翁靜雯

案例分析

?；愤\(yùn)輸安全問題的“2-4”模型及應(yīng)用

翁靜雯

滬昆高速“7·19”特大道路交通危化品爆燃事故再次敲響警鐘，?；返缆方煌ㄊ鹿实姆乐纹仍诿冀?。本文基于事故致因“2-4”模型，以“7·19”特大道路交通?；繁际鹿蕿槔瑥牟话踩珓?dòng)作原因、習(xí)慣性行為原因、安全管理體系原因、安全文化原因等角度進(jìn)行?；肥鹿史治觯玫讲话踩珓?dòng)作原因?qū)τ谑鹿实陌l(fā)生具有直接作用，習(xí)慣性原因、管理體系等對(duì)于事故發(fā)生起間接作用。根據(jù)分析結(jié)果，提出了針對(duì)危化品交通事故的預(yù)防措施，在?；愤\(yùn)輸中具有較強(qiáng)的借鑒和指導(dǎo)意義。

2-4模式 滬昆高速 ?；愤\(yùn)輸 事故致因鏈 預(yù)防措施

引言

“一帶一路”是指絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶和21世紀(jì)海上絲綢之路?！耙粠б宦贰睉?zhàn)略是合作發(fā)展的理念和倡議，陸續(xù)推出了基建、交通的互聯(lián)互通及貿(mào)易投資的便利化等措施。依賴“絲綢之路”運(yùn)輸將經(jīng)濟(jì)、人文、商貿(mào)進(jìn)行傳承和發(fā)揚(yáng)。

滬昆高速昆明至貴陽段于2016年12月28日開通運(yùn)營(yíng)，標(biāo)志著滬昆高鐵全線貫通，對(duì)我國(guó)“一帶一路”戰(zhàn)略的實(shí)施和區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展都有著重大意義。然而，愈發(fā)通達(dá)的交通運(yùn)輸在給人們帶來收益和便捷的同時(shí)，也帶來了許多交通事故?！爱a(chǎn)銷分離”格局決定了“?；锪鳌边\(yùn)輸?shù)木o俏，但我國(guó)?；愤\(yùn)輸安全得不到保障，事故頻發(fā)。其中，危化品運(yùn)輸車輛及其導(dǎo)致的事故比例高居不下[1]。2014年7月19日2時(shí)57分在湖南省境內(nèi)滬昆高速路段，再次發(fā)生一起危化品爆燃事故—“7·19”特大道路交通事故，傷亡慘重、損失巨大。

基于“一帶一路”建設(shè)中?；肥鹿实亩喟l(fā)性、“7·19”特大道路交通事故的典型性以及事故致因“2-4”模型的先進(jìn)性，本文以該事故為例對(duì)?；方煌ㄊ鹿噬钊敕治觯瑫r(shí)在事故調(diào)查報(bào)告中提出的預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”、3D、4D等現(xiàn)代新技術(shù)，提出了更有針對(duì)性和創(chuàng)新性的措施，旨在為?；肥鹿暑A(yù)防提供方向，促進(jìn)“一帶一路”建設(shè)。

1 事故致因“2-4”模型簡(jiǎn)介

“2-4”模型是一個(gè)揭示事故發(fā)生原因的事故致因模型，英文簡(jiǎn)稱“24Model”[2]。該模型將事故的原因分解為組織外部原因和組織內(nèi)部原因兩個(gè)層面[3]，將組織內(nèi)部原因分解為個(gè)人行為和組織行為兩個(gè)層面，再將個(gè)人行為分解為兩個(gè)階段，即一次性行為與物態(tài)、作為間接原因的習(xí)慣性行為；將組織行為也分解為兩個(gè)階段，即安全管理體系、作為根源原因的安全文化。這樣事故原因就分解成了兩個(gè)“兩層面”和一個(gè)“四個(gè)階段”[4]（見圖1）。

表1 不安全動(dòng)作分析

表2 不安全物態(tài)分析

2 事故原因分析

2.1 案例回顧

2014年7月19日2時(shí)57分，湖南省邵陽市境內(nèi)滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運(yùn)載乙醇的車牌號(hào)為湘A3ZT46輕型貨車，與前方停車排隊(duì)等候的車牌號(hào)為閩BY2508大型普通客車（以下簡(jiǎn)稱大客車）發(fā)生追尾碰撞，輕型貨車運(yùn)載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒毀，造成54人死亡、6人受傷（其中4人因傷勢(shì)過重醫(yī)治無效死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失5300余萬元。

