閾值增長)的數(shù)目。文獻(xiàn)報(bào)道不同觀察者對(duì)動(dòng)脈期高強(qiáng)化和廓清的診斷一致性為中等至良好，對(duì)包膜的診斷一致性為一般至中等[9，10]。

CT/MRI LI-RADS v2017對(duì)動(dòng)脈期強(qiáng)化作了兩點(diǎn)更改：一是在動(dòng)脈期高強(qiáng)化(arterial phase hyperenhancement，APHE)的基礎(chǔ)上括號(hào)說明了非環(huán)形高強(qiáng)化 (not rim)，二是不再使用動(dòng)脈期低/等強(qiáng)化這一詞，而改為無動(dòng)脈期高強(qiáng)化(No APHE)。對(duì)LI-RADS v2014中的主要征象，即廓清(washout)、包膜(capsule)和閾值增長(threshold growth)，CT/MRI LI-RADS v2017均做了修改，主要征象中的廓清，CT/MRI LI-RADS v2017括號(hào)說明了非周邊廓清[“Washout” (not peripheral)]；對(duì)包膜，強(qiáng)調(diào)是“強(qiáng)化包膜”(enhancing “capsule，”非強(qiáng)化包膜見輔助征象)；對(duì)閾值增長的定義CT/MRI LI-RADS v2017進(jìn)行了部分修改，直徑增長不<5 mm，且符合以下3個(gè)條件之一者，即符合閾值增長:①6個(gè)月內(nèi)直徑增長≥50%；②6個(gè)月以上直徑增長≥100%；③兩年時(shí)間內(nèi)(LI-RADS v2014中未限制此時(shí)間)，前次CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)，此次直徑≥10 mm。

圖2 CT/MRI LI-RADS v2017診斷思路圖

動(dòng)脈期環(huán)形高強(qiáng)化和周邊廓清是膽管細(xì)胞癌、混合性肝細(xì)胞膽管細(xì)胞癌等惡性腫瘤的特異性征象，因此，CT/MRI LI-RADS v2017將動(dòng)脈期高強(qiáng)化區(qū)分為環(huán)形高強(qiáng)化(LR-M特征)與非環(huán)形高強(qiáng)化(HCC特征)，將廓清區(qū)分為周邊廓清(LR-M特征)與非周邊廓清(HCC特征)，可能將會(huì)提高LI-RADS診斷分類的一致性，降低LR-M被錯(cuò)誤分類的可能性。

4.LR-M標(biāo)準(zhǔn)的修改

CT/MRI LI-RADS v2017明確說明了對(duì)LR-M的診斷標(biāo)準(zhǔn)，靶樣腫塊；或非靶樣腫塊但具有下列中的一項(xiàng)或多項(xiàng)者(不符合LR-5標(biāo)準(zhǔn)，且非靜脈內(nèi)腫瘤者)，即診斷為LR-M：①浸潤表現(xiàn)；②明顯擴(kuò)散受限；③壞死或嚴(yán)重缺血；④由影像醫(yī)生判斷支持非HCC惡性病變的其他征象。靶樣腫塊在影像上形狀似靶環(huán)狀，內(nèi)部成分呈同心圓排列(靶征)，這可能反映周邊密集的細(xì)胞和中央的纖維基質(zhì)及缺血[11，12]。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上，靶征可表現(xiàn)為環(huán)狀動(dòng)脈期高強(qiáng)化、周邊廓清以及延遲中央強(qiáng)化。在過渡期或肝膽期，靶征表現(xiàn)為周邊中等至明顯低信號(hào)，而中央?yún)^(qū)域呈輕度低信號(hào)；在DWI上，靶征表現(xiàn)為周邊擴(kuò)散受限，而中央?yún)^(qū)域擴(kuò)散受限程度減輕。靶征是膽管細(xì)胞癌、混合性肝細(xì)胞膽管細(xì)胞癌及其他非HCC惡性腫瘤的特征，但也可見于不典型肝癌[13，14]，因此，靶征提示HCC以外的惡性腫瘤，但不能完全除外HCC。

