■文／王宗凡

醫(yī)保總額控制:疑問(wèn)與思考

■文／王宗凡

當(dāng)前，醫(yī)保付費(fèi)方式改革成為整個(gè)醫(yī)改的重中之重，全面實(shí)施總額控制則是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重要舉措。不過(guò)，總額控制也受到一定的質(zhì)疑和非議。本文擬就有關(guān)總額控制的幾個(gè)疑問(wèn)進(jìn)行分析和討論。

為什么要實(shí)行總額控制

自2012年人社部出臺(tái)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》以來(lái)，總額控制已經(jīng)在絕大多數(shù)地區(qū)開展起來(lái)。實(shí)踐中，實(shí)施總額控制確實(shí)碰到不少問(wèn)題和矛盾，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人、轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)乃至拒絕為醫(yī)保病人服務(wù)、拒絕與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署支付協(xié)議等。為此，也不時(shí)出現(xiàn)一些質(zhì)疑乃至否定總額控制必要性的聲音。作為一項(xiàng)現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn)制度，醫(yī)保制度運(yùn)行的基礎(chǔ)條件就是基金的收支平衡。也就是根據(jù)基金收入預(yù)算確定支出預(yù)算，再根據(jù)支出預(yù)算對(duì)醫(yī)保支付進(jìn)行管理和控制，使得基金支出與收入保持平衡。實(shí)質(zhì)上看，醫(yī)保付費(fèi)總額控制就是進(jìn)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理和控制的支付手段，即通過(guò)實(shí)施總額控制將醫(yī)?；鹬С隹刂圃诨鹬С鲱A(yù)算的范圍之內(nèi)?？梢哉f(shuō)，實(shí)施總額控制是醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行的基本要求。

當(dāng)然，從現(xiàn)實(shí)的層面看，我國(guó)全面實(shí)施總額控制也有其特殊的社會(huì)背景。新醫(yī)改以來(lái)，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、不斷提升保障水平的同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用也步入增長(zhǎng)的快車道。而且，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度大大快于醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)速度，導(dǎo)致基金面臨越來(lái)越大的支付壓力，醫(yī)?；鹗罩Ш獾奈C(jī)日益逼近。在這種情況下，為了維系制度的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，就必須通過(guò)總額控制的支付手段來(lái)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī)保基金可承受的范圍之內(nèi)。因此可以說(shuō)，在目前醫(yī)療服務(wù)體系改革尚未到位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張式發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)濫用比較嚴(yán)重的情況下，全面實(shí)施總額控制是當(dāng)前控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)最為重要、也最為有效的舉措。

在實(shí)踐中，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)將地區(qū)的基金預(yù)算總額直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)地區(qū)醫(yī)?；鸬目傤~預(yù)算控制，也就是通過(guò)對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支出預(yù)算控制來(lái)最終實(shí)現(xiàn)地區(qū)基金預(yù)算的有效控制。雖然，在自由就醫(yī)的情況下，將基金預(yù)算分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用存在較大差異的問(wèn)題，但通過(guò)這種基金預(yù)算控制指標(biāo)分配辦法確實(shí)能夠比較好地將支出控制在地區(qū)醫(yī)?；痤A(yù)算范圍內(nèi)、保障基金收支平衡。而且，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算控制指標(biāo)“定不準(zhǔn)”的問(wèn)題，各地往往通過(guò)年中預(yù)算指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整和年末基金結(jié)算時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等措施來(lái)修正和糾偏，可以在一定程度上減少預(yù)算控制指標(biāo)定不準(zhǔn)帶來(lái)的弊端。

總額控制、總額預(yù)算與總額預(yù)付的異同

我國(guó)的“總額控制”一詞源自國(guó)際上通用的“總額預(yù)算（global budget）”。這兩個(gè)概念含義基本相同。只是在我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的背景下，總額控制多了一層通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理來(lái)強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制的含義。另外，也是因?yàn)榫唧w分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)很難定的科學(xué)合理，因此將具體的預(yù)算指標(biāo)作為影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用的一項(xiàng)軟約束指標(biāo)，而并非硬約束指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行通常具有一定的彈性，即通過(guò)年中的動(dòng)態(tài)調(diào)整和年末的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制來(lái)修正預(yù)算指標(biāo)的不盡科學(xué)、合理。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付中引入總額預(yù)算始自上世紀(jì)70、80年代，也即各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)面臨支付危機(jī)的年代。國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)所采用的總額預(yù)算既有類似于我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、軟約束總額預(yù)算（稱為“支出目標(biāo)制”），也有超支不補(bǔ)、結(jié)余留用的硬約束總額預(yù)算（稱為“支出上限制”）。國(guó)內(nèi)也有把global budget譯成“總額預(yù)付”。個(gè)別地方在實(shí)踐中將“總額預(yù)付”界定為硬約束的總額預(yù)算，也就是總額預(yù)算指標(biāo)結(jié)余留用、超支不補(bǔ)，目的在于最大限度地促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。不過(guò)，正如前文所述，自由就醫(yī)條件下針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)很難精準(zhǔn)確定，不可避免需要彈性結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)來(lái)糾正，因此真正硬約束的總額預(yù)算往往很難有效實(shí)施。

