張心潔，周綠林，曾 益

（1.江蘇大學 管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.中南財經(jīng)政法大學 公共管理學院，湖北 武漢 430100）

·經(jīng)濟論壇

生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政負擔的影響研究

張心潔1，周綠林1，曾 益2

（1.江蘇大學 管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.中南財經(jīng)政法大學 公共管理學院，湖北 武漢 430100）

當前，公共財政不僅要補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集，還要承擔其可能存在的赤字風險。隨著人口老齡化程度加深和財政收入增速放緩，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔日益加重。為解決人口老齡化及其引發(fā)的系列問題，國家接連調(diào)整生育政策，那么，調(diào)整生育政策能減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔嗎？研究以江蘇省為例，通過構(gòu)建精算模型對生育政策調(diào)整前后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的變化情況進行仿真分析，并得到以下結(jié)論：第一，如果不調(diào)整生育政策，2090年時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔是當年公共財政支出預測值的119.78倍；第二，如果按照“單獨二孩”政策的實際生育意愿計算，預測期內(nèi)累計財政負擔相比原政策將下降3.35個百分點；第三，“全面二孩”政策下，生育意愿越高，累計財政負擔下降越快。當生育意愿達到100%時，累計財政負擔相較原政策將下降62.27個百分點。

生育政策；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；財政負擔；精算模型

一、問題提出

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題一直是黨和政府以及社會各界密切關注的重要問題。2016年國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度①即新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）兩項制度統(tǒng)籌。，旨在促進社會公平正義和提高人民健康福祉。伴隨人口老齡化問題日益嚴峻，老年人口醫(yī)療需求不斷增加。根據(jù)《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》可知，2013年調(diào)查地區(qū)65歲及以上老年人口的兩周就診率和住院率與15歲-34歲人口的差距高達6倍-8倍，且有繼續(xù)擴大趨勢。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平提高和醫(yī)療需求釋放因素的影響下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖褂寐什粩嗵岣撸糠质。▍^(qū)、市）已經(jīng)出現(xiàn)或者正面臨赤字風險。受經(jīng)濟常態(tài)化發(fā)展的影響，近年國家財政收入增速不斷下降，2014年相較上年僅增長8.6%，處于十年以來的最低位。由此可見，人口老齡化背景下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔問題不容小覷。

從多個人口老齡化國家的發(fā)展軌跡看，人口老齡化程度加深將帶來經(jīng)濟社會的深刻變革，而所有這些影響最終都將集中表現(xiàn)在財政的可持續(xù)性問題上[1](p16-30)。當前，已有諸多學者就人口老齡化對財政負擔的影響問題進行研究，相關成果主要集中在以下兩個方面，一是量化分析人口老齡化對財政負擔或者財政可持續(xù)性的影響，如Puhakka、Andersen等[2][3]；二是評估測量人口老齡化背景下的財政赤字或者盈余水平，如郭慶旺等、龔鋒等[1][4](p37-43)。然而，其中關于醫(yī)療保險財政負擔問題的研究較少，且主要集中在國外，研究內(nèi)容也基本是圍繞人口老齡化對醫(yī)療保險財政負擔的影響作用展開的，如Elmendorf、Lee等學者即先后采用量化分析方法證實了人口老齡化對財政負擔的加重作用[5][6]。中國學者對此問題雖有聚焦，但主要集中在人口老齡化對醫(yī)療保險基金自身財務狀況及醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的影響方面，如仇雨臨等[7](p27-29)、蘭烯等[8]。僅學者李亞青在分析醫(yī)療保險財政補貼可持續(xù)性的同時連帶分析了人口老齡化因素的影響作用，但也并未就此問題展開具體分析[9](p70-83)。

為解決人口老齡化已經(jīng)或者可能帶來的諸多不利影響，國內(nèi)外學者開展了廣泛研究，并提出延長退休年齡、引進外來人口等對策建議[10](p60-77)[11][12](p114-120)。但是，鮮有學者研究生育政策調(diào)整對社會保險基金可持續(xù)性的影響，這可能與生育政策調(diào)整的滯后性有關[13]。近年，隨著中國政府對生育政策的接連調(diào)整，學者圍繞此問題開展的研究逐漸增多，但相關研究成果主要集中在生育政策及生育政策對養(yǎng)老保險基金的影響兩個方面[14](p21-35)[15](p26-33)。張心潔和周綠林雖通過建立精算模型分析了生育政策調(diào)整對新農(nóng)合基金可持續(xù)運行能力的影響，但也未就生育政策調(diào)整對財政負擔的影響進行更加深入的分析[16](p168-180)。那么，生育政策調(diào)整是否會影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的財政負擔？如何影響？有何影響？研究將在分析生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的機制基礎上，通過構(gòu)建動態(tài)的人口增長預測模型和財政負擔評估模型對上述問題進行回答，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度可持續(xù)和財政可持續(xù)提供針對性、可操作性的對策建議。

二、生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的機制分析

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的構(gòu)成。

中國政府先后于2003年和2007年建立了面向農(nóng)民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的新農(nóng)合制度及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）制度不同的是，財政承擔了上述兩項制度的主要籌資責任，并且，近年兩項制度的人均籌資標準和財政補助金額均趨于統(tǒng)一（詳見表1）。從具體籌資來源看，雖然新農(nóng)合制度建立時要求鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體給予一定資金扶持，但受農(nóng)業(yè)稅費改革因素的影響，當前大部分統(tǒng)籌地區(qū)這部分補助資金均為0，僅在個別經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地方存在，如江陰市[17](p34-43)。從而在整體上形成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！柏斦a助為主、個人繳費為輔”的基本籌資模式。2016年國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》亦再次明確了財政在籌資中所承擔的責任。

