顧曉花 沈策

D二聚體升高患者合并肺栓塞的危險因素分析

顧曉花 沈策

目的探討常見呼吸道疾病發(fā)生肺動脈栓塞(PE)的危險因素，減少常見呼吸道疾病常見病漏診或誤診肺栓塞的概率。方法回顧性分析2010年1月至2016年12月期間患者125例，平均年齡(70.33±12.01)歲，分為確診肺栓塞組和非肺栓塞組，進行兩組基本情況、基礎(chǔ)疾病、臨床特點及輔助檢查結(jié)果比較，并探討肺栓塞形成的危險因素及確診肺栓塞的D二聚體的臨界值。結(jié)果125例患者中，確診肺栓塞45例，合并卒中史對于診斷肺動脈栓塞有統(tǒng)計學意義(χ2值11.671，P<0.01)。呼吸困難、下肢水腫、房顫臨床特點與肺動脈栓塞形成有相關(guān)性(χ2值14.468-20.638，P<0.01)。血清D二聚體升高與肺栓塞有明確相關(guān)性(t值-4.132，P<0.01)。常見呼吸道疾病最終確診PE或合并PE的危險因素為呼吸困難(OR值28.700，95%CI: 1.759-11.845，P<0.01)、血D二聚體值(OR值23.522，95%CI: 1.149-3.017,P<0.05)。確診肺栓塞的D二聚體的最佳臨界值為1.950ug/mL。結(jié)論血清D二聚體值大于1.95ug/mL且存在呼吸困難癥狀者為呼吸道疾病發(fā)生肺栓塞的危險因素，需及時行肺動脈CT(CTPA)檢查。

肺栓塞；呼吸道疾??；D二聚體

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，最常見的肺栓塞栓子為血栓。肺栓塞是臨床上常見的危重病種，臨床癥狀不典型，易誤診和漏診，可產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥且后果嚴重。臨床上肺栓塞可誤診為多種疾病或因合并原有疾病而被漏診。研究表明，因急性加重住院的慢性阻塞性肺病患者中，伴發(fā)PE的達3.3%-33%[1]。肺栓塞誤診為肺炎者達4.2%-22.5%[2-3]。20%-50%的肺栓塞患者可出現(xiàn)不同程度的胸腔積液[4]，故部分首發(fā)為胸腔積液的患者可能漏診。肺間質(zhì)疾病尤其肺纖維化患者中栓塞性疾病的發(fā)生率明顯升高，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的數(shù)據(jù)提示特發(fā)性肺纖維化死亡患者深靜脈栓塞風險高于背景人群34%[5]。而上述疾病為較常見的呼吸道病種，在患者無PE高危因素或典型臨床特征時，極易造成漏診或誤診，從而導致住院患者死亡率升高。為了讓PE患者得到更及時的診斷和合理的治療，本研究回顧性分析初始診斷為肺炎、慢阻肺、胸腔積液、間質(zhì)性肺病患者最終確診為肺栓塞或合并肺栓塞診斷的臨床特征，以提供臨床診斷思路和建議。

資料與方法

一、收集2010年1月至2016年12月上海市第六人民醫(yī)院呼吸科住院的患者125例：① 入院初步診斷為肺炎32例，慢阻肺45例，胸腔積液25例，間質(zhì)性肺病23例。② 入院后均行血清D二聚體檢查，結(jié)果均大于500mg/L；③ Wells評分及Geneva評分為低中危。④ 入院期間均行肺動脈CT(CTPA)檢查、心臟超聲檢查、血清心肌酶、pro-BNP檢測。確診PE的診斷標準參照2010年中華醫(yī)學會急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[6]。排除標準：wells評分或Geneva評分為高危的患者。附評分標準。

wells評分[7]：① 深靜脈血栓的臨床癥狀和體征(3.0分)；② 臨床提示肺栓寒可能性大于其他疾病的程度(3.0分)；③ 既往靜脈血栓栓塞癥病史(1.5分)；④ 咯血(1.0分)；⑤ 基礎(chǔ)肺疾病(1.0)；⑥ 心率>100次/min(1.0分)；⑦ 4周內(nèi)制動或手術(shù)史(1.5分)。Wells評分<2分為低危，2-6分為中危，>6分為高危。

