鄧美玉 張令暉 陳玲

阿米巴肺膿腫、膿氣胸合并厭氧菌感染1例報(bào)告

鄧美玉 張令暉 陳玲

病例資料

患者男，81歲，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市人，因“間斷咳嗽，咳痰10余天，胸痛3天”于2014年10月28入院?；颊哂?0天前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃白痰，量少，偶有痰中帶血，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，未在意。3天前出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，無胸悶、憋氣，無喘息。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT平掃示：左肺上葉病灶，建議積極抗炎治療后復(fù)查，以除外占位可能。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮帶狀皰疹可能，予以阿昔洛韋膠囊、芬必得等藥物口服，胸痛癥狀稍減輕，為進(jìn)一步明確診斷來我院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，體力下降，食欲一般，睡眠一般，體重?zé)o明顯變化，二便正常。既往有高血壓病20年，目前口服“絡(luò)活喜片”控制血壓，自訴控制尚可。冠心病20年，間斷口服藥物治療?！皫畎捳睢?、“腦梗死”病史9個(gè)月，未遺留明顯肢體活動(dòng)障礙。否認(rèn)“糖尿病”等病史。

入院查體： T 37℃，BP 140/80 mmHg，R18次/分，P 76次/分。神志清，口唇無紫紺，未見頸靜脈怒張，右側(cè)第四肋間局部壓痛明顯，未見皰疹。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

2014年10月27日內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸部CT平掃示：① 左肺上葉病灶(直徑約2cm)，建議積極抗炎治療后復(fù)查，以除外占位可能；② 慢支改變，肺氣腫；③ 冠脈鈣化(見圖1)。

入院診斷：① 肺部陰影性質(zhì)待查：肺惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺炎；② 高血壓病2級；③ 冠心病。入院后予羅氏芬抗感染，入院當(dāng)晚患者右側(cè)胸痛劇烈，難以忍受，予鎮(zhèn)痛劑后好轉(zhuǎn)，考慮不除外帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，加用腺苷鈷胺+維生素B1肌注營養(yǎng)神經(jīng)。

入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞11.6×109/L↑、紅細(xì)胞3.36×1012/L↓、血紅蛋白106g/L↓、中性粒細(xì)胞百分比86.5%↑血小板220×109/L；C反應(yīng)蛋白(快速法)>18mg/dl↑；凝血全項(xiàng)示：血漿纖維蛋白原547mg/dL↑、纖維蛋白降解產(chǎn)物5.4mg/L↑、血漿D-二聚體定量693ng/mL↑；生化全套示：肌酐136.9umol/L↑、葡萄糖7.42mmol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶29.2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶46.6U/L，堿性磷酸酶142.6U/L↑、γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶141.4U/L↑、白蛋白32.6g/L↓、同型半胱氨酸21.0μmol/L↑；血鉀3.80 mmol/L,血鈉131.5 mmol/L，血氯97.5 mmol/L，余正常。結(jié)核分枝桿菌抗體測定弱陽性；血沉92mm/h；癌譜、腫瘤標(biāo)記物正常，結(jié)核淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素釋放試驗(yàn)A、B均陰性。大便常規(guī)+潛血+找蟲卵陰性。入院后明確診斷2型糖尿病，查糖化血紅蛋白6.9%，監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)在6.7-10.2mmol/L,餐后血糖10.2-15.7 mmol/L，予拜糖蘋口服控制血糖。

向患者家屬建議進(jìn)一步行胸部平掃+增強(qiáng)，必要時(shí)行經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷?；颊呒覍僖鬅o創(chuàng)傷檢查，遂建議行PET-CT檢查，家屬同意。2014年10月29日行全身PET-CT報(bào)告為：① 全身肌肉部分放射性攝取增高，考慮為患者未嚴(yán)格控制血糖所致。② 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。③ 雙側(cè)咬肌對稱性放射性攝取增高，考慮為患者局部運(yùn)動(dòng)過度所致；左肺上葉見大小約4.9cm×3.3cm之軟組織密度腫塊，其邊界尚清，內(nèi)見含氣空腔，外側(cè)緊貼胸膜，實(shí)性部分可見輕度放射性濃聚，最大SUV值約5.1g/mL。雙肺下葉紋理紊亂增粗；右肺中葉見片狀實(shí)變影，可見放射性攝取增高?？v隔內(nèi)無腫大淋巴結(jié)；縱隔及兩側(cè)肺門淋巴結(jié)未見放射性濃聚。心肌顯影欠佳。主動(dòng)脈壁鈣化。氣管居中。右側(cè)(葉間)胸膜增厚；右側(cè)(葉間)胸腔積液，部分放射性攝取增高?？紤]為結(jié)核病變可能性大，請結(jié)合其他相關(guān)檢查，除外活動(dòng)性肺結(jié)核。④ 膽囊顯示欠佳；腹主動(dòng)脈及其分支血管壁鈣化。⑤ 前列腺飽滿，伴點(diǎn)狀鈣化灶。⑥ 胸、腰椎明顯骨質(zhì)增生。 PET-CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉病灶較2天前外院胸部CT片明顯增大，并出現(xiàn)右側(cè)少量胸水。病變變化太快，結(jié)合PET-CT表現(xiàn)，不支持肺部腫瘤。此時(shí)診斷考慮：肺部感染？肺結(jié)核？結(jié)核性胸膜炎？