同時，根據(jù)相關文件①2003年衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，2007年國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，2016年國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。還可知，財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的支出由中央財政和地方各級財政分擔，但對具體分擔比例文件沒有明確規(guī)定。通過對相關數(shù)據(jù)的整理分析發(fā)現(xiàn)，2010年及以前，中央財政和地方各級財政的分擔比例均為50%；2011年起，二者的分擔比例發(fā)生變化，中央財政的補助重點開始向中部和西部地區(qū)傾斜，其中，以2010年的120元為基數(shù)部分仍按50%比例分擔，增加部分則由中央財政先按60%和80%的比例對中部及西部地區(qū)補償，不足部分由地方各級財政分擔。由于文件沒有明確中央財政對東部地區(qū)各省份的補助金額及補償比例，研究遂結(jié)合2010-2015年《中央對地方稅收返還和轉(zhuǎn)移支付預算表》中數(shù)據(jù)測算了2011年及以后各年二者的分擔比例，如表1所示，2011-2015年中央財政的分擔比例始終圍繞50%波動，2012年以后趨于穩(wěn)定，略高于地方各級財政的分擔比例。

不僅如此，地方各級財政（主要指省級、市級、縣（市）級和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級）本身也存在責任劃分問題。但是，對于上述各級財政之間的補助責任如何劃分，相關文件也沒有明確規(guī)定，而是將決策權(quán)交給了省級財政[18](p23-30)。從地方各級財政的實際分擔模式看，當前主要有“統(tǒng)一比例”、“區(qū)別對待”及“自主確定”等幾種模式①其中，“統(tǒng)一比例”模式是指省級財政統(tǒng)一確定地方各級的分擔金額或者分擔比例，如安徽省、山西省等；“區(qū)別對待”模式是指省級財政根據(jù)省內(nèi)各個統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平劃定檔次和相應分擔比例，如河北省、重慶市等；“自主確定”模式是指省級財政未明確各級財政之間的分擔比例，各級財政自上而下根據(jù)自身財力依次確定分擔比例，如江蘇省、浙江省等。；從實際分擔比例看，縣（市）級財政在地方各級財政中的分擔比例一般是最高的，平均約為50%，有的甚至超過70%②如江蘇省大豐市，2014年新農(nóng)合人均籌資430元，其中個人繳費占比18.6%，縣級財政分擔比例72%。，這與當前中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次多為縣（市）級有直接關系。加之上級財政補助多帶有配套條件，對于那些經(jīng)濟發(fā)展水平低、農(nóng)業(yè)人口比重高的地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)本級財政的支出壓力更為突出，甚至可能出現(xiàn)羅森所指的“財政錯配現(xiàn)象”③資料來源：[美]哈維·S·羅森.財政學[M].北京：中國人民大學出版社，2003?！柏斦e配現(xiàn)象”是指財政收入與公共服務提供不匹配。。

更為關鍵的是，財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行還負有最后保付責任[19](p75-77)。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行出現(xiàn)當期赤字，且歷史累計結(jié)余和預留風險基金均無法解決，那么，財政需進行兜底償付，以保障參保者的基本權(quán)益④2008年財政部、衛(wèi)生部《關于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度的通知》。。相較補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資方面的支出，財政補助赤字的支出具有一定的不確定性，又因為中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行實行現(xiàn)收現(xiàn)付制度，所以這種風險長期存在，并時刻威脅制度的可持續(xù)運行。但與籌資補助不同的是，相關文件明確規(guī)定赤字補助風險由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政自行承擔，上級財政不分擔。綜上可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔主要來自于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I集和支付，就責任分擔看，地方各級財政實際承擔了比中央財政更大的補助責任，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)本級財政。

表1 2010-2015年財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資情況 單位：元、%

（二）生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的路徑。

截至目前，中國生育政策主要經(jīng)歷了三次重大調(diào)整，依次為新中國成立后的鼓勵生育政策、文革前后的嚴格一胎政策及2000年之后的放開二孩政策。受嚴格一胎政策的影響，中國逐漸進入人口老齡化社會⑤資料來源：http://news.xinhuanet.com/politics/2016-01/22/c_128656651.htm，2016-01-22。。老齡化社會最顯著的特征就是人口年齡結(jié)構(gòu)的老化，即老年人口占比增加和年輕人口占比減少。根據(jù)現(xiàn)有研究可知，人口老齡化是導致醫(yī)療費用快速增長和財政負擔加重的一個重要原因[8]。那么，生育政策調(diào)整如何影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔？基于前述分析，研究認為這種影響機制可以簡單表示為：生育政策→人口老齡化→城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I集和支付→城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔。

研究普遍認為，生育政策的作用根本上是通過影響育齡夫婦的總和生育率發(fā)揮效用的[20](p54-60)。一般來講，總和生意率水平越高，新生人口數(shù)越多。新生人口數(shù)增加不僅可以擴大人口規(guī)模，還可以使人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化。然而，當前中國已經(jīng)進入較低生育水平階段，根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)（以下簡稱“六普數(shù)據(jù)”）得到的總和生育率值（1.18）明顯小于國際社會公認的人口更替水平（2.1）①資料來源：http://china.huanqiu.com/hot/2013-08/4216094.html，2013-08-07。。這與中國長期以來一直實行的嚴格一胎政策密切相關[20]。另外，根據(jù)Leibenstein的“成本效益比較”理論和Caldwell的“代際間財富流動”理論還可知，生育率不斷下降還會增加城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)子成本和降低生育意愿，進而加劇“少子高齡”問題[21]。也就是說，生育政策調(diào)整實際是通過影響生育率和生育意愿兩項因素影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)和年齡構(gòu)成的（見圖1）。

圖1 生育政策影響城鄉(xiāng)醫(yī)保財政負擔的機制示意圖

具體到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔上，生育政策主要是通過以下兩條路徑發(fā)揮作用：

