曹成偉 陳秋玲 蔣守銀

綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌研究與耐藥性分析

曹成偉1陳秋玲2蔣守銀3

目的研究ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌與分析其耐藥性。方法選取重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的719例進(jìn)行機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。了解其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率，分析痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果有84例患者產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)病率達(dá)11.68%。共分離出105株病原菌，以革蘭陰性菌為主。其中最主要的4種病原菌分別為銅綠假單菌(12.38%)、肺炎克雷伯菌(21.90%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(35.23%)、金黃色葡萄球菌(9.52%)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌具有多重耐藥性，大腸埃希菌、銅綠假單菌、肺炎克雷伯菌3種病原菌對(duì)亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率低于其他抗菌藥物。耐甲氧西林金黃色葡菌球菌(MRSA)檢出率為49.52%，對(duì)利奈唑胺無(wú)耐藥性。結(jié)論重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者感染病原菌以革蘭陰性菌主。掌握病原菌的分布及耐藥性，能夠指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；重癥監(jiān)護(hù)病房；病原菌；耐藥性

資料與方法

一、一般資料

選取于2014年6月至2016年6月期間收入我院5個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)救治的719例行機(jī)械通氣>48h患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究。我院5個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房分別為：急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)、綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(綜合ICU)、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)。外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)。

根據(jù)美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)(the Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(The American Thoracic Society,ATS)的指南診斷標(biāo)準(zhǔn)建立在獲得下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)的基礎(chǔ)上。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)新的或漸進(jìn)性的肺部滲出；②存在膿性分泌物；③白細(xì)胞>1.2×104個(gè)/mm3，或白細(xì)胞<0.4×104個(gè)/mm3；④體溫>38℃。滿足條件①及②-④的其中兩個(gè)即可確診。

此外，也可采用臨床肺部感染評(píng)分輔助診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。(見表1)。

表1 臨床肺部感染評(píng)分系統(tǒng)

二、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

痰液標(biāo)本獲取方法：①非侵入性：采用氣管導(dǎo)管吸出痰液標(biāo)本并保存。②侵入性：采用支氣管鏡保護(hù)性毛刷獲取標(biāo)本并保存。③侵入性：通過(guò)纖維支氣管鏡肺泡灌洗獲取標(biāo)本并保存。痰液標(biāo)本取得后予以定量培養(yǎng)，隨后進(jìn)行病原菌鑒定以及藥敏試驗(yàn)。

結(jié) 果

一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率

根據(jù)本次研究選取的719例行機(jī)械通氣>48h患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析可知，呼吸機(jī)使用總?cè)諗?shù)為24476天，有84例患者產(chǎn)生VAP，發(fā)病率達(dá)11.68%。(見表2)。

表2 不同ICU中VAP患者發(fā)生率(%)及日感染率(‰)

二、VAP患者的病原菌分布

84例VAP患者共分離出105株病原菌，以革蘭陰性菌為主。其中最主要的4種病原菌分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌。(見表3)。

表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者感染病原菌分布構(gòu)成比(%)

三、VAP病原菌耐藥率

105株金黃色葡萄球菌存在52株中耐甲氧西林金黃色葡菌球菌(MRSA)，檢出率為49.52%。甲氧西林敏感金色葡萄球菌(NSSA)53例。耐甲氧西林金黃色葡菌球菌對(duì)左氧氟沙星、紅霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素四種抗菌藥的耐藥率>80.00%，對(duì)呋喃妥因、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶的敏感性較高，對(duì)利奈唑胺未檢出耐藥性。(見表4)。鮑曼不動(dòng)桿菌具有多重耐藥性，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、ESBLs的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌3種病原菌對(duì)亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率低于其他抗菌藥物。

表4 金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

討 論

綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的產(chǎn)生有多種原因，如氣囊上分泌物潴留、嘔吐誤吸、應(yīng)用制酸劑和激素藥物等，成為目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)突出的院內(nèi)感染控制難點(diǎn)[6-7]。VAP產(chǎn)生的關(guān)鍵在于患者因各種原因?qū)е碌牟≡腥?，因此臨床上治療VAP的關(guān)鍵在于預(yù)防感染[8]。研究表明[9]，引起VAP的病原菌較多，其耐藥性與構(gòu)成因素地區(qū)不同、醫(yī)院不同、抗菌藥物使用不同而表現(xiàn)不同，因此掌握醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房引起VAP的病原菌構(gòu)成及耐藥性，及早予以藥物治療，能夠有效控制該肺炎的發(fā)生。

本次研究共選取了719例因各種原因進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房行機(jī)械通氣>48h的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)為24476天，其中出現(xiàn)VAP的患者84例，日感染率為1.30‰，發(fā)病率為11.68%。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)生率為8.00%-70.00%，其中部分為多重耐藥菌感染引起的，致死率高于非多重耐藥菌引起的。多重耐藥菌可分為多重耐藥菌(MDR)、泛耐藥菌(XDR)、全耐藥菌(PDR)，其定義標(biāo)準(zhǔn)參考2012年Magiorakos等專家再《Clinical microbiology and Infection》雜志發(fā)表的關(guān)于MDR、XDR、PDR耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義[10]。