入院前兩天患者體溫正常，10月31日患者出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8℃，咳嗽、咳痰較前無增多，胸痛較前減輕。治療：停羅氏芬，予拜復(fù)樂0.4靜點(diǎn)1/日抗感染。2014年11月3日查體發(fā)現(xiàn)右下肺叩實(shí)音，胸水量較前應(yīng)有明顯增加。11月4日胸腔超聲示右側(cè)胸腔探及液性暗區(qū)，主要聚集于腋窩及肩胛骨附近，較深約7.5cm，其內(nèi)可見較多分隔，透聲不佳，暗區(qū)前緣距體表約3.9cm，左側(cè)胸腔未見明顯異常。印象：右側(cè)胸腔中大量積液(較多分隔)。 11月4日下午行胸腔穿刺置管引流術(shù)，抽出惡臭膿性胸水約200mL送檢。胸水常規(guī)：米黃色，混濁，比重1.029，李凡他試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞 32000/mm3,紅細(xì)胞4800/mm3，多核細(xì)胞60%，單核細(xì)胞40%。胸水生化:蛋白24.8g/L,腺苷脫氨酶204U/L，氯化物86.62mmol/L ,糖0.45 mmol/L，乳酸脫氫酶20244 U/L。復(fù)查生化示：總蛋白56.7g/L↓、白蛋白24.8g/L↓、堿性磷酸酶332.2U/L↑、γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶384.3U/L↑、鈉132.8mmol/L↓、尿素9.80mmol/L↑、肌酐131.9umol/L↑、葡萄糖8.16mmol/L↑、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53.2U/L↑、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66.3U/L↑。診斷膿胸明確，患者病情進(jìn)展快，蛋白下降明顯，予以人血白蛋白糾正低蛋白血癥，停拜復(fù)樂，予以美平1g,12小時(shí)1次靜點(diǎn)抗感染。

11月4日下午17:30接檢驗(yàn)科電話送檢胸水可見大量膿白細(xì)胞，鏡下還可見帶有鞭毛的蟲體擺動(dòng)，不除外寄生蟲可能。仔細(xì)詢問患者，患者無寄生蟲、禽類接觸史。11月5日上午檢驗(yàn)科復(fù)檢昨日標(biāo)本，僅找到1條帶有鞭毛的蟲體，考慮大部分蟲體已死亡。考慮診斷不除外藍(lán)氏甲第鞭毛蟲病。5日上午引流管一直未有胸水流出，經(jīng)注射器抽吸亦不能抽出胸水，遂拔出引流管。11月5日下午在超聲引導(dǎo)下經(jīng)另外兩點(diǎn)共抽出黃色胸水約50mL(非膿性，胸水常規(guī)、生化示滲出液)，送友誼醫(yī)院熱帶病研究所查找寄生蟲。同時(shí)查腹部常規(guī)超聲未見異常。抽完胸水后加用甲硝唑0.5靜點(diǎn)8小時(shí)1次。11月6日上午患者病情加重，呼吸困難，喘憋明顯，伴咳嗽，咳出大量稀薄膿黃痰，SpO290%(吸氧5L/分)，心率122次/分，呼吸30次/分，體溫37.0-37.3℃。查體：右肺呼吸音低，雙肺滿布哮鳴音，未聞及濕性啰音。行胸部CT平掃：兩肺紋理增多，右肺上、中、下葉可見斑片影及實(shí)變影，其內(nèi)可見支氣管氣像，右肺中葉、左肺上葉可見類圓形高密度影，其內(nèi)可見液平，邊緣可見“暈征”，左上葉病灶大小約4.3cm×3cm。雙肺門不大，縱隔未見腫大淋巴結(jié)或腫塊影。心影不大，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈管壁可見鈣化影。右側(cè)胸膜增厚，胸腔可見液性密度影，局部包裹，并可見液平。右側(cè)腋窩皮下軟組織內(nèi)可見少許氣體密度影。印象：兩肺感染，右肺中葉、左肺上葉多發(fā)類圓形病灶伴氣液平面形成，請結(jié)合臨床相關(guān)化驗(yàn)。右側(cè)胸膜增厚，包裹性液氣胸。右側(cè)腋窩皮下氣腫(圖2-3)。下病重醫(yī)囑，予心電監(jiān)護(hù)，以多索茶堿注射液0.3g、甲強(qiáng)龍40mg靜滴，抗炎平喘。上午11:20于友誼醫(yī)院送檢胸水化驗(yàn)提示：血性積液，鏡檢可見紅白細(xì)胞及“阿米巴”滋養(yǎng)體，經(jīng)電話溝通友誼醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為：“我們醫(yī)院看到的帶鞭毛的寄生蟲不排除藍(lán)氏賈第鞭毛蟲，有阿米巴合并藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染的可能”。治療調(diào)整為甲硝唑0.5靜點(diǎn)6小時(shí)1次，繼續(xù)美平1g,12小時(shí)1次。同時(shí)予以瑞代口服、人血白蛋白，丙種球蛋白靜點(diǎn)、胸腺五肽肌注加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高免疫力。下午患者喘憋稍減輕，間斷有咳嗽，咳黃膿痰。