其一，生育政策通過影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌集影響財政負擔。數(shù)據(jù)顯示，2015年時中國有新農(nóng)合參合人口7.36億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口3.77億，兩項制度共同覆蓋的人口數(shù)占中國總?cè)丝跀?shù)的近五分之四。如果以2015年財政補助金額計算的話，僅籌資一項，財政即需負擔約4200億元。如果“全面二孩”政策能夠順利推進和落實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新增參保人數(shù)將繼續(xù)增加，加之中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施全員繳費，且財政承擔主要籌資責任，因此會進一步增加財政在籌資補助方面的支出。而且，這一支出還不包括文件要求財政負擔的低保戶、重度殘疾人、貧困老年人口等特殊群體的個人繳費。

其二，生育政策通過影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬某嘧诛L險影響財政負擔。相比人口數(shù)量變化對財政負擔的影響，人口年齡結(jié)構(gòu)變化的影響要大的多[22]。并且，根據(jù)Grossman健康需求理論及Grunenberg的發(fā)病率擴張假說可知，年齡增長會增加個體的健康投資需求和發(fā)病率[23](p223-255)[24]。即使基于2050年中國人口預期壽命僅為79歲的保守假設進行估計，65歲及以上老年人口占比峰值也將達到24%[25](p1043-1066)。也就是說，人口老齡化將在未來很長一段時間加重城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬倪\行壓力。同時，如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保順利實現(xiàn)補償水平、目錄范圍、就診機構(gòu)等內(nèi)容的整合，城鄉(xiāng)居民尤其是參合農(nóng)民醫(yī)療需求將得到進一步釋放，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰤毫㈦S之增加。鑒于此，亟需通過生育政策調(diào)整改變城鄉(xiāng)居民人口年齡結(jié)構(gòu)，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬某嘧诛L險和減輕財政支出壓力。

三、模型設置

保險精算是一門研究未來不確定性事件影響的科學，并已在發(fā)達國家形成完整的體系和制度，但在中國尚處于發(fā)展初期。醫(yī)療保險精算作為保險精算應用的一個重要方面，主要通過納入人口、社會、經(jīng)濟及醫(yī)療保險基金運行等多個方面的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，對未來一段時間內(nèi)的基金收支狀況進行預測和評估，以分析醫(yī)療保險基金的償付能力、風險狀況及長中短期財務狀況等內(nèi)容[26][27]。對此，《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》也明確指出，要在堅持精算平衡原則下完善社會保險體系?；谇拔年P于生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的機制分析可知，考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔情況，前提即要了解和掌握基金本身的運行情況，因此本研究選擇通過構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行的確定精算模型和情景精算模型回答上述問題。又因為研究旨在考察生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響，所以同時建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的精算評估模型。具體來說：

（一）基金收入預測模型。

基于理論分析內(nèi)容可知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前的新農(nóng)合基金收入與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖霊珠_計算，整合后則既可分開計算也可合并計算。那么，年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊扔谀晷罗r(nóng)合基金收入與年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入之和。其中，年新農(nóng)合基金收入又等于年新農(nóng)合參合人口數(shù)乘以年人均籌資標準，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入等于年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)乘以年人均籌資標準。如式（1）所示，

其中，(A I)t為t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入和分別為t年x歲的男性和女性參合人口數(shù)，和分別為t年x歲的男性和女性的參保人口數(shù)①參照六普數(shù)據(jù)關于人口年齡的設置要求，研究將繳費人口年齡即的取值范圍設置為0歲-100歲，其中，100歲及以上人口合并計入100歲。分別為t年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資標準。分別為2015年財政補助新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資的金額和分別為2015年參合農(nóng)民和參保居民的個人繳費金額。分別為i年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資標準中財政補助部分的年均增長率則分別為人均籌資標準中個人繳費部分的年均增長率。

（二）基金支出預測模型。

與基金收入預測模型構(gòu)建原理相同，t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰬扔谀晷罗r(nóng)合基金支出與t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出之和。其中，t年新農(nóng)合基金支出又等于年新農(nóng)合參合人口數(shù)乘以對應的人均補償支出金額，t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬С龅扔趖年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)乘以對應的人均補償支出金額，如式（2）所示，

其中，(A C)t為t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?。和分別為年新農(nóng)合人均補償支出和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均補償支出，其中又 等于t年新農(nóng)合人均醫(yī)療費用乘以新農(nóng)合實際補償比②根據(jù)李亞青、張心潔等學者的研究可知，實際補償比相較政策補償比更能真實反映城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際保障水平，且適用于不同制度、地區(qū)及人群之間保障水平的橫向比較。資料來源：李亞青.社會保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”[J].人口與經(jīng)濟，2012，（5）:65-71；張心潔，周綠林，曾益.生育政策調(diào)整對提高新農(nóng)合基金可持續(xù)運行能力的影響[J].經(jīng)濟管理，2016，（4）:168-180.，即等 于t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均醫(yī)療費用乘以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際補償比，即則分別代表第i年新農(nóng)合人均醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均醫(yī)療費用的年均增長率。其他參數(shù)意義同上。

（三）累計結(jié)余（或累計赤字）預測模型。

t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余（或累計赤字）應等于t年新農(nóng)合基金累計結(jié)余（或累計赤字）與t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余（或累計赤字）之和。前者可等于t-1年新農(nóng)合基金累計結(jié)余（或累計赤字）與年當期結(jié)余（或當期赤字）之和，后者則等于t-1年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余（或累計赤字）與年當期結(jié)余（或當期赤字）之和。如式（3）所示，

1.情況1：當期結(jié)余大于0，累計結(jié)余大于0時。假設當 t=2016，2017，....，t+x-1 時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余和累計結(jié)余均大于0。那么，t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余應等于t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余（含計息金額）與t-1年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余（含計息金額）之和，如式（4）所示，

2.情況2：當期結(jié)余不大于0，累計結(jié)余大于0時。假設當t=t+x，t+x+1，…，t+y時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當期結(jié)余開始小于0，即出現(xiàn)當期赤字，但此時累計結(jié)余仍大于0。那么，此時僅需對累計結(jié)余計息，對當期赤字則不計息。如式（5）所示，

