●文/陳廣晶 周翔

在我國，重癥醫(yī)學真正走入普通人視野的時間不長，現(xiàn)代意義的重癥醫(yī)學建立起來的時間最早大概也只能追溯到上世紀七八十年代。這里的醫(yī)護人員被

稱為“脆弱生命的最后一環(huán)”、“守護生命的最后一道防線”，如果把醫(yī)院比作戰(zhàn)場，他們永遠沖鋒在最前線，一次次地從死神手里奪回病人生的希望。ICU（重癥醫(yī)學科病房）——一個神秘又令人不解的所在，在北京協(xié)和醫(yī)院ICU的一間休息室里，我國重癥醫(yī)學科第二代領軍人物——劉大為教授為記者講述了他與我國重癥醫(yī)學科共同成長的點點滴滴。

這是富有挑戰(zhàn)而魅力無窮的學科

1982年，劉大為從中山醫(yī)學院醫(yī)學系畢業(yè)，被分配到北京協(xié)和醫(yī)院實習。那時協(xié)和醫(yī)院的ICU才剛剛建立。劉大為后來的碩士研究生導師，我國重癥醫(yī)學第一代領軍人物——陳德昌教授剛從法國回來，帶回了關于重癥醫(yī)學的一些想法。劉大為說：“重癥醫(yī)學的理念和此前臨床治療的常規(guī)想法有很明顯的區(qū)別。這些理念剛一用到臨床上，就有明顯的效果。大家都很高興，因為原來救不了的病人，現(xiàn)在有接受下一步治療的機會了，那就有希望了?！?/p>

重癥醫(yī)學專業(yè)是全新的，理念是新的、技術是新的，而且對醫(yī)生的專業(yè)素質要求非常高，挑戰(zhàn)性非常強?？粗切膩頉]見過的設備、技術，劉大為被深深地吸引了。就這樣，劉大為成了陳德昌教授的第一名研究生。ICU沒有節(jié)假日，病人病情一旦有變，他們必須隨時趕回醫(yī)院?！拔覀兘洺３宰≡诓》浚奘刂∪?。即使輪換休息，呼機也會隨時響起?！彪m然很艱苦，但是回想當年，劉大為覺得自己還是做了正確的選擇。“現(xiàn)在想想，這個工作真的是讓人越做越感興趣。因為真的很有成就感。有些病人別人都覺得他活下來的希望非常小，但是通過評估，用重癥醫(yī)學的方法進行治療之后，他竟然活下來了！”激動和喜悅把劉大為的臉點亮了。他笑著說：“這應該是促使我選擇重癥醫(yī)學科最重要的原因?！?/p>

重癥醫(yī)學不但要定性還要定量

傳統(tǒng)的臨床治療流程通常是，醫(yī)生通過問診、查體、檢驗等手段，對患者病情做出診斷，然后再根據(jù)每個診斷對應的治療原則，選擇合適的治療方法。這是每個醫(yī)學生的必修課，劉大為也是帶著這樣的診療理念走進重癥醫(yī)學科的。然而，真正開始重癥醫(yī)學工作后，劉大為發(fā)現(xiàn)，這是遠遠不夠的?！氨热缫粋€休克的病人，根據(jù)傳統(tǒng)的治療流程，如果診斷清楚了，根據(jù)治療原則，就有脫水、利尿、吸氧、強心、升壓等幾種方法，我可以根據(jù)實際情況選擇。但是在重癥醫(yī)學科，我們面對的患者病情很重，情況很復雜。通常，我們會對這種病人進行血流動力學監(jiān)測，對休克進行更加詳細的劃分，分析現(xiàn)在病人休克的主要原因是什么，有哪些指標不正常，其中哪一個最主要，然后優(yōu)先解決最主要的問題。這就更有針對性了。只說休克就不行了，這個劃分太粗了?！闭f起重癥醫(yī)學，劉大為如數(shù)家珍。

重癥醫(yī)學科接診的，基本都是生命垂危的患者，有的心臟幾乎不跳、多臟器衰竭，有的呼吸幾乎停止……可謂命懸一線。這些患者跟普遍患者有很大不同，他們不能說話，機體的自我代償能力幾乎為零，對外界的依賴更強。劉大為以喝水為例，普通病人喝很多水可能也沒什么事兒，自身各項機能可以自動代償，但是重癥病人不行，水多一點少一點都不行，他的代償也需要醫(yī)務人員去管理。這就要求醫(yī)務人員不但要知道需要水，而且要知道需要定量。只說病人需要水，需要給他輸液，這對重癥醫(yī)學是遠遠不夠，必須要精確到輸多少，甚至輸多快，多長時間輸進去，才能有效。輸多了，肺水多了，輸少了，血壓又不夠了。治療必須非常準確、到位。這就需要一整套準確了解病人情況的方法。

