金曉玲 包聿祥 張要田 周潔

經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)在ICU急危重患者中的應(yīng)用

金曉玲 包聿祥 張要田 周潔

目的比較經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲牛角擴(kuò)張法氣管造口術(shù)(PDT-GWCH)與常規(guī)氣管切開造口術(shù)(surgical tracheostomy ST)急危重患者的應(yīng)用效果和并發(fā)癥方面的差異，探討PDT-GWCH在ICU危重病人患者中的臨床應(yīng)用價值。方法將本院2012年1月-2017年03月ICU病房收治的、需要機(jī)械通氣并有氣管切開適應(yīng)癥的50例危重癥患者隨機(jī)分成：PDT-GWCH組(PDT組，n=25例)和ST組(n=25例)。比較2組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血和術(shù)后出血以及術(shù)后溢痰、切口感染的情況。結(jié)果50例患者納入研究并全部順利完成手術(shù)。PDT-GWCH組和ST組在平均手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后出血以及術(shù)后溢痰、切口感染的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ST組有1例發(fā)生氣胸、縱隔氣腫，2例發(fā)生皮下氣腫，2組均無氣管塌陷及氣管食管瘺。結(jié)論與ST比較，PDT-GWCH具有手術(shù)時間短、手術(shù)切口小、術(shù)中、術(shù)后出血少及術(shù)后溢痰少、感染風(fēng)險小等優(yōu)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。適合于需開放氣道的ICU急危重癥患者。

經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲牛角擴(kuò)張法氣管造口術(shù)；常規(guī)氣管切開術(shù)；ICU；急危重患者

資料與方法

一、一般資料

本院2012年01月-2017年03月收住到ICU，有氣管切開適應(yīng)癥的急危重癥患者(無凝血機(jī)制的顯著異常)作為研究對象，共有50例患者符合入選條件，其中男患者32例，女患者18例，年齡21-86歲，年齡平均(64±17.9)歲。入選患者的危重癥APACHE-Ⅱ評分12-34分，ICU疾病病種為：心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，重癥顱腦外傷9例，肺挫傷 5例，肺部感染5例,呼吸衰竭7例,腦出血6例， 腦梗塞7例，進(jìn)行性運(yùn)動神經(jīng)元病變3例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例，脊髓壓迫癥1例。本研究根據(jù)入住ICU的順序，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件、按照1︰1比例生成隨機(jī)分配序列號的方法，分為兩組：經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)組(PDT-GWCH組)和外科常規(guī)氣管切開組(ST組)，各25 例。兩組術(shù)前一般資料比較，在男女比例、年齡分布、PT時間、APACHE-Ⅱ等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)， 具有可比性。(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

注 ：兩組比較,P>0.05

二、手術(shù)人員準(zhǔn)備

經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)組(PDT-GWCH組)由 ICU ?？浦髦吾t(yī)師能熟練完成床旁PDT者執(zhí)行;ST組由熟練掌握氣管切開術(shù)的外科主治醫(yī)師完成。

三、研究方法

PDT手術(shù)方法：PDT組全部采用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲牛角擴(kuò)張法(GWCH)。使用Smiths公司生產(chǎn)的經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張微創(chuàng)氣管穿刺套件(國產(chǎn)前茂公司代理)。國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第3661371號。手術(shù)開始前即刻靜脈緩慢注射10mL丙泊酚，鎮(zhèn)靜起效后，將患者取仰臥位，肩部墊高，充分暴露頸部手術(shù)部位。消毒鋪巾后，確定穿刺點(diǎn)：取頸前正中線C3、C4氣管環(huán)間隙(定位于喉結(jié)下與胸骨上凹連線的中點(diǎn)偏下位置)，穿刺針及套管垂直刺入氣管，注射器回抽有氣泡，證實穿刺針及套管已進(jìn)入氣管內(nèi)，拔出穿刺針；使穿刺針套管前端稍傾斜向足端，引導(dǎo)鋼絲沿套管置入氣管，拔出穿刺針套管。以穿刺點(diǎn)為中心做縱切皮膚切口，長約2.0cm，鈍性分離皮下脂肪層、肌層；接著用擴(kuò)張子擴(kuò)張軟組織及氣管前壁，沿引導(dǎo)鋼絲再置入引導(dǎo)保護(hù)管，牛角擴(kuò)張器再次擴(kuò)張后，檢查氣管套管氣囊無漏氣；插入器及氣管套管沿引導(dǎo)鋼絲及引導(dǎo)保護(hù)管置入氣管，拔出引導(dǎo)鋼絲、引導(dǎo)保護(hù)管及插入器，碘伏消毒后盤帶固定氣管套管，無菌紗布覆蓋。ST組外科常規(guī)氣管切開術(shù)則由外科醫(yī)師完成。

四、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo) 有手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后出血以及術(shù)后溢痰、切口感染等，比較兩組患者在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后出血臨床療效差異以及術(shù)后溢痰、切口感染、及皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、氣管塌陷、食管氣管瘺等并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