11月7日在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)；在右側(cè)腋后線第4肋間發(fā)現(xiàn)較大液性暗區(qū)，共抽出膿液360mL后，注入甲硝唑注射液60mL，超聲復(fù)查液性暗區(qū)已很小，再次送友誼醫(yī)院檢查未再找到寄生蟲。11月10日患者喘憋減輕，仍有咳嗽、咳黃痰，量少，伴右側(cè)胸痛。11月10日上午復(fù)查超聲在右側(cè)腋后線第4肋間再次發(fā)現(xiàn)較大液性暗區(qū)，行胸腔穿刺置管引流，并反復(fù)生理鹽水沖洗，至11月18日共引流出膿液約900mL(不包括灌入生理鹽水)。11月13日停美平，予舒普深1.5g，8小時(shí)1次靜滴。11月14日甲硝唑減為0.5g， 8小時(shí)1次靜滴。

入院后反復(fù)痰涂片、痰培養(yǎng)未找到結(jié)核菌、致病性細(xì)菌、真菌，胸腔膿液涂片為革蘭氏陽性球菌，需氧菌培養(yǎng)陰性。11月15日胸腔抽取膿液厭氧菌培養(yǎng)報(bào)告革蘭氏陽性厭氧菌。

11月17日患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，喘憋不明顯，咳嗽、咳痰減輕，吸入室內(nèi)空氣時(shí)SpO2可達(dá)到90%-92%。查胸部CT示：① 右側(cè)胸膜腔引流管置入，右側(cè)胸水并右肺下葉膨脹不全，右側(cè)胸壁及葉間裂多發(fā)包裹性積液，與本院2014-11-06前CT對照，右側(cè)胸水及包裹性積液明顯減少，原右肺炎癥顯著吸收。② 左肺上葉囊性包塊，與前CT對照，病變大小相當(dāng)，其內(nèi)氣體吸收(圖4-5)。11月18日原胸腔引流管不能再抽出膿液。復(fù)查超聲在右側(cè)肩胛線第7肋間發(fā)現(xiàn)少許液性暗區(qū)，行胸腔穿刺抽吸，只抽出膿性胸水20mL。11月20日患者轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院胸外科進(jìn)一步治療。

圖12014年10月27日胸部CT示最初病灶為左上肺一團(tuán)片影，直徑約2cm,內(nèi)可見一小空洞圖2-32014年11月6日胸部CT示左上葉病灶較前增大，演變成肺膿腫形態(tài)；右肺大面積肺炎、肺膿腫、膿氣胸圖4-52014年11月17日胸部CT示病變較前明顯好轉(zhuǎn)

討 論

該患者阿米巴肺炎、肺膿腫、膿氣胸合并厭氧菌感染診斷明確，是否合并藍(lán)氏甲第鞭毛蟲感染尚不明確。藍(lán)氏甲第鞭毛蟲主要寄生于小腸，引起腹瀉；偶可寄生于膽道引起膽囊炎、膽管炎，寄生于闌尾引起急慢性闌尾炎。筆者尚未查到藍(lán)氏甲第鞭毛蟲引起肺胸膜病變的文獻(xiàn)。所以筆者認(rèn)為合并藍(lán)氏甲第鞭毛蟲感染的可能性不大。

阿米巴病是溶組織內(nèi)阿米巴引起的疾病。傳染源為糞便中持續(xù)排出包囊的人群，包括慢性病人、恢復(fù)期患者及健康的“排包囊者”。經(jīng)口感染是主要傳播途徑。阿米巴包囊可以通過污染飲水、食物、蔬菜等進(jìn)人人體。