2.2 直接原因分析

2.2.1 不安全動(dòng)作分析

不安全動(dòng)作指引起當(dāng)次事故或?qū)Ξ?dāng)次事故有重要影響的動(dòng)作，可能是違章違規(guī)動(dòng)作，也可能是相關(guān)規(guī)章制度沒有規(guī)定但引起過事故的動(dòng)作，還可能是尚未引起事故，但經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)定是不安全的動(dòng)作。不安全動(dòng)作對(duì)當(dāng)次事故而言是一次性行為，由習(xí)慣性不安全行為產(chǎn)生。不安全動(dòng)作有多種作用途徑，分析此次事故中的不安全行為，并以員工層級(jí)為單位進(jìn)行分類，見表1。

由表1可知，造成本次事故的主要直接原因有：貨車運(yùn)輸公司使用非法改裝車輛和加裝乙醇罐體運(yùn)輸?；芬掖迹邑涇囘\(yùn)輸人員無證違規(guī)駕駛，在緊急情況下未采取制動(dòng)措施，而使客車追尾大客車，致使輕型貨車所運(yùn)載乙醇泄漏燃燒；加上汽車銷售公司和汽車檢測(cè)站的失職管理和不正規(guī)檢測(cè)，違規(guī)出具了合格證等多方面綜合原因直接導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生。

2.2.2 不安全物態(tài)分析

不安全物態(tài)指的是引起當(dāng)次事故或者對(duì)當(dāng)次事故的發(fā)生有著重要影響的物態(tài)，不安全物態(tài)可能會(huì)直接導(dǎo)致事故的發(fā)生或者產(chǎn)生不安全動(dòng)作。分析“7.19”特大交通事故的不安全物態(tài)如表2。

2.3 間接原因分析

導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因包括：安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳。其中，安全習(xí)慣的養(yǎng)成可能是知識(shí)、意識(shí)的綜合體現(xiàn)。通過進(jìn)一步深入分析，此次特大交通事故的習(xí)慣性行為見表3。

2.4 體系原因分析

不安全習(xí)慣的產(chǎn)生是由于組織的運(yùn)行行為所致，運(yùn)行行為錯(cuò)誤的最主要原因是程序文件（即安全制度）的缺失或不完善?！?.19”特大交通事故的發(fā)生必然說明了道路運(yùn)輸交通安全管理制度的缺失和不完善。具體分析原因見表4。

2.5 安全文化原因分析

在“2-4模式”分析法中，導(dǎo)致事故的根源原因是安全文化，也就是安全理念的問題。無論是安全管理體系的不完善，還是安全意識(shí)、安全知識(shí)、安全習(xí)慣，從某種程度上說，都和安全文化、安全理念的指導(dǎo)作用有著非常密切的關(guān)系。而安全文化要素，主要包含以下七點(diǎn)：

安全的重要程度；安全法規(guī)的認(rèn)識(shí)；安全投入的重要性；安全培訓(xùn)的重要性；安全意識(shí)的培養(yǎng)；傷亡事故的可預(yù)防性；應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急能力的重要性。

表3 習(xí)慣性行為分析

表4 體系原因分析

2.6 基于24model的事故致因鏈

通過各方面對(duì)7·19”特大道路交通?；繁际鹿实脑蚍治觯纬蓽ジ咚佟?.19”交通事故致因鏈（圖2）。

3 預(yù)防措施

“一帶一路”建設(shè)中，倘若交通運(yùn)輸?shù)陌踩珕栴}得不到保障，那么收益在事故帶來的巨大損失面前只能是杯水車薪，因此提出有效、可行的?；方煌ㄟ\(yùn)輸事故的預(yù)防措施迫在眉睫，本文依托于現(xiàn)有主流新技術(shù)，基于24Model從以下幾部分提出預(yù)防措施。

3.1 管理體系的完善

3.1.1 國(guó)家安全管理體制宏觀建設(shè)