五、計學(xué)方法

結(jié) 果

一、50例均手術(shù)成功, PDT-GWCH組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后出血臨床療效優(yōu)于ST組， 差異有統(tǒng)計學(xué)顯著意義，P<0.01。(見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較

二、50例手術(shù)均無失血性休克、術(shù)中心跳驟停及術(shù)后氣管食管瘺、氣管塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PDT-GWCH組術(shù)后溢痰、切口感染、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫并發(fā)癥發(fā)生率，均低于ST組， 其中切口感染、切口溢痰的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表3)。

討 論

對于ICU的急危重患者，氣管切開是經(jīng)常選擇的人工氣道方式。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)氣管切開術(shù)(standardtracheotomy， ST)采用標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方式實施氣管切開，PDT(percutaneous dilational tracheotomy)是使用帶有導(dǎo)引鋼絲的穿刺針進(jìn)行微創(chuàng)氣管造口的技術(shù)，1985年Ciaglia[1]首先在臨床應(yīng)用該技術(shù)，歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，與ST 相比，PDT的優(yōu)勢已經(jīng)有許多文獻(xiàn)論證，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界把它視為一種安全、快速的氣管切開微創(chuàng)技術(shù)，作為ICU急危重患者氣管切開的首選，而把ST作為其后備方案[2]。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=25]

與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，aP<0.05

入住ICU的急危重患者一般存在重度的單器官或多器官功能損害，或有APACHE-Ⅱ生理評分項目的多項異常，基礎(chǔ)疾病重，對手術(shù)創(chuàng)傷耐受能力差，在遭受較小的打擊就可能導(dǎo)致生命體征大的波動；術(shù)后出血和切口感染又可加劇ICU急危重患者凝血機(jī)制的異常和臟器功能的損害致病情加重、病程延長。采用標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)的方式進(jìn)行氣管切開，因需暴露氣管，要分離頸前舌骨下肌群及氣管前筋膜，手術(shù)范圍相對較大，所以易并發(fā)皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸；甲狀腺附著在氣管前緣，甲狀腺供血豐富，頸前靜脈、神經(jīng)豐富，手術(shù)容易造成出血、神經(jīng)和甲狀腺受損[3]。相較外科手術(shù)方式，采用PDT手術(shù)切口小，組織分離少，不需分離氣管前筋膜，也不需再向下分離，只需能置入氣管套管，手術(shù)范圍小，基本避免了氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生，也降低了切口感染、切口溢痰并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究所采用的經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲牛角擴(kuò)張法(guide wire cattle horn， GWCH)氣管造口是常用的PDT方法中的一種。其適應(yīng)癥主要有以下一項或者幾項：① 各種病因所致的喉梗阻，需人工氣道解除呼吸困難；② 各種病因所致下呼吸道分秘物阻塞，需暢通氣道；③ 各種病因致呼吸衰竭或呼吸停止，需氣道進(jìn)行機(jī)械通氣；④ 因口腔插管影響手術(shù)操作，某些頭頸部手術(shù)，需臨時建立人工氣道。其禁忌癥主要有：① 年齡在18歲以下未成年人；② 嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙：如特發(fā)性血小板減少癥、彌漫性血管內(nèi)凝血等，有明顯出血傾向者；③ 氣管造口部位腫物：如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等或頸部腫瘤惡變致氣管生理解剖位置移位者；④ 氣管造口部位的感染或化膿者；⑤ 重度循環(huán)衰竭，微創(chuàng)氣管造口手術(shù)也可能致休克惡化者。本研究中在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后出血手術(shù)療效方面，PDT -GWCH組顯著優(yōu)于ST組；切口感染、切口溢痰的發(fā)生率，PDT-GWCH組低于ST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PDT-GWCH組未發(fā)生氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫并發(fā)癥，ST組有發(fā)生。兩組間比較說明PDT-GWCH具有PDT微創(chuàng)氣管造口技術(shù)的共有優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、手術(shù)時間短、涉及手術(shù)范圍小、組織損傷少、術(shù)中術(shù)后出血少、切口感染、切口溢痰、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率小[4]；同時，兩組均未發(fā)生術(shù)后氣管食管瘺、氣管塌陷嚴(yán)重并發(fā)癥，說明雖然PDT-GWCH與ST相比，有術(shù)野小、非直視的短處，但是它可以有效規(guī)避氣管食管瘺、氣管塌陷嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這得益于它特有的優(yōu)點(diǎn)：① 擴(kuò)張瘺口大小易掌控；牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張深度在牛角擴(kuò)張器前部7cm左右的黑色細(xì)線處線標(biāo)處，氣管套管的氣囊(抽氣后)剛好可通過皮膚切口、氣管前壁，形成的隧道與氣管套管貼合緊密，空腔小，氣管前壁瘺口為圓形，直徑約1cm，比外科手術(shù)氣管“十”字切開切口小，更適嵌入氣管套管，減少了切口感染、切口溢痰的并發(fā)癥，也因為氣管前壁瘺口遠(yuǎn)小于氣管環(huán)間隙周徑，避免了氣管前壁瘺口過大引起氣管塌陷的可能性。② 手術(shù)操作省力，牛角擴(kuò)張為非暴力擴(kuò)張；牛角擴(kuò)張器為形如牛角的圓管，管壁光滑，向下擴(kuò)張時阻力小，對氣管無下壓，不會引起氣管塌陷。③ 在無纖維支氣管鏡直視下，降低了PDT手術(shù)氣管后壁損傷及氣管食管瘺發(fā)生的可能性。牛角氣切套件的引導(dǎo)保護(hù)管前端安全帽可保護(hù)組織免受牛角擴(kuò)張器和插入器的損傷，引導(dǎo)保護(hù)管前端安全帽通過氣管前壁，即可引導(dǎo)牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張，插入器帶氣管套管插入時也須使用引導(dǎo)保護(hù)管，并且牛角擴(kuò)張器前端柔軟，亦不會損傷氣管壁，在這一環(huán)節(jié)基本避免了氣管食管瘺的發(fā)生[5]；但PDT-GWCH為非直視手術(shù)，若術(shù)中無纖維支氣管鏡輔助觀察，要完全避免氣管食管瘺，最關(guān)鍵是應(yīng)掌握擴(kuò)張子擴(kuò)張深度。主氣管截面約長徑3cm，短徑2cm，以穿刺成功后穿刺深度為準(zhǔn)，再向下不可超過2cm，擴(kuò)張子上下擴(kuò)張時，須牽拉引導(dǎo)鋼絲無阻力，以防擴(kuò)張過深；同時術(shù)中應(yīng)充分鎮(zhèn)靜至咳嗽、吞咽反射消失，穿刺針及擴(kuò)張子都是銳器，操作時若出現(xiàn)咳嗽、吞咽，則可能造成氣管、食管的損傷；使用牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張時，若患者有吞咽運(yùn)動，原有擴(kuò)張竇道移動，則牛角擴(kuò)張器難以擴(kuò)入氣管；異常阻力下強(qiáng)行操作，則可能造成氣管食管瘺、異常竇道形成致氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等并發(fā)癥。