3.情況3：當期結(jié)余不大于0，累計結(jié)余不大于0 時。假設當 t=t+y+1，t+x+2，...，2090 時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余和累計結(jié)余均開始小于0，即相繼出現(xiàn)當期赤字和累計赤字。那么，此時二者均不需計息。如式（6）所示，

（四）財政負擔預測模型。

根據(jù)前文分析可知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔主要來自于兩個方面，一是籌資補助，二是赤字補助。因此，可將財政負擔評估模型表示為，

其中，（FN）1t表示財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資的支出，（FN）2t表示財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪嘧值闹С?。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)累計赤字之前，即在Sta＞0時，財政負擔應僅包含其補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資的支出，此時式（7）可以表示

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)累計赤字之后，即在時，財政除了要補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I資，還要補助基金運行中出現(xiàn)的累計赤字。但需注意的是，受上一年累計結(jié)余的影響，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬谝荒臧l(fā)生累計赤字的金額可能小于當期實際發(fā)生的赤字。因此，第一年發(fā)生累計赤字時的財政負擔預測模型應表示為，

第二年及以后各年發(fā)生累計赤字時的財政負擔預測模型應該表示為，

四、數(shù)據(jù)來源及參數(shù)說明

（一）樣本選擇及數(shù)據(jù)來源。

研究選擇以江蘇省作為樣本進行模擬測算主要出于三點考慮：1.中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度碎片化現(xiàn)象嚴重，不同地區(qū)甚至同一地區(qū)的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在政策設計、經(jīng)辦管理等方面都存在差異，仇雨臨、賈洪波等學者也認為省級統(tǒng)籌是全國統(tǒng)籌的基礎①參見仇雨臨，翟紹果，郝佳著，《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實證與對策》，《中國軟科學》，2011年第4期；賈洪波著，《人口流動、權(quán)益保障和基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌》，《管理現(xiàn)代化》2012年第2期。；2.江蘇省蘇南、蘇中和蘇北具有比擬中國東部、中部和西部的區(qū)位差異優(yōu)勢和經(jīng)濟差異優(yōu)勢，且當前江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也僅有少部分地區(qū)實現(xiàn)統(tǒng)籌，大部分地區(qū)仍未實現(xiàn)統(tǒng)籌，具有較高的研究價值；3.利用人口預測模型及保險精算模型分析生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響，需具備詳細的人口、社會、經(jīng)濟、基金運行和財政負擔等方面的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，研究通過實地調(diào)研，獲得了江蘇省2003年至今與之相關的詳實數(shù)據(jù)資料，有利于增加研究結(jié)論的準確性。另外，根據(jù)國務院整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的文件可知，各?。▍^(qū)、市）需在2016年底前出臺具體整合方案。截至目前，除2016年前已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的9個省級地區(qū)和其他省份39個地市外，湖南、湖北、陜西、河北和內(nèi)蒙古等省份也相繼于近日出臺了具體整合方案①資料來源：2016年中國醫(yī)療保險雜志醫(yī)改兩會特刊及湖南、湖北、陜西、河北和內(nèi)蒙古人民政府網(wǎng)站。。因此，研究假設城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在2021年實現(xiàn)全面整合。為保證研究結(jié)論穩(wěn)健，研究將在文章第六部分對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全國統(tǒng)籌進行敏感性分析。

（二）相關參數(shù)說明與計算。

1.新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。人口尤其是長期人口數(shù)據(jù)預測的科學性直接關系精算結(jié)果的準確性。根據(jù)模型設置可知，研究需分別計算預測期內(nèi)江蘇省新農(nóng)合的參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人口數(shù)。由于“六普數(shù)據(jù)”僅報告了分年齡段的江蘇省人口數(shù)據(jù)，因此，研究首先需將分年齡段的人口數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成為分年齡別的人口數(shù)據(jù)。具體做法是比照“六普數(shù)據(jù)”中全國人口數(shù)據(jù)關于年齡、死亡率及生育率分布的設置對江蘇省人口數(shù)據(jù)進行相應處理，而后采用隊列要素法對預測期內(nèi)江蘇省新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)進行預測。考慮到當前江蘇省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項制度均已實現(xiàn)全面覆蓋，研究假設二者的參保率均為100%。

預測期內(nèi)江蘇省新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)的計算過程如下：（1）將處理后的江蘇省分年齡（0～100歲）、性別和城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)乘以對應年份的生存概率②為獲得盡可能真實的生存概率數(shù)據(jù)，研究利用JPOP-1方法進行修勻處理；生存概率=1-粗死亡率。，得到下一年對應條件下的自然增長人口數(shù)；（2）利用上一步求得的分年齡、城鄉(xiāng)育齡婦女人數(shù)乘以對應條件下的生育概率，加總得到分城鄉(xiāng)的0歲人口數(shù)；（3）根據(jù)江蘇省戶籍城鎮(zhèn)化率計算得到分年齡、性別和城鄉(xiāng)的戶籍人口數(shù)。結(jié)合《江蘇省統(tǒng)計年鑒2015》和《2014年江蘇省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》可知，2014年江蘇戶籍城鎮(zhèn)化率為43.38%。進一步結(jié)合封進[28](p50-58)等學者的研究成果及江蘇省戶籍人口城鎮(zhèn)化的實際情況，令江蘇省戶籍城鎮(zhèn)化率在當前水平上以年均1%的速度遞增，2050年達到峰值80%。雖然城鎮(zhèn)化促使部分農(nóng)村居民到城鎮(zhèn)工作生活并加入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，但同時也有部分城鎮(zhèn)居民因為婚嫁或者城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌等原因納入到新農(nóng)合管理中，從整體上看江蘇省新農(nóng)合參合人口數(shù)與農(nóng)業(yè)戶籍人口數(shù)基本持平。因此，研究假設江蘇省農(nóng)業(yè)戶籍人口數(shù)即為新農(nóng)合參合人口數(shù)；（4）計算城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。根據(jù)研究假設和上一步結(jié)論可知，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)應等于城鎮(zhèn)戶籍人口數(shù)減去城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口數(shù)。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口數(shù)等于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人口數(shù)與退休人口數(shù)之和，在職人口數(shù)又等于城鎮(zhèn)戶籍人口數(shù)與對應年份就業(yè)率及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率的乘積，而退休人口數(shù)可以通過隊列要素法計算得到。綜上，研究可以分別得到分年齡的新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)統(tǒng)籌，那么僅需通過加總求和即可得到江蘇省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。