體制的建設(shè)需要法律的保障和多方的配合。企業(yè)作為安全責(zé)任的主體，應(yīng)當(dāng)對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任，積極落實(shí)員工的三級(jí)教育；行業(yè)中要形成“安全第一”的氛圍，切忌將利益置于安全之上；國(guó)家要嚴(yán)懲違規(guī)行為；群眾自覺發(fā)揮監(jiān)督作用，熟視無睹會(huì)助長(zhǎng)違規(guī)行為；勞動(dòng)者與事故的發(fā)生關(guān)系最為密切，更應(yīng)嚴(yán)要求、守規(guī)矩。除此之外，多方配合的實(shí)現(xiàn)可以借助“戴明循環(huán)法（PDCA）[6]”的思想，將計(jì)劃、運(yùn)行、循環(huán)、改進(jìn)四階段形成一個(gè)閉環(huán)控制系統(tǒng)，加強(qiáng)體制時(shí)效性和控制力。

圖2 滬昆高速“7.19”交通事故致因鏈

3.1.2 企業(yè)安全管理體系微觀建設(shè)

3.2 安全文化建設(shè)

借用新科技，線上線下雙管齊下，營(yíng)造良好的安全文化氛圍。在互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)達(dá)的今天，我們應(yīng)當(dāng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)帶來的便捷性和分享性，可以將“互聯(lián)網(wǎng)+”運(yùn)用于傳統(tǒng)安全教育之中，形成“互聯(lián)網(wǎng)+安全教育”的模式，線上進(jìn)行一線人員操作前安全技能的培訓(xùn)和測(cè)試。相關(guān)部門可借鑒當(dāng)下流行的“慕課（MOOC）”平臺(tái)，建立知識(shí)技能學(xué)習(xí)平臺(tái)，并要求危化品運(yùn)輸人員定期在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行與?；废嚓P(guān)的網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)和知識(shí)技能測(cè)試。未能定期完成學(xué)習(xí)和測(cè)試者不得參與運(yùn)輸，減少因安全知識(shí)不足引發(fā)的不安全動(dòng)作。線下設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)、定期開展安全教育周講座與活動(dòng)。

給企業(yè)普及相關(guān)知識(shí)，使其重視安全投入的時(shí)間和限度，達(dá)到安全效益最大化。安全效益的金字塔法則表明：設(shè)計(jì)時(shí)考慮1分的安全性，相當(dāng)于加工和制造時(shí)10分的安全性效果，進(jìn)而會(huì)達(dá)到運(yùn)行投產(chǎn)后的1000分安全性效果[7]。可見，企業(yè)進(jìn)行安全投入的時(shí)期非常關(guān)鍵，較早的投入可使安全產(chǎn)出和安全效益更高。從安全投資成本上，也并非安全投資成本越高帶來的安全效益就越大，由安全功能與效益函數(shù)圖（圖 3）可見，安全投入C(S)逐漸增加時(shí)，安全功能F(S)也隨之增大，但當(dāng)安全投入達(dá)到一定程度時(shí)，安全功能F(S)增長(zhǎng)速度減慢。因此企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身發(fā)展特點(diǎn)，選取合適的投資上下限。

圖3 安全功能與效益函數(shù)圖[8]

3.3 外部原因的防范

有力的監(jiān)管制度是保證安全的有效措施，道路檢查不應(yīng)流于形式。我國(guó)現(xiàn)行道路運(yùn)輸法規(guī)對(duì)道路運(yùn)輸?shù)难哼\(yùn)人員資質(zhì)、運(yùn)輸車輛條件和運(yùn)輸人員工作時(shí)間都做了明確的規(guī)定。但在實(shí)際運(yùn)輸中，由于人力、物力、成本的限制，在高速公路上難以做到對(duì)來往車輛一一進(jìn)行全面檢查，無疑給了違規(guī)運(yùn)輸單位可乘之機(jī)。為了提高監(jiān)管的效率，本文提出以下四點(diǎn)措施：