多數(shù)情況下，原蟲寄居于大腸腔內(nèi)而無癥狀，呈攜帶狀態(tài)。也可侵入腸壁，引起結(jié)腸潰瘍與炎癥損傷，引起從慢性輕度腹瀉到爆發(fā)性痢疾等各種類型的阿米巴腸病。阿米巴滋養(yǎng)體可自腸道經(jīng)血液、淋巴蔓延至遠(yuǎn)處器官而引起各種腸外并發(fā)癥，如肝、肺、胸膜、心包、腦、腹膜、泌尿生殖道及鄰近皮膚等，形成膿腫或潰瘍，其中以肝膿腫最常見[1]。

肺、胸膜阿米巴病較為少見，僅占阿米巴病的2%-3%,且一般均繼發(fā)于阿米巴肝膿腫[2]。肺、胸膜阿米巴病的感染途徑以直接感染方式最為常見,即阿米巴肝膿腫向肺部穿破或破入胸腔再累及肺部[3]。其次是血源性感染,一是腸道中的阿米巴經(jīng)直腸靜脈叢入下腔靜脈,再經(jīng)右心而至肺;二是肝臟中的阿米巴經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈,再經(jīng)右心而入肺。再次是淋巴性感染,腸道中的阿米巴偶可隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管入上腔靜脈,再經(jīng)右心到達(dá)肺[4,6]。

肺胸膜阿米巴病包括阿米巴性肺炎、阿米巴性肺膿腫、阿米巴性胸膜炎、阿米巴性膿胸、阿米巴性心包炎及阿米巴性縱隔炎。其中以阿米巴性肺炎和阿米巴性肺膿腫多見。以肝源性傳播的阿米巴性肺

炎,病變一般為單發(fā),常位于右肺下葉前基底段。以血源性傳播的阿米巴性肺炎,病灶可發(fā)生于兩側(cè)上、中肺野,跨肺葉或肺段,表現(xiàn)為支氣管肺炎或多發(fā)性浸潤灶。阿米巴性肺炎若未得到及時(shí)治療,可發(fā)展為肺膿腫。如果膿腫擴(kuò)散,壞死物可自氣管咳出或排入胸腔,引起胸膜炎、胸腔積液或膿氣胸等[5]。

該患者無腹痛、腹瀉等典型阿米巴腸病表現(xiàn)，大便常規(guī)亦未找到阿米巴滋養(yǎng)體和包囊，但消化道為阿米巴感染的必經(jīng)之路，該患者應(yīng)為無癥狀型阿米巴腸病。該患者無肝膿腫，初發(fā)病灶在左上肺，后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)右肺多發(fā)肺膿腫、膿胸，應(yīng)為血源性感染。即腸道中的阿米巴經(jīng)直腸靜脈叢入下腔靜脈,再經(jīng)右心而至肺;另外不排除淋巴性感染。即腸道中的阿米巴隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管入上腔靜脈,再經(jīng)右心到達(dá)肺。該患者胸部CT顯示初發(fā)病灶為左上肺團(tuán)片狀影，不排除肺結(jié)核、肺部腫瘤，PET-CT支持肺結(jié)核。但幾天內(nèi)左上肺病灶增大，并且出現(xiàn)右側(cè)胸水，且胸水增長迅速，不支持腫瘤。經(jīng)復(fù)查胸部CT、胸腔超聲，發(fā)現(xiàn)10天內(nèi)出現(xiàn)右肺多節(jié)段肺炎及多發(fā)肺膿腫、右側(cè)包裹性膿氣胸，左上肺亦演變?yōu)榉文撃[形態(tài)。該患者起病相對緩慢、低熱、咳嗽、咳痰，初為白痰，痰不多，一般狀況好，與一般肺膿腫、膿胸高熱、寒顫、大量膿痰伴有全身中毒癥狀不同，后經(jīng)胸水中找到阿米巴滋養(yǎng)體而確診阿米巴肺膿腫、膿胸。

在臨床上,無阿米巴肝膿腫的肺胸阿米巴病，診斷困難，極易誤診而延誤治療[6]。如果遇到無高熱、寒顫、大量黃膿痰等典型臨床表現(xiàn)的肺炎、肺膿腫、膿胸的患者，且常規(guī)抗感染治療效果不好，要想到肺、胸膜阿米巴病的可能，仔細(xì)詢問病史,及時(shí)送檢胸水、痰液、糞便等標(biāo)本查找寄生蟲，并可進(jìn)行阿米巴抗原、抗體以及分子生物學(xué)基因檢測，以減少該

病的誤診和漏診率。

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[3] 司炎輝，劉保池.艾滋病合并阿米巴肝膿腫及阿米巴肺膿腫一例[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2015，9(4):555-556.

[4] 馮彬.兒童胸膜、肺阿米巴病11例臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013，21(2):110-111.

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100017 北京，解放軍305醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2017-01-16]