2.總和生育率?？偤蜕手荡硪粐ɑ虻貐^(qū)）的人口更替速度，是各國（或地區(qū)）調(diào)整人口政策的重要參考。受經(jīng)濟發(fā)展水平、生育意愿等因素的影響，江蘇省育齡婦女總和生育率一直低于全國平均水平。以“六普數(shù)據(jù)”為例，中國總和生育率為1.18，其中城鎮(zhèn)為0.98，農(nóng)村為1.44；而同期江蘇省總和生育率僅為1.05，其中城鎮(zhèn)為0.93，農(nóng)村為1.18。另外，結(jié)合生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的機制分析還可知，總和生育率下降還會影響育齡夫婦的生育意愿。一項針對江蘇省城鄉(xiāng)居民生育意愿的基線調(diào)查結(jié)果顯示，符合政策育齡夫婦的二孩實際生育水平僅有10%，低于全國水平[29](p10-18)?？紤]到學者們普遍認為根據(jù)“六普數(shù)據(jù)”計算得到的總和生育率值偏低，因此，研究借鑒王廣州和張麗萍[30](p119-132)修正全國總和生育率的方法對江蘇省總和生育率進行修正，修正后的江蘇省總和生育率為1.27，其中，城鎮(zhèn)為1.12，農(nóng)村為1.42。最后，研究依據(jù)“四二一”家庭微觀仿真模型[31](p5-15)，分別計算了不同生育政策和不同生育意愿水平下江蘇省城鄉(xiāng)居民的總和生育率值。

3.人均籌資標準。根據(jù)江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歷年籌資數(shù)據(jù)可知，2013年時財政即統(tǒng)一了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補助金額。截至2015年底，江蘇省已有30多個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合①數(shù)據(jù)來源：http://js.people.com.cn/n2/2016/0113/c360302-27527951.html，2016-01-13。。因此，研究假設預測期內(nèi)各年江蘇省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資標準和補助金額均相同?？紤]制度發(fā)展的銜接性和籌資增長的穩(wěn)定性，研究選擇以建立時間較長和運行相對穩(wěn)定的新農(nóng)合制度作為參照標準設定相應參數(shù)。具體來說，研究參照2003-2014年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入年均增長率設定預測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準的年均增長率，其他與之相關的參數(shù)均比照二者之間的差值進行設置。另外，根據(jù)《江蘇省統(tǒng)計年鑒2015》可知，2003-2014年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入年均增長率為12.15%（名義增長率），但受經(jīng)濟常態(tài)化發(fā)展影響，近年增速明顯放緩?；诖?，研究假設2016-2020年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入的年均增長率為11%，此后每五年下降0.5個百分點。

4.補償支出標準。根據(jù)模型設置可知，新農(nóng)合（或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）人均補償支出應等于新農(nóng)合（或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）人均醫(yī)療費用乘以對應的實際補償比。而人均醫(yī)療費用計算的關鍵又在于如何獲得準確的人均醫(yī)療費用年均增長率。因此，本文采用“增長因子”方法對影響新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療費用增長的各種因素進行分解?？紤]到本文旨在研究生育政策調(diào)整即人口因素變化對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響，因此特別從中分離出人口影響因素，并假設各個影響因素均相互獨立。其中，人口影響因素是指由人口數(shù)量增加和人口結(jié)構(gòu)變化引起的醫(yī)療費用增長，本文是根據(jù)分年齡的新農(nóng)合參合人口數(shù)（或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)）和各年齡人口對應的醫(yī)療消費權(quán)重指數(shù)計算的；非人口影響因素則指除人口結(jié)構(gòu)影響因素之外的其他因素對人均醫(yī)療費用增長的影響，如城鄉(xiāng)居民人均純收入增長、醫(yī)療技術(shù)水平提高等。根據(jù)王曉燕和宋學峰、何文炯等學者的研究[32](p5-9)[33](p74-83)，同時結(jié)合前文關于人均籌資標準的設置，研究假設非人口影響因素的年均增速比同期農(nóng)村居民人均純收入年均增速快1%。

5.銀行計息利率。根據(jù)2003年財政部《關于加強社會保險基金財務管理有關問題的通知》可知，社會保險基金應按中國人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率即三個月定期存儲利率計息。因此，研究假設城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余和累計結(jié)余均按中國人民銀行2015年10月28日最新公布的三個月定期存儲利率（1.1%）計息。

五、實證結(jié)果及分析

2014年江蘇省開始實施“單獨二孩”政策，但實施不到兩年，即被“全面二孩”政策取代②江蘇省人大常委會2016年3月31日審議通過《江蘇省人口與計劃生育條例》，決定全面實施“全面二孩”政策，但政策效力追溯至2016年1月1日，因此本文記“全面二孩”政策的實施時間為2016年1月1日。。因此，本文選擇以嚴格一胎政策（以下簡稱原政策）情況作為后續(xù)政策調(diào)整的參照，主要做了如下分析：分析原政策下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金運行情況及財政負擔情況，并以此作為后續(xù)分析的參照；測算并分析實際生育意愿（10%）下“單獨二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺柏斦摀挠绊懀粶y算并分析10%、25%、50%、75%和100%生育意愿下“全面二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺柏斦摀挠绊憿圻x取50%節(jié)點，旨在考察中等生育意愿水平下生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響；選取100%節(jié)點，旨在考察極端情況下生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響。為增加研究結(jié)論的銜接性和可比性，研究同時等距選取了25%和75%兩個節(jié)點進行預測。；以原政策為參照，比較不同生育政策及生育意愿下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔總額及占的變化，全面剖析生育政策調(diào)整帶來的各種影響。雖然醫(yī)療保險為短期支付項目，但由于本研究旨在考察生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響，因此以一個生命周期（約75年）為限[16](p168-180)[34](p169-170)，即預測期為2016-2090 年。