監(jiān)測，根據(jù)病人動態(tài)的、實時的、具體的指標來干預患者的機體運行。這是重癥醫(yī)學診療方法的通俗闡釋。在具體工作過程中，醫(yī)護人員需要用到一些工具，如：呼吸機、Swan-Gans導管（肺動脈導管）等。以Swan-Gans導管為例，將這種導管安置到患者的肺動脈里，通過監(jiān)測儀，醫(yī)生們就可以清晰地看到相應的循環(huán)數(shù)據(jù)，如：每搏心跳能射出多少血，血壓變化的原因等信息。如果患者血壓低了，醫(yī)生就要分析，到底是由于心臟射血少了，還是因為外周的血管擴張得太厲害，還是因為血容量少了。如果還是不清楚，就需要進行下一步檢查，如果已經清楚了，就可以采取下一步治療了。

劉大為說：“我們能把危重的病人救活，并不是說重癥醫(yī)學的人比別人聰明，是因為這個專業(yè)涉及的問題和別的專業(yè)不一樣。別的專業(yè)有別的專業(yè)博大精深的地方，但是重癥醫(yī)學也有其獨到之處?！?/p>

國內重癥醫(yī)學發(fā)展很快

▲劉大為與導師陳德昌教授（右）一起查房

▲劉大為在抗震救災第一線救治重傷員

▲劉大為在抗震救災前線與同事分析患者病情

▲劉大為在抗擊SARS前線

回顧重癥醫(yī)學幾十年的發(fā)展，劉大為說，現(xiàn)在我國重癥醫(yī)學的最高水平，已經可以達到國際的最高水平了。但是20多年前，我出去會診，還總能聽到有專家說，“別給病人插管，別給病人上呼吸機，一上呼吸機病人就死了”，甚至這些人中很多都是很高級的專家。再看現(xiàn)在，連普通人都知道呼吸機可以救命?！斑@就是進步。不但醫(yī)學在進步，整個社會都在進步。在整個發(fā)展過程中，各個方面都是互相促進的。隨著醫(yī)學的進步，很多以前的重癥，現(xiàn)在各個學科已經可以自己處理了，不再是重癥了。在這個過程中重癥醫(yī)學也進步了，我們有機會看到更重癥的病人了，也有能力處理更重癥的病人了。很多原來令我們束手無策的病人，現(xiàn)在已經有一套規(guī)范的治療方法了。從這個意義上講，重癥醫(yī)學的挑戰(zhàn)是無窮的，吸引力會越來越強。”劉大為為醫(yī)學的發(fā)展感到驕傲，也感到快慰。

應激性心肌病、圍產期心肌病，這兩種病曾經奪走很多年輕的生命。10多年前，人們還沒有發(fā)現(xiàn)其發(fā)病的原理。常規(guī)的強心劑治療，只會使病情更嚴重。劉大為也曾無數(shù)次扼腕嘆息?！斑@種病一般是由某種嚴重的打擊導致的，不是心梗，給予適當治療，可以讓心臟從幾乎不跳的狀態(tài)中慢慢恢復，獲得治療的機會。以前沒有辦法，死亡率很高。這類病人都很年輕，非?？上А！苯涍^多年的研究，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，這類病人發(fā)病主要是因為應激過強，這時候機體會分泌大量的應激激素。這種激素的作用類似于強心劑。劉大為說：“我們知道病因以后，就會救治了?，F(xiàn)在可以先用體外膜氧合的方法緩解心臟的緊張狀態(tài)，然后盡量讓心臟慢下來，讓心臟休息，這樣一來，很多病人都救活了。”這樣的挑戰(zhàn)幾乎每天都在發(fā)生，劉大為一再強調，重癥醫(yī)學的工作“關鍵要在‘細’的方面加強研究”。基于這樣的理念，重癥醫(yī)學的研究也在與基因研究結合，追求更深層次的精準。

要仔細“聽”病人說

在ICU病房里，醫(yī)生們經常面臨這樣的抉擇：用某藥對病人腎臟或肝臟危害很大；不用，這個病人就有生命危險?；蛘吣巢∪说奈迮K六腑都衰竭了，先治哪個？每一個選擇都關乎生死，都牽動著病人家屬的心。

“下一步治療如何進行？問問你的病人！”劉大為斬釘截鐵地說。這句話更像一句玩笑，但是卻有著實實在在的意義。劉大為說：“這就回到了我最開始說的，要監(jiān)測，而不能用診斷?！?/p>