⑴ 運(yùn)輸單位自助建檔和有關(guān)部門檢查相結(jié)合。借助數(shù)據(jù)庫(kù)資源，由相關(guān)部門建立一個(gè)信息平臺(tái)，運(yùn)輸部門在每次運(yùn)輸任務(wù)前將運(yùn)輸人員的資質(zhì)、運(yùn)輸車輛檢查合格證明、運(yùn)輸貨物的相關(guān)情況上傳建檔；而交通監(jiān)管部門對(duì)危險(xiǎn)品運(yùn)輸人員和車輛進(jìn)行嚴(yán)格審查和校對(duì)，對(duì)載重量大的車輛、運(yùn)輸人員、運(yùn)輸公司進(jìn)行重點(diǎn)備案。同時(shí)發(fā)揮數(shù)據(jù)庫(kù)的智能性，系統(tǒng)定期自動(dòng)提示到期的資格許可證，運(yùn)輸過程中，發(fā)現(xiàn)“證”“物”不一的情況自動(dòng)報(bào)警。

⑵ 實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)輸人員情況。對(duì)于長(zhǎng)途押運(yùn)?；返倪\(yùn)輸人員進(jìn)行作業(yè)狀態(tài)跟蹤，給予其特殊便攜式設(shè)備（如可監(jiān)測(cè)心率的手環(huán)等）對(duì)運(yùn)輸人員的作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，將出現(xiàn)不安全狀態(tài)的可能性降低到最小，嚴(yán)防疲勞駕駛。

⑶ 服務(wù)區(qū)設(shè)立靜電消除自助儀器等安全技術(shù)設(shè)備。在服務(wù)區(qū)設(shè)立專門針對(duì)運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品車輛的?？繉^(qū)，提供消除靜電設(shè)備的使用。該類靜電消除設(shè)備的設(shè)置可以采用自助式，由運(yùn)輸人員自主進(jìn)行操作，完成后打卡，打卡信息反饋回高速公路服務(wù)站。此類設(shè)備儀器能夠極大程度地減少人力和時(shí)間的消耗，具有可行性。

⑷ 完善各類事故的應(yīng)急預(yù)案，推廣事故演練新形式。應(yīng)急預(yù)案扮演著重要作用，但現(xiàn)有應(yīng)急預(yù)案的制定多半流于形式和表面，存在極大的“套用”嫌疑，致使事故處理不力，連環(huán)事故時(shí)有發(fā)生。事故演練也是減少事故損失和影響的一項(xiàng)重要措施，但由于高速公路是一個(gè)道路交通樞紐，一般的實(shí)戰(zhàn)演練頻率受限。為了不妨礙通行，可以借助3D、4D技術(shù)，采用動(dòng)畫模擬和四維虛擬空間的新型事故演練方式。

4 結(jié)論

⑴ 以事故致因“2-4”模型為理論依據(jù)，通過分析滬昆高速“7·19”特大事故的各方面原因，得到事故的直接原因是：輕型貨車追尾大客車，致使輕型貨車所運(yùn)載乙醇泄漏燃燒。管理原因是：大承化工有限公司、新鴻勝化工原料有限公司非法運(yùn)輸和充裝乙醇；莆田汽車運(yùn)輸公司站外發(fā)車，不按規(guī)定路線行駛，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止貨車凌晨2時(shí)至5時(shí)未停車休息等多種違規(guī)行為；勝風(fēng)汽車銷售有限公司和諸城奧鈴汽車廠違規(guī)出售汽車二類底盤和出具車輛合格證，振興塑料廠非法從事車輛改裝和罐體加裝；其他事故相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不得力；湖南、福建兩省有關(guān)地方政府及其相關(guān)主管部門履行安全監(jiān)管責(zé)任不得力、不到位。本文分析得到的事故致因鏈，對(duì)危化品交通事故原因分析具有借鑒作用。

⑵ 本文分析了各方面原因的內(nèi)在聯(lián)系。不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)作為事故的直接原因，對(duì)事故的發(fā)生具有直接影響；管理原因雖只是間接原因，但對(duì)事故的發(fā)生埋下重大隱患；管理制度和體系的不完善是管理原因背后的根本原因；以上的根源原因在于安全文化的建設(shè)存在問題。

⑶ 針對(duì)這些問題提出了線上線下齊教育；建立安全知識(shí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、建檔備案；應(yīng)用3D、4D等新技術(shù)推廣新型事故演練方式等多種有效防止交通運(yùn)輸事故對(duì)策，對(duì)危化品運(yùn)輸乃至交通運(yùn)輸業(yè)有一定的借鑒、指導(dǎo)價(jià)值，推動(dòng)“一帶一路”安全建設(shè)。

作者單位：福州大學(xué)環(huán)境與資源學(xué)院

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