（一）原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況。

作為后續(xù)分析的參照，研究首先測算了原政策下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金運行情況和財政負擔狀況。結(jié)合圖2和圖3可見，原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)總體呈現(xiàn)先升后降趨勢，且人口年齡結(jié)構(gòu)明顯老化，2080年前后65歲及以上老年人口占比甚至超過40%。

圖2 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中65+人口占比

那么，人口數(shù)量和年齡結(jié)構(gòu)改變會給城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺柏斦摀鷰硎裁从绊懀咳绫?所示，原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入將由2016年的360.78億元增至2090年的82012.67億元，年均增速為7.61%，同期，基金支出也將不斷增加，年均增速達到10.14%，且基金支出增速大于收入增速。2034年時，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當期赤字，當期赤字金額為4.62億元。如果隨之啟用歷史累計結(jié)余，2042年時將發(fā)生歷史累計結(jié)余赤字，2090年時累計赤字金額達到預測期內(nèi)最大為3603028.09億元。通過加總，研究可以得到預測期內(nèi)各年江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔金額，2016年時僅為281.41億元，2090年時增至3668638.22億元。此外，研究還根據(jù)假設預測了2016-2090年間江蘇省公共財政支出情況，并計算了各年財政負擔占當年公共財政支出預測值的比。如表2所示，原政策下財政負擔占當年公共財政支出的比在2016年時僅為3.14%，2090年時增至119.78%。可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行將給江蘇省公共財政帶來沉重壓力。

圖3 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口數(shù)（萬人）

（二）“單獨二孩”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況。

雖然“單獨二孩”政策實施前后不足兩年，但考慮到政策銜接性和研究可比性，本文測算了實際生育意愿（10%）下“單獨二孩”政策（以下簡稱“單獨二孩（10%）”政策）對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響。結(jié)合圖2和圖3可知，“單獨二孩（10%）”政策下江蘇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)相較原政策稍有上升，人口年齡結(jié)構(gòu)也有一定改善，65歲及以上老年人口占比有所下降。受此影響，預測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭攧諣顩r得到一定改善。如表3所示，“單獨二孩（10%）”政策實施后，預測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L7.67%，基金支出年均增長10.11%，收支增速差距相較原政策稍有下降。

受參保人數(shù)增加的影響，“單獨二孩（10%）”政策下財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資的支出有所增加，2090年時補助支出增幅最大為4.35%。與此同時，財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪嘧值闹С鲆蛉丝谀挲g結(jié)構(gòu)改善明顯下降，預測期內(nèi)最大降幅為61.09%。加之財政補助赤字減少的金額顯著大于其補助籌資增加的金額，從而使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔得到有效減輕，預測期內(nèi)下降幅度為3.12%至6.7%。進一步，通過比較不同生育政策下財政負擔占公共財政支出預測值的比也可以發(fā)現(xiàn)，“單獨二孩（10%）”政策相比原政策更能減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔，如在2090年時，“單獨二孩（10%）”政策下財政負擔占公共財政支出預測值的比為110.78%，相較原政策時下降約9個百分點。

表2 原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況 單位：億元、%

表3 “單獨二孩（10%）”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況 單位：億元、%

（三）“全面二孩”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況。

2016年1月1日江蘇省開始實施“全面二孩”政策，但由于實施時間較短，實際生育意愿難以準確測量，但為增加政策之間的可比性，研究以“單獨二孩”政策的實際生育意愿為參照，考察了10%生育意愿下“全面二孩”政策的實施效果。由圖1和圖2可知，“全面二孩（10%）”政策下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)和人口年齡結(jié)構(gòu)相較“單獨二孩（10%）”政策略有變化，進一步結(jié)合精算結(jié)果可見，“全面二孩（10%）”政策下，預測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩г鏊俨罹噙M一步縮小，當期赤字和累計赤字發(fā)生時點也相繼后移至2036年和2043年。

表4 “全面二孩（10%）”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況 單位：億元、%

表5 不同生育政策及意愿下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務負擔狀況 單位：億元、%

表5 不同生育政策及意愿下中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況 單位：億元、%

圖4 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔情況（萬元）

圖5 財政負擔占當年公共財政支出的比例

就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的變化情況看，一方面，財政補助籌資的支出進一步增加，與原政策相比增加0.37%至8.41%，與“單獨二孩（10%）”政策相比增加0.3%至3.89%，并且，相較原政策的增幅大于相較“單獨二孩（10%）”政策的增幅；另一方面，財政補助赤字的支出進一步減少，并且，相較原政策的減幅大于相較“單獨二孩（10%）”政策的減幅。又因為后者減少的絕對金額顯著大于前者增加的絕對金額，所以預測期內(nèi)江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔相較于原政策減少了6.19%至21.95%，相較于“單獨二孩（10%）”政策減少了2.79%至17.01%。由此可見，“全面二孩（10%）”政策相較“單獨二孩（10%）”政策能夠更好地減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔。

隨后，研究還測算了25%、50%、75%和100%生育意愿下“全面二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響。結(jié)合圖1和圖2可見，符合政策夫婦生育意愿越高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)增加越明顯，65歲及以上老年人口占比下降也越明顯。但因為生育政策調(diào)整的效果具有一定時滯效應，所以前期變化不明顯，一個生育周期后開始變得顯著。當“全面二孩”政策生育意愿達到100%，65歲及以上老年人口占比將下降至24.86%，相較原政策下降17.43個百分點。不僅如此，預測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔也將明顯下降，如表5所示，預測期內(nèi)累計財政負擔將降至14849890.3588億元，相較原政策減少了62.16個百分點，其中，累計籌資補助相較原政策增加了64.13個百分點，累計赤字補助減少了66.85個百分點。