改良Geneva評分[8]：① 年齡>65歲(1.0分)；② DVT或肺栓塞病史(3.0分)；③ 1個月內(nèi)外科手術(shù)(全身麻醉)或骨折(下肢)病史(2.0分)；④ 活動性惡性腫瘤病史(2.0分)；⑤ 單側(cè)下肢疼痛(3.0分)；⑥ 咯血(2.0分)；⑦ 心率：79-94次/min(2.0分)、>95次/min(5.0分)。改良Geneva評分0-3分為低危，4-10分為中危，≥11分為高危。

二、研究方法

將所有入選患者根據(jù)CTPA結(jié)果分為確診肺栓塞組和非肺栓塞組，收集兩組患者的臨床資料并進行統(tǒng)計學差異比較：① 基礎(chǔ)疾病史：高血壓、糖尿病、肺心病、卒中；② 臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、對稱性雙下肢水腫、房顫；③ 輔助檢查：血清D二聚體、心肌酶、pro-BNP檢測，動脈血氣分析檢測，心臟超聲檢查。

確定肺炎、慢阻肺、胸腔積液、間質(zhì)性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病合并肺栓塞診斷的患者的血清D二聚體臨界值。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、基本情況及基礎(chǔ)疾病比較

本研究共納入125例患者，年齡32-90歲，平均年齡70.33±12.01；其中男性56例，女性69例；其中根據(jù)肺動脈CT檢查確診肺動脈栓塞者45例，無肺動脈栓塞者80例。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。合并卒中史對于診斷肺動脈栓塞 有統(tǒng)計學意義，而合并高血壓、糖尿病及肺心病史兩組比較無明顯統(tǒng)計學差異。(見表1)。

二、臨床表現(xiàn)比較

在兩組臨床癥狀及體征檢查方面的統(tǒng)計學結(jié)果顯示，呼吸困難、下肢水腫、房顫等臨床特點與肺動脈栓塞形成有相關(guān)性；而咳嗽、胸痛、咯血癥狀與肺動脈栓塞形成無相關(guān)性。(見表2)。

三、輔助檢查比較

確診PE組的45例患者其中15例(占PE組33.3%)心超有右心功能不全的表現(xiàn)，包括右心室擴張、右心室/左心室舒張末直徑比值增加(0.9或1.0)、右心室游離壁運動減弱和三尖瓣環(huán)收縮期位移的減少[9]；其中10例(占PE組22.2%)心肌酶升高；其中8例(占PE組17.8%)血pro-BNP升高。血清D二聚體升高與肺栓塞有明確相關(guān)性，而血氣分析結(jié)果與肺栓塞的關(guān)系無統(tǒng)計學意義。(見表3)。

四、上述比較有明顯差異的因素與PE形成的多因素分析

對卒中史，呼吸困難，下肢水腫，房顫，血D二聚體值行多分類logistic回歸分析，得出常見呼吸道疾病最終確診PE或合并PE的危險因素為呼吸困難(OR值28.700，95%CI: 1.759-11.845，P<0.01)，血D二聚體值(OR值23.522，95%CI: 1.149-3.017,P<0.05)。(見表4)。

五、確診PE的D二聚體的臨界值，見圖1。

表1 兩組患者基本情況及基礎(chǔ)疾病比較

表2 兩組臨床特點比較

表3 兩組輔助檢查結(jié)果比較

表4 PE相關(guān)危險因素分析

ROC曲線下面積為0.903，血D二聚體值在1.950時敏感度86.7%，特異度82.5%，尤登指數(shù)值最大為0.692。

討 論

本研究分析了幾種常見呼吸道疾病最終確診為或合并肺栓塞的患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查特點，從臨床實際角度和宏觀角度分析比較，得出結(jié)論。目前國內(nèi)外相關(guān)的研究主要是針對肺栓塞誤診為肺炎、慢性阻塞性肺病、胸腔積液或間質(zhì)性肺炎等單一疾病。目前無系統(tǒng)性的對于肺栓塞誤診為多種呼吸道疾病的研究或者對于各種呼吸道疾病漏診肺栓塞的研究，且臨床上不典型肺栓塞越來越多，有研究表明當發(fā)病年齡輕，無明顯基礎(chǔ)疾病，臨床無典型肺栓塞三聯(lián)征時，肺栓塞評分非高危時，出現(xiàn)肺部實變、胸腔積液或慢阻肺加重極易漏診肺栓塞[3，10-11]。本研究篩選Wells評分和Geneva評分為低中危的呼吸道疾病患者，從臨床癥狀、體征、實驗室檢查等各方面進行統(tǒng)計分析，探討肺栓塞的各種高危因素。