需要指出的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“總額預(yù)付”還有另外一種理解：將總額預(yù)付理解為在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“預(yù)先支付”醫(yī)療費(fèi)用。這種理解當(dāng)然是完全錯(cuò)誤的。總額預(yù)付的“預(yù)”的含義是“預(yù)先”確定支付標(biāo)準(zhǔn)，這是各類預(yù)付制付費(fèi)方式（按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算）的共同特征。預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的控制目標(biāo)，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變行為、為了自身利益主動(dòng)控費(fèi)。因此，總額預(yù)付與事前預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用毫無(wú)關(guān)系。實(shí)踐中，不少地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確實(shí)在年初向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一個(gè)月的醫(yī)?；?，但這并非基金的預(yù)先支付，而是為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)困難，僅僅是一種周轉(zhuǎn)金而已。實(shí)際上，在任何一種商品和服務(wù)的購(gòu)買過(guò)程中，購(gòu)買者基本上都是事后（拿到了產(chǎn)品、獲得了服務(wù)之后）付費(fèi)，生產(chǎn)產(chǎn)品和服務(wù)過(guò)程中的各種費(fèi)用需要生產(chǎn)者自己承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程同樣如此，不應(yīng)例外。

總額控制的實(shí)現(xiàn)方式

根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》的要求，大多數(shù)地區(qū)是把地區(qū)基金預(yù)算總額按照一定的計(jì)算方法和規(guī)則直接分解到每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即實(shí)施所謂的直分法總額控制。不過(guò)，需要指出的是，這并非總額控制的唯一形式。還有一種總額控制的辦法，可稱之為“點(diǎn)數(shù)法”。與直分法不同，點(diǎn)數(shù)法總額控制并不是直接將基金預(yù)算分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其實(shí)現(xiàn)地區(qū)的預(yù)算控制是在基金支出預(yù)算總額恒定的基礎(chǔ)上通過(guò)賦予所有疾病或服務(wù)項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值（即點(diǎn)數(shù)）來(lái)實(shí)現(xiàn)。具體做法是：先根據(jù)每個(gè)疾?。ㄗ≡海┗蚍?wù)項(xiàng)目（門診）所發(fā)生費(fèi)用的相對(duì)比例關(guān)系來(lái)確其具體點(diǎn)數(shù)，再用地區(qū)醫(yī)?；痤A(yù)算總額除以所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)來(lái)獲得每個(gè)點(diǎn)數(shù)的現(xiàn)金價(jià)值（即點(diǎn)值），最后根據(jù)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生醫(yī)療服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值來(lái)確定其應(yīng)獲得的醫(yī)保基金支付總額。點(diǎn)數(shù)法總額控制實(shí)質(zhì)上是一種硬約束的總額預(yù)算，無(wú)論實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)如何變化，地區(qū)基金預(yù)算都不會(huì)出超，變化的是疾病或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際價(jià)格。點(diǎn)數(shù)法具有多方面的優(yōu)點(diǎn)：一是無(wú)需直接分解總額控制指標(biāo)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就不存在總額控制指標(biāo)定不準(zhǔn)的問(wèn)題；二是既能控制基金支出總額又能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值（治療技術(shù)含量高、復(fù)雜病例的點(diǎn)數(shù)也高）；三是能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，只有努力將成本控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均成本之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得收益；四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位。在我國(guó)的實(shí)踐當(dāng)中，點(diǎn)數(shù)法主要應(yīng)用住院費(fèi)用支付上，地方稱之為按病種分值付費(fèi)。正是點(diǎn)數(shù)法存在的上述優(yōu)點(diǎn)，使得越來(lái)越多的地區(qū)采用這種點(diǎn)數(shù)法總額控制辦法。

總額控制與按病種付費(fèi)的關(guān)系

我國(guó)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都是以住院保障為主。而針對(duì)住院服務(wù)國(guó)際上通行的是實(shí)行按病種付費(fèi)（DRGs）。我國(guó)政府相關(guān)部門力推住院按病種付費(fèi)，認(rèn)為住院費(fèi)用支付主要就是按病種付費(fèi)，相關(guān)醫(yī)改文件中涉及付費(fèi)方式改革的部分也往往較少提及總額控制。當(dāng)前，遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是各方的共識(shí)，有關(guān)部門也出臺(tái)專門文件，要求將醫(yī)療費(fèi)用增速控制在10%以內(nèi)。不過(guò)，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)2/3業(yè)務(wù)收入來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)有責(zé)任、也有實(shí)力通過(guò)付費(fèi)方式改革在控制醫(yī)療費(fèi)用中發(fā)揮重要作用。實(shí)行按病種付費(fèi)雖然可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本、有效控制單個(gè)疾病的醫(yī)療費(fèi)用，但并不一定能有效控制一個(gè)地區(qū)（甚至一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的總醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)分解住院、將門診轉(zhuǎn)化成住院等手段來(lái)大幅增加不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，使得整體醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)失去控制。而總額控制則可以通過(guò)將醫(yī)?；痤A(yù)算分解到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)（包括住院和門診）來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的整體控制。因此，全面實(shí)施總額控制是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，總額控制的弊端和問(wèn)題可以通過(guò)在總額控制的基礎(chǔ)上不斷深化和細(xì)化支付制度改革來(lái)逐步克服和解決。那種撇開總額控制、僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)（DRGs）的做法，很有可能會(huì)因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制、超出醫(yī)保基金的支付能力而最終無(wú)法推行下去。

當(dāng)然，在全面實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，也有必要大力推進(jìn)按病種付費(fèi)，把總額控制與按病種付費(fèi)結(jié)合起來(lái)。兩者最為現(xiàn)實(shí)的結(jié)合方式就是前文所述的按病種分值付費(fèi)（點(diǎn)數(shù)法），也就是將按病種付費(fèi)與總額控制（預(yù)算）充分融合，在費(fèi)用控制（醫(yī)保的目標(biāo)）和體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值（醫(yī)院、醫(yī)生的訴求）之間有所平衡。否則單純的按病種付費(fèi)可能會(huì)因?yàn)榭刂撇蛔≌w醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)保基金入不敷出、制度破產(chǎn)而使得任何其他的付費(fèi)方式（包括按病種付費(fèi)）沒有了開展的基礎(chǔ)條件?！?/p>

作者單位：人社部社會(huì)保障研究所