總之，PDT-GWCH已是較成熟的技術(shù)，相較常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)氣管切開術(shù)，在ICU急危重癥患者中應(yīng)用，安全性高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少[8-9]，患者更受益。隨著醫(yī)療技術(shù)和搶救成功率的提高，患者的生命延長，在ICU 需開放氣道的重癥患者也越來越多， PDT-GWCH技術(shù)因其微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，在ICU的應(yīng)用也值得廣泛應(yīng)用推廣。

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Applicationofpercutaneousdilationaltracheotomy-guidewirecattlehornforacuteandcriticalpatientsinICU

JINXiao-ling,BAOYu-qiang,ZHANGYue-tian,ZHOUJie

ICU,Huai’anHospitalofTraditionalChineseMedicine,Huai'an,Jiangsu223001,China

ObjectiveTo compare the application value and complications between percutaneous dilational tracheotomy-guide wire cattle horn (PDT-GWCH) and surgical tracheostomy (ST) for acute and critical patients in ICU.Methods50 urgent critically ill patients with mechanical ventilation and tracheotomy indications admitted to our hospital from January 2012 to March 2017 were randomly divided into the PDT-GWCH group (the PDT group,n=25 cases) and the ST group (n=25 cases). Their operative time, incision length, bleeding and postoperative bleeding, as well as postoperative sputum infection and wound infection were compared between the two groups.Results50 patients were included in the study and all were successfully completed. There were significant differences in mean operative time, incision length, intraoperative bleeding, postoperative bleeding, postoperative sputum infection and incision infection between the PDT-GWCH group and the ST group (P<0.05). In the ST group, there was 1 case of pneumothorax and mediastinal emphysema and 2 cases of subcutaneous emphysema. There was no tracheal collapse and tracheal esophageal fistula occurred in the two groups.ConclusionCompared with ST, PDT-GWCH has the advantages of short operative time, small incision, less intraoperative and postoperative bleeding, less risk of postoperative sputum infection and incision infection and so on with statistical significance, which is suitable for the urgent critically ill patients in ICU needing to open airway

percutaneous dilational tracheotomy-guide wire cattle horn; surgical tracheotomy; ICU; urgent critically ill patients

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.031

223001 江蘇 淮安，淮安市中醫(yī)院ICU

經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲牛角擴(kuò)張法氣管造口術(shù)(PDT-GWCH)具有手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在ICU 需開放氣道的急危重患者中有顯著的應(yīng)用價值。本研究采用隨機(jī)、對照的方法對 ICU 病房有氣管切開指征的兩組患者分別采用經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管造口術(shù)及常規(guī)氣管切開術(shù), 探討床旁經(jīng)皮穿刺牛角擴(kuò)張氣管切開術(shù)在 ICU 中應(yīng)用優(yōu)勢。

2017-04-05]