進一步，結(jié)合圖4和圖5內(nèi)容還可知，隨著生育政策調(diào)整和生育意愿提高，預測期內(nèi)各年江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔及財政負擔占當年公共財政支出預測值的比均呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。如在“全面二孩（100%）”政策下，2090年時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔為1486334.10億元，財政負擔占當年公共財政支出預測值的比為23.81%，相較原政策，前者將下降59.52個百分點，后者下降95.97個百分比。由此可見，生育政策調(diào)整確實能夠降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔，尤其是能夠減輕公共財政支出的壓力。

六、敏感性分析

為測試研究結(jié)果的穩(wěn)定性，考察研究結(jié)論是否會因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次或者某些參數(shù)的變化而發(fā)生改變，研究在不改變本文基本假設前提下，分別對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次和模型主要參數(shù)進行了敏感性分析。具體分析如下：

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次變化的敏感性分析。

這一部分主要是考察生育政策調(diào)整在全國層面對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響，以驗證精算模型和研究結(jié)論的適用性。為增加江蘇省情況與全國情況的可比較，研究依次匡算了原政策、10%生育意愿下的“單獨二孩”政策及10%、25%、50%、75%和100%生育意愿下的“全面二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響。顯然，受生育政策調(diào)整和生育意愿提高的影響，中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口年齡結(jié)構(gòu)不斷改善。如圖6所示，在“全面二孩（100%）”政策下，2054年時65歲及以上老年人口占比將達到峰值，2090年老年人口占比將相較原政策將下降9.02個百分比。進一步，通過比較圖3和圖6還可發(fā)現(xiàn)，生育政策調(diào)整對江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口年齡結(jié)構(gòu)的影響與對全國的影響趨勢基本一致，只是江蘇省老年人口占比出現(xiàn)峰值的時點更靠后，這與江蘇省人口老齡化程度更深有直接關系。

而后，研究在表6中呈現(xiàn)了不同情景下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的累計財政負擔情況。如表6所示，在全國層面，生育政策調(diào)整和生育意愿提高并不會明顯改變當期赤字和累計赤字的發(fā)生時點，這與表5呈現(xiàn)的江蘇省情況稍有不同，主要是因為全國層面的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金赤字發(fā)生較早，而此時生育政策的作用還未顯現(xiàn)。但由累計財政負擔數(shù)據(jù)可以看出，生育政策調(diào)整能夠顯著減輕中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔，如在“全面二孩（100%）”政策下，財政負擔總額減少近17039萬億，相較原政策下降25.35個百分點，這與表5中呈現(xiàn)的江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔變化情況基本一致。進一步，由圖7呈現(xiàn)的中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔占當年國家財政支出預測值的比例也可以看出，生育政策調(diào)整和生育意愿提高確實能夠起到減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的作用，這也與圖5中呈現(xiàn)的江蘇省情況相一致。

圖6 中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65歲及以上人口占比

（二）人均籌資標準變化的敏感性分析。

如果將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準在當前水平上提高0.5%（情況1），那么，基金出現(xiàn)當期赤字和累計赤字的時點及金額會隨之發(fā)生改變（詳見表7）。但在這種情況下調(diào)整生育政策或提高生育意愿，依舊會減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔，并且生育意愿越高，降幅越明顯。如在“全面二孩（50%）”政策下，基金發(fā)生當期赤字和累計赤字的時點相較原政策分別后移7年和8年，預測期內(nèi)累計財政負擔相較原政策減少了34.44%至70.75%。相反地，如果將人均籌資標準在當前水平上降低0.5%（情況2），基金出現(xiàn)當期赤字和累計赤字的時點及金額則會發(fā)生反向變化，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔仍會隨生育政策調(diào)整呈現(xiàn)下降趨勢。進一步結(jié)合圖8和圖9也可以看出，提高人均籌資標準時，基金發(fā)生赤字的時點明顯相較降低人均籌資標準時后移，但無論何種情況下，生育政策調(diào)整均會降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負擔，且下降趨勢越來越顯著。由此可見，提高或者降低人均籌資標準不會改變研究的基本結(jié)論。

（三）人均補償支出變化的敏感性分析。

圖7 財政負擔占當年國家財政支出的比例

表6 不同生育政策及意愿下中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔狀況 單位：億元、%

如果將江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均補償支出在當前水平上提高0.5%（情況3），基金出現(xiàn)當期赤字和累計赤字的時點和金額將隨之改變（詳見表7）。同樣，如果在這種情況下調(diào)整生育政策，預測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔依舊持續(xù)下降。如在“全面二孩（50%）”政策下，預測期內(nèi)累計財政負擔相較原政策將下降7.8%至51.07%。相反地，如果將人均補償支出降低0.5%（情況4），生育政策調(diào)整仍會使預測期內(nèi)累計財政負擔呈現(xiàn)不斷下降趨勢。進一步結(jié)合圖10和圖11也可見，提高人均補償支出相較降低人均補償支出，雖然會前移基金發(fā)生赤字的時點，但不會改變研究的基本結(jié)論，即隨著生育政策調(diào)整財政負擔不斷下降。

（四）銀行存儲利率變化的敏感性分析。

最后，研究還測算了銀行存儲利率在當前水平上提高0.5%（情況5）及降低0.5%（情況6）情況下生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的影響。結(jié)合圖12和圖13可知，銀行存儲利率變化對基金本身發(fā)生赤字的時點及金額大小的影響較小。但是，無論在何種情況下，隨著生育政策調(diào)整和生育意愿提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔都會呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。如表7所示，在“全面二孩（50%）”政策下，情況5時財政負擔減少了0.1%至60.11%，情況6時財政負擔減少了8.71%至59.38%，即調(diào)整銀行存儲利率仍然不會改變研究的基本結(jié)論。