5.輔助征象的修改

CT/MRI LI-RADS v2017對(duì)輔助征象進(jìn)行了部分修改。在支持惡性病變(不特指HCC)的輔助征象中，增加了超聲可見性(ultrasound visibility)這一特征；在支持HCC的輔助征象中，將“明顯的環(huán)(distinctive rim)”修改為“非強(qiáng)化包膜”(nonenhancing capsule)。在支持良性病變的輔助征象中，去除了LI-RADS v2014中“明顯均勻的T2或T2*低信號(hào)”這一特征。輔助征象的使用是可選的，影像醫(yī)師可選擇是否應(yīng)用輔助征象來調(diào)整LI-RADS分級(jí)。此外，如果不確定是否有某個(gè)輔助征象，則認(rèn)為無該輔助征象；當(dāng)支持良性和惡性的特征同時(shí)存在時(shí)，則不調(diào)整LI-RADS分級(jí)。需特別注意的是，LI-RADS v2014中，包膜是HCC的主要征象，而在CT/MRI LI-RADS v2017中，強(qiáng)化包膜是HCC的主要征象，而非強(qiáng)化包膜是支持HCC的輔助征象，在應(yīng)用LI-RADS時(shí)需注意區(qū)別。強(qiáng)化包膜的特點(diǎn)是光滑、均勻、邊界銳利，比背景結(jié)節(jié)周邊的纖維化組織更厚、更明顯，在門脈期、延遲期或過渡期表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化影，包繞“病變”的大部分或全部區(qū)域；而非強(qiáng)化包膜雖可見包膜表現(xiàn)，但無環(huán)形強(qiáng)化。

CT/MRI LI-RADS v2017掃描技術(shù)的修改

LI-RADS v2014新加入了肝臟特異性對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查及相關(guān)征象的定義和推薦掃描技術(shù)。CT/MRI LI-RADS v2017對(duì)肝臟特異性對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查進(jìn)行了進(jìn)一步詳細(xì)說明，并指出了必須采集的圖像及推薦采集的圖像。

1.細(xì)胞外對(duì)比劑或釓貝葡胺(莫迪司)

必須采集的圖像：增強(qiáng)前T1加權(quán)同/反相位圖像；T2加權(quán)圖像；多期T1加權(quán)增強(qiáng)圖像[注射對(duì)比劑前圖像及動(dòng)脈期(強(qiáng)烈首選動(dòng)脈晚期)、門脈期及延遲期圖像]。

推薦或可選采集的圖像：擴(kuò)散加權(quán)圖像；減影圖像；多平面采集圖像；使用釓貝葡胺時(shí)，1～3h的肝膽期圖像。

2.釓塞酸二鈉(普美顯)

必須采集的圖像：增強(qiáng)前T1加權(quán)同/反相位圖像；T2加權(quán)圖像；多期T1加權(quán)增強(qiáng)圖像[注射對(duì)比劑前圖像及動(dòng)脈期(強(qiáng)烈首選動(dòng)脈晚期)、門脈期、過渡期(注射對(duì)比劑后2～5 min內(nèi))及肝膽期圖像]。

推薦或可選采集的圖像：擴(kuò)散加權(quán)圖像；減影圖像；多平面采集圖像。

多項(xiàng)研究表明，釓塞酸二鈉對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查因其獨(dú)特的肝膽期圖像，可以提高HCC的檢出率及LI-RADS分級(jí)的準(zhǔn)確性[15-17]。在CT/MRI LI-RADS v2017中，肝膽期被列為釓塞酸二鈉對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查時(shí)必須采集的期相。

CT/MRI LI-RADS v2017新增治療反應(yīng)評(píng)估內(nèi)容

HCC經(jīng)局部治療(如射頻消融、經(jīng)皮無水乙醇消融、冷凍消融、微波消融、動(dòng)脈栓塞或化療栓塞等)后的療效評(píng)估對(duì)患者的后續(xù)管理具有重要意義。CT或MR增強(qiáng)廣泛應(yīng)用于療效的評(píng)估，并顯示了其價(jià)值[18-20]。LI-RADS v2014中將肝臟局部治療后的發(fā)現(xiàn)歸為LR-Treated，但并未對(duì)治療后的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行具體描述及進(jìn)一步分類。CT/MRI LI-RADS v2017新增了基于增強(qiáng)CT或MR檢查的肝臟病變局部治療后的反應(yīng)評(píng)估思路圖，對(duì)LR-Treated進(jìn)行了細(xì)分，并對(duì)相關(guān)征象進(jìn)行了如下說明。