影響確診VAP發(fā)病率的因素很多，如機(jī)械通氣時(shí)間、標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防措施的落實(shí)度、醫(yī)院感染診斷及病原菌鑒定水平[11]。本次研究通過(guò)對(duì)VAP病原菌分析可知，重癥監(jiān)護(hù)病房中的主要感染菌株主要為革蘭陰性菌，其中主要四種病原菌主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄菌和銅綠假單胞菌。分離培養(yǎng)的革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林耐藥率最強(qiáng)，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率達(dá)100.00%，因此因革蘭陰性菌感染導(dǎo)致的肺炎不宜選用氨芐西林進(jìn)行抗感染治療。

研究表明[12-13]，鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于醫(yī)院中且其存活時(shí)間較長(zhǎng)，屬人體條件致病菌，且具有多種天然耐藥性，對(duì)多種抗菌藥物不敏感，為引起VAP的主要病原菌，且其引起的肺部感染容易惡化。因此臨床治療時(shí)，應(yīng)盡量加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)防感染措施，盡可能避免鮑曼不動(dòng)桿菌感染從而導(dǎo)致VAP[14]。

本次研究中主要的多重耐藥性菌銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮、舒巴坦鈉、頭孢他啶的耐藥性較低。因此臨床上可以使用亞胺培南和三代頭孢菌素作為治療VAP的經(jīng)驗(yàn)性用藥。另外，VAP患者的耐甲氧西林金色葡萄糖球菌檢出率為49.52%，未檢出利奈唑胺耐藥性。因此臨床上選用以上幾種抗菌藥物治療由耐甲氧西林金色葡萄糖球菌引起的VAP的效果較好。

此外，在既往臨床較為少見的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌也成為本次研究中造成VAP的主要病原菌。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌廣泛存在于人類居住環(huán)境中，在過(guò)去被認(rèn)為毒力低不致病的條件菌[15]。由于近年來(lái)廣譜抗生素的濫用破壞了人體正常菌群，導(dǎo)致嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌被篩選出來(lái)成為主要感染菌[16]。有文獻(xiàn)研究報(bào)道[17]，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類抗生素、各代頭孢菌素、頭霉素類的耐藥率高達(dá)80%以上。文獻(xiàn)報(bào)道[18],嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有外膜通透性低，可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶抑制抗菌素，如頭孢菌素L2型酶、L1型青霉素酶、產(chǎn)金屬酶。其中頭孢菌素L2型酶可水解大部分頭孢菌素和氨曲南；L1型青霉素酶可水解碳青酶希類、頭孢菌素、青霉素。因此，有必要控制廣譜抗生素的廣泛使用，同時(shí)提高患者免疫功能，加強(qiáng)患者口腔清潔護(hù)理和深入性器械消毒，加強(qiáng)吸痰以預(yù)防ICU病房嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌感染。

多重耐藥性病原菌種類繁多，其耐藥性不斷變化，同時(shí)因?yàn)E用抗菌素導(dǎo)致的耐藥菌菌株增加已成為全球性醫(yī)療難題。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中VAP患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主。醫(yī)院應(yīng)掌握病原菌的分布及耐藥性，從而指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

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StudyonpathogenicbacteriaanddrugresistanceofventilatorassociatedpneumoniainICU

CAOCheng-wei,CHENQiu-ling,JIANGShou-yin

DepartmentofICU,theSecondPeople'sHospitalofLuohe,Luohe,Henan462000,China

ObjectiveTo study the pathogenic bacteria of ventilator-associated pneumonia in ICU and analyze its drug resistance.MethodsThe clinical data of 719 patients with mechanical ventilation from June 2014 to June 2016 were analyzed retrospectively. The ventilator-associated pneumonia (VAP) incidence was observed, and the results of sputum culture and drug sensitivity test were analyzed.ResultsThere were 84 patients with ventilator-associated pneumonia, and the incidence was 11.68%. 105 strains of pathogenic bacteria were isolated, mainly Gram-negative bacteria. The 4 kinds of the most predominant pathogens were Pseudomonas aeruginosa (12.38%), Klebsiella pneumoniae (21.90%), Bauman Acinetobacter (35.23%), golden yellow staphylococcus aureus (9.52%). Drug sensitivity test showed that Bauman Acinetobacter had multiple drug resistance. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae and 3 kinds of pathogenic bacteria resistant to imipenem and ceftazidime were lower than other antibiotics. Methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) detection rate was 49.52%, no drug resistance to linezolid.ConclusionPatients with ventilator-associated pneumonia (VAP) in ICU are infected with Gram negative bacteria, and the distribution and drug resistance of pathogens could be used to guide the rational use of antibiotics in clinic.

ventilator associated pneumonia;intensive care unit; pathogenic bacteria; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.023

1. 462000 河南 漯河，漯河市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 2. 450006 河南 鄭州，鄭州市第七人民醫(yī)院急救中心 3. 310000 浙江 杭州，浙江大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院急救中心

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)是指行機(jī)械通氣48-72小時(shí)后出現(xiàn)的肺炎[1]。其根據(jù)不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同抗菌藥物的使用，其發(fā)病率為9%-70%[2]。早期研究表明[3]，其歸因死亡率可達(dá)9%-13%。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中使用的抗菌藥物有50%用預(yù)防或治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[4]。該疾病目前已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)問(wèn)題[5]。因此本次研究選取了我院5個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房共719例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究相關(guān)病原菌構(gòu)成、分析其耐藥性，以期為臨床上合理使用抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提供新思路。結(jié)果表述如下。

2017-03-15]