危重病人插著導管、處于昏迷狀態(tài)，手不能寫，口不能說。怎么問？這需要醫(yī)生們的專業(yè)知識和專業(yè)設備的輔助。劉大為耐心為記者解釋：“比如血壓低了，心率快了，那可能就是在告訴你，我的血容量不夠了，在說‘我渴了’。而對于醫(yī)務人員來說，能聽懂，這就是你的本事。但是，這還沒完，心率快、血壓低，可能是渴，也可能是心衰。如果是心衰，那就不是血容量不夠了，而是血容量多了。這是相反的，輸液會適得其反。這又在考驗醫(yī)生的水平了。有經驗的醫(yī)生通常就會再看看病人的靜脈是不是怒張的，或者測一測中心靜脈壓，如果壓力很低，就可以判斷這個病人是渴了。這樣一步一步進行，治療就會非常精準。”

ICU有很多的高端儀器，不了解的人遠遠看著，常常誤會這里的醫(yī)生都是科學怪人，病人們都成了小白鼠。而實際上，重癥監(jiān)護也有自己的原則，即能通過查體解決的，就不需要做其他的檢查；如果通過常規(guī)檢查能夠了解病人的情況，那也不需要重癥醫(yī)學的儀器。只有常規(guī)的手段都不行，才會給病人做監(jiān)測。

設備確實讓醫(yī)生的眼睛看得更深了，讓醫(yī)生的手干預得更深了。比如插上Swan-Gans管，查肺動脈、心輸出量、肺循環(huán)壓力，抽樣等都會很方便，能讓醫(yī)生知道的更多。但是即便如此，劉大為還是強調，這些儀器不是插給病人的，是給醫(yī)生的，一定是必須用這個儀器，才能用這些儀器。每次聽到有人說，“有了這些設備我們也能辦ICU了”，劉大為都感覺特別擔心，采訪過程中，他多次提到，在ICU的工作中醫(yī)生的專業(yè)知識才是關鍵。

茍利國家生死以 豈因禍福避趨之

2003年，北京城前所未有的安靜。這一年突如其來的非典（SARS）病毒，把這座城市直接從春天帶進了秋天。4月下旬，抗擊非典的工作進入白熱化階段。很多醫(yī)護人員也被感染了。衛(wèi)生部緊急組織專家力量在中日友好醫(yī)院組建抗擊SARS的ICU，把SARS的重癥患者集中到一起，進行重點救護。劉大為臨危受命，帶著“只能成功，不能失敗”的決心，開始組建這支“特種兵”小隊。

“在當時，對SARS的認識還很少，但是可以肯定是通過呼吸道傳播的。醫(yī)護人員的感染率也在增加。沒有人知道去了會怎么樣。真的就像上戰(zhàn)場一樣?！眲⒋鬄檎f起這段經歷，有些動容。他說，并不是今天電視劇里的那樣，戴著大紅花，很光榮很高興的狀態(tài)，在那時更像是一場生死別離。但是沒有一個醫(yī)護人員退縮。就這樣中選的醫(yī)護人員集體剃光了頭發(fā)，一起奔赴前線。

北三環(huán)外櫻花園東街，一道醒目的警戒線把中日友好醫(yī)院嚴密地包圍起來，穿了四層隔離服，戴了四層口罩后，ICU的醫(yī)護人員向“污染區(qū)”走去，在最后一道關口的核查人員也檢視通過后，一行人推開最后一道門，迅速進入，并立即關上了門。門上寫著“污染區(qū)”三個醒目的大字。這里就是抗擊SARS的最前線。在穿完這些隔離裝備后，最里層的衣服已經濕透了，呼吸更覺粗重。每一次呼吸的熱氣在四層口罩的嚴密防護下全都籠罩在臉上，又濕又熱又悶，幾乎每一次呼吸都成為一種負擔。這里幾乎每一項操作都充滿了危險。病房里躺著的很多重癥患者都曾經是醫(yī)護人員，有一些就是由于給SARS感染者插氣管插管被感染的。劉大為作為專家組成員，當時完全可以不去第一線，但是他還是去了，而且沖在最前面。一位當時在場的醫(yī)生在文章中寫道：“當我們來到一個進行機械通氣的病人床旁，病人意識還是完全清楚的，見到我們查房，似乎有些激動，劇烈地咳嗽起來，大量痰液從氣管插管涌出，主任立即上前為病人吸痰。”一切都如此自然。劉大為說：“我并不覺得這是多英勇的事。我作為ICU的主任必須要到病人身邊去。這就是我的職責所在，我沒有理由退縮。”