無法評(píng)估治療反應(yīng)(LR-TR Nonevaluable)：指治療后的改變，因圖像不全或質(zhì)量差而不能評(píng)估治療反應(yīng)。

治療后無腫瘤存活(LR-TR Nonviable)：指經(jīng)治療后，可能或肯定無腫瘤存活，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為無病灶強(qiáng)化或治療-特異性增強(qiáng)模式。

治療反應(yīng)不確定(LR-TR Equivocal)：指經(jīng)治療后，不確定腫瘤是否存活，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)期治療相關(guān)-特異性增強(qiáng)模式不典型，并且不滿足有腫瘤可能或肯定存活的標(biāo)準(zhǔn)。

治療后腫瘤存活(LR-TR Viable)：指經(jīng)治療后，可能或肯定腫瘤存活，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為在治療后的病灶內(nèi)或周邊出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、腫塊樣、厚的不規(guī)則組織，具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化、廓清表現(xiàn)、強(qiáng)化表現(xiàn)與治療前類似等3種征象中的任意一個(gè)即可診斷。

治療后的發(fā)現(xiàn)必須在結(jié)果和影像中報(bào)告，對(duì)LR-TR Nonevaluable應(yīng)提供造成影像圖像技術(shù)限制或偽影的原因及后續(xù)建議。對(duì)LR-TR Nonviable、LR-TR Equivocal及LR-TR Viable，報(bào)告中應(yīng)提供治療前的LI-RADS類別、病灶直徑大小以及當(dāng)前治療反應(yīng)類別，如LR-TR Nonviable(治療前，LR-5，22 mm)。此外，對(duì)于LR-TR Equivocal及LR-TR Viable，報(bào)告中還應(yīng)包括存活腫瘤的直徑大小(或直徑范圍)，判斷存活的標(biāo)準(zhǔn)與較前次檢查的變化情況，如LR-TR Viable 20 mm (治療前，LR-5，32 mm)。

對(duì)治療后發(fā)現(xiàn)的管理，CT/MRI LI-RADS v2017建議如下：對(duì)LR-TR Nonevaluable、LR-TR Nonviable及LR-TR Equivocal， 推薦3個(gè)月內(nèi)用與前次檢查相同的檢查方式繼續(xù)監(jiān)測(cè)，也可選擇3個(gè)月內(nèi)用替代檢查方式繼續(xù)監(jiān)測(cè)；而對(duì)于LR-TR Viable，需要多學(xué)科討論形成管理共識(shí)，通常包括再次治療。

肝臟病變局部治療后的反應(yīng)評(píng)估為2017版新增內(nèi)容，其實(shí)用性、準(zhǔn)確性、觀察者間的一致性等有待臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。

目前，CT/MRI LI-RADS v2017的核心內(nèi)容已在官網(wǎng)發(fā)布，而使用手冊(cè)尚未發(fā)布，有關(guān)列表視圖、示意圖、時(shí)間強(qiáng)度曲線等更新內(nèi)容將在手冊(cè)中詳細(xì)介紹。LI-RADS是一個(gè)隨著知識(shí)積累及實(shí)踐反饋而不斷擴(kuò)充和完善的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，其不斷更新并被越來越多的影像醫(yī)生和臨床醫(yī)生所接受和使用。CT/MRI LI-RADS v2017需要大量的臨床實(shí)踐反饋以不斷完善，進(jìn)而更好地滿足臨床、教育和研究需求。

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R574; R05; R445.2

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1000-0313(2017)10-0998-05

2017-08-20)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

鄒顯倫(1991-)，男，江西贛州人，碩士研究生，主要從事腹部影像學(xué)研究工作。

沈亞琪，E-mail：yqshen@hust.edu.cn

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.10.001