綜上可見，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次或者調(diào)整模型主要參數(shù)，雖可能在一定程度上改變城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢l(fā)生赤字的時點和金額，但均不會影響本文的基本結(jié)論。

七、主要結(jié)論和政策建議

研究通過模擬生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的精算過程，得到以下四個結(jié)論：（一）如果不調(diào)整生育政策，2090年江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔占公共財政支出預測值的比將達到119.78%。2016-2090年累計財政負擔為39242097.17億元，其中用于補助籌資的支出僅占3.58%，用于補助赤字的支出占比高達96.42%；（二）如果按照“單獨二孩”政策的實際生育意愿計算，預測期內(nèi)累計財政負擔相較原政策將下降3.35個百分比；（三）在“全面二孩”政策下，符合政策育齡夫婦生育意愿越高，累計財政負擔下降就越快。當生育意愿為100%時，預測期內(nèi)累計財政負擔相較原政策將下降62.27個百分點，相較生育意愿為50%時下降31.01個百分點；（四）通過比較預測期內(nèi)各年財政負擔占當年公共財政支出預測值的比可知，調(diào)整生育政策能顯著減輕公共財政支出壓力。在“全面二孩（100%）”政策下，2090年時財政負擔占公共財政支出預測值的比僅為23.81%，相較原政策下降95.97個百分比。最后，研究針對模型主要假設和相關參數(shù)進行了敏感性分析，結(jié)果顯示，研究結(jié)論整體穩(wěn)健。

圖8 情況1下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔變化

圖9 情況2下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔變化

圖10 情況3下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔變化

圖11 情況4下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔變化

圖12 情況5下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔變化

圖13 情況6下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔變化

但是，基于對江蘇省和全國層面生育政策影響的進一步分析還可以發(fā)現(xiàn)，這種方式雖然有效，卻具有一定的時滯效應。并且，研究關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С龅念A測是以新農(nóng)合補償支出作為參照的保守估計，結(jié)合敏感性分析部分關于補償支出增加的討論可知，當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行的實際風險要大于預估風險。加之其運行還面臨經(jīng)濟下行壓力增加、財政收入增速放緩等多重壓力，因此需從當期開始做好財政負擔增加的防范工作。具體來說：

第一，建立穩(wěn)定可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制。提高籌資雖是應對補償支出增加的最好辦法，但一味強調(diào)增加財政補助，不僅會增加財政負擔，還可能造成醫(yī)療資源浪費。當前，應抓緊建立財政與參保者個人權(quán)責明晰的籌資機制，尤其要建立參保者個人繳費與人均可支配收入掛鉤的協(xié)同增長機制，確?；I資來源的穩(wěn)定可持續(xù)。但需注意的是，穩(wěn)定參保者個人繳費根本上應通過調(diào)整國民收入分配格局增強參保者個人的支付能力，避免增加繳費負擔。

第二，明確各級財政補助責任，調(diào)整財政補助方向。實現(xiàn)各級財政補助責任的科學分擔，應以橫向均等化為目標，綜合考慮各級財政收入情況和地區(qū)間參保者個人支付能力，建立整體穩(wěn)定并能相機調(diào)整的責任分擔機制，防止各級財政相互推諉責任，最終造成統(tǒng)籌地區(qū)本級財政壓力過大。同時，應充分發(fā)揮財政的再分配功能，改變過往以配套條件確定補助金額的分配方式，將補助重點放在經(jīng)濟發(fā)展落后地區(qū)和經(jīng)濟收入較低人群上，提高財政補助效率。此外，對醫(yī)保基金累計結(jié)余連續(xù)多年為負的統(tǒng)籌地區(qū)，上級財政應結(jié)合實際適當分擔，防止統(tǒng)籌地區(qū)本級財政陷入惡性循環(huán)，以致影響其在其他公共服務方面的財政支出。

第三，改變醫(yī)保基金支付方向。根據(jù)財政負擔構(gòu)成可知，赤字補助是造成財政負擔過重的根本原因。因此，控制醫(yī)療費用不合理上漲成為減輕未來財政負擔的關鍵。改革醫(yī)保支付方式雖是當前控費的主要方法，但研究認為，支付方式改革應從源頭入手，即從醫(yī)生入手，通過打通醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生之間的付費通道，激勵醫(yī)生自主提高醫(yī)療費用控制意識，如借鑒泰國經(jīng)驗實行所有疾病打包付費的支付方式。

表7 主要參數(shù)變化的敏感性分析匯總表 單位：年、%

此外，各省（區(qū)、市）還應結(jié)合本地實際為“全面二孩”政策的順利落實鋪平道路。如借鑒日本、英國等國家關于減輕育齡夫婦經(jīng)濟負擔和精神壓力的有益經(jīng)驗，提供財政補貼、減免個人稅負或延長休假時間等，提高育齡夫婦的生育意愿，保障政策實施。但需要注意的是，中國很多地方仍存有濃厚的重男輕女思想，這就要求各地政府在鼓勵生育的同時，加快相關法律法規(guī)建設，搭建法制平臺，尤其做好對新生兒性別比的監(jiān)察工作，嚴厲打擊“兩非”行為，防止性別比失調(diào)問題進一步惡化，以保證生育政策調(diào)整能夠正確發(fā)揮改善人口年齡結(jié)構(gòu)和減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負擔的作用。

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F840.684

A

1003-8477（2017）09-0072-16

張心潔（1986—），女，博士，江蘇大學管理學院講師；周綠林（1954—），男，博士，江蘇大學管理學院教授、博士生導師；曾益（1988—），男，博士，中南財經(jīng)政法大學公共管理學院講師。

國家社會科學基金項目“生育政策調(diào)整對中國社會保險基金可持續(xù)性的影響評估及相關對策研究”（批準號 15XRK005）。

責任編輯 郁之行