▲劉大為指導學生們分析患者病情

重癥醫(yī)學理念破解救助傷員難題

2008年5月12日，四川省汶川地震。劉大為作為衛(wèi)生部的專家組成員趕赴災區(qū)。當時，災區(qū)交通都癱瘓了，傷員都在外圍臨時搭建的醫(yī)院里。人員、設備都不足，還有很多重傷員。人們首先想到的就是要把重傷員先運出來，運到周圍的省市醫(yī)療條件相對好的地方救治。但是，相當困難，預測了一下，轉運的過程中，可能會有很多人有生命危險。中央和衛(wèi)生部對這件事都很重視。這是一個很重要的事情。專家組去實地考察，然后討論，最后得出結論——把重傷員運出去，根本不可行。但是，要就地治療也不行。劉大為就想得把重癥的理念用到那里。重癥的理念是什么？就是把危重的病人集中到一起，集中診治。于是他提議，將災區(qū)所有的重傷員集中起來，把輕病人運到周圍的省市區(qū)。最終形成了專家組報告，經過與中央、衛(wèi)生部的相關負責人反復溝通，確認，最終形成了新的救助方案。這樣一來，問題就迎刃而解了。死亡率比預測的大大降低了。

ICU就是要“不拋棄、不放棄”

劉大為的一位同事，記錄了這樣一個故事。老姚，美籍華人，是某跨國集團中國區(qū)總裁，曾長居北京。有一年，他準備去非洲旅行，臨行前在北京注射減毒黃熱病疫苗，注射后出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、嚴重的出凝血功能紊亂和嚴重的意識障礙等癥狀。被收入北京協(xié)和醫(yī)院ICU搶救。

這是一個嚴重的多臟器功能衰竭的患者。劉大為立即組織積極搶救，迅速穩(wěn)定住病人的循環(huán)和呼吸。同時迅速明確診斷，考慮為黃熱病疫苗相關多臟器功能衰竭，查閱文獻，此前全球共報道此類患者7例，僅2例存活，而這是亞洲地區(qū)的第一例。劉大為卻并不滿意：為什么之前亞洲地區(qū)沒有報道？是弄錯了，還是病人有特殊情況？幾天后中國疾病預防控制中心和北京市疾病預防控制中心的化驗結果進一步證實了原來的診斷，隨后舉行的北京市全市專家會診也支持這一診斷。那是病人有什么特殊情況？經過反復追問，家屬終于想起，患者一年前在美國接受了直腸癌手術，術后接受過化療。而該疫苗注射前明確建議腫瘤患者不宜接受注射。

這是一個極其罕見而復雜的病例，患者在美國又有很大的影響力，患者的病情受到了美國官方和學術機構的高度重視。美國CDC迅速跟進此事，并對中國同行的治療直言不諱地表達了擔心，家屬也一度要求美國醫(yī)生直接介入治療活動。在相關機構同美方保持通暢溝通的同時，劉大為與同事們夜以繼日地同時間賽跑，他每天細致地察看病人，精心擬定治療方案，如同他對待每一個病人一樣。

在最困難的時候，劉大為以一種堅定的信念支撐著，決不放棄，不拋棄。就這樣，經過兩個月的治療，老姚完全康復出院，并完全恢復了正常的工作和生活。成為文獻報道的第8例，全球存活的第3例患者。

“有人把ICU的工作比作脆弱生命的最后一環(huán)，”劉大為帶著一貫和藹可親的微笑，堅定地說：“我們就得這樣，不拋棄、不放棄！”

人物小傳

劉大為，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任。1982年畢業(yè)于中山醫(yī)學院。1987年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學研究生院。曾赴加拿大渥太華大學醫(yī)學院繼續(xù)重癥醫(yī)學的學習及研究工作。1996年晉升為教授、主任醫(yī)師。1998年獲得國務院頒發(fā)的政府特殊津貼。獲得“衛(wèi)生部有突出貢獻的中青年專家”稱號，2005年被美國重癥醫(yī)學院授予榮譽教授（FCCM）稱號，是中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會第一屆、第二屆主任委員，中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院加強醫(yī)療科主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師。在國內外雜志發(fā)表多篇論文。曾獲得國家科技進步二等獎，兩次獲得北京市科技進步二等獎，中華醫(yī)學科技二等獎等多項科研獎項。目前是多種醫(yī)學期刊的編委。

擅長多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴重感染和感染性休克等多種危重病的治療。積極進行對危重病的研究工作，包括對MODS的治療和預防的研究、血流動力學研究，及對機械通氣、血液凈化治療、感染的防治等方面的科研工作。