在對基礎(chǔ)合并疾病的探討中，合并卒中史患者更易發(fā)生肺栓塞，這可能與腦卒中患者年齡較大、臥床時間較長、為減低顱壓使用脫水劑從而導致血液濃縮等因素有關(guān)[12]。而高血壓史、糖尿病史、肺心病史對于肺栓塞形成的影響沒有統(tǒng)計學意義。臨床癥狀中呼吸困難、下肢水腫和房顫與肺栓塞形成有直接關(guān)系，而咳嗽、胸痛、咯血等癥狀與肺栓塞的關(guān)系無統(tǒng)計學意義。有研究提示下肢水腫和D二聚體升高為肺栓塞危險因素[13]，本研究多分類logistic回歸分析的結(jié)果顯示呼吸困難和血D二聚體值為PE的危險因素，都為臨床上考慮肺栓塞診斷的思路提供一點線索。

已有多項研究表明D二聚體在多重疾病中均可升高，如心腦血管疾病、肺部疾病、惡性腫瘤、肝炎、肝硬化、白血病等均可升高[14]。而在肺部感染性疾病，慢阻肺，胸腔積液患者中也有升高[15]。目前臨床上采用免疫比濁法測定血清D二聚體，參考值以大于0.5g/L作為升高的標準。PE的診斷標準中也有血D二聚體值小于0.5g/L可初步排除肺栓塞[6]，有研究建議將D二聚體臨界值定位1.98-2.0作為下肢深靜脈栓塞的診斷參考值[16-17]，而無診斷PE的D二聚體臨界值標準的研究。本研究ROC曲線提示D二聚體升高的界值為1.950，此為對于肺栓塞診斷的最佳臨界值，敏感性和特異性均較高，可以在血D二聚體升高的呼吸道疾病中有效篩查出PE。

近年來CT肺動脈造影(CTPA)因其操作相對簡單，且在較短時間內(nèi)能完成檢查，可識別危及生命的重要情況，同時能排除許多相關(guān)的鑒別診斷，故已成為診斷肺栓塞的主要方法[18-19]。本研究中17.8%-33.3%的PE患者中出現(xiàn)右心功能不全或心肌損傷，為中高危PE,臨床工作中需引起重視。所以常見的呼吸道疾病，如社區(qū)獲得性肺炎，慢阻肺，胸腔積液，間質(zhì)性肺病等，盡管PE評分為中低危，若合并血清D二聚體升高，高于臨界值1.950，且合并多種危險因素，仍需行CTPA檢查以明確是否存在PE。

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StudyofriskfactorsofrespiratorypatientsdiagnosedaspulmonaryembolismwithelevatedDdimmervalue

GUXiao-hua,SHENCe

theSixthAffiliatedHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China

ObjectiveTo study the risk of pulmonary embolism (PE) with common respiratory disease and to reduce the possibility of missed diagnosis or misdiagnosis for PE.Methods125 cases [aged 32 to 90 years, mean (70.33±12.01)] were recruited from January 2010 to December 2016 in the sixth affiliated people’s hospital of Shanghai Jiaotong University. The patients were classified as the PE positive and the PE negative group. The base situation, underlying disease, clinical characters and accessory examination were compared between the two groups. The related risk factors for PE were analyzed and the cut off value of D dimmer were determined.ResultsWithin the 125 cases, the incidence of PE was 45 cases. The patients complicated with apoplexy had significant in the diagnosis of PE (χ2=11.671,P<0.01). The factor of dyspnea, edema of lower extremity and atrial fibrillation had significant difference between the two groups (χ2=14.468-20.638,P<0.01). The value of D dimmer was significant difference between the two groups (t=-4.132,P<0.01). Multiple regression analysis showed that dyspnea (OR=28.700, 95%CI: 1.759-11.845,P<0.01) and increased D dimmer (OR=23.522, 95%CI: 1.149-3.017,P<0.05) were the risk factors. The cut-off of PE diagnosis was 1.950.ConclusionSerum D dimmer over than 1.95ug/mL and the symptom of dyspnea were the risk factors for PE in respiratory patients, which needs the necessary examination of computed tomographic pulmonary angiography (CTPA)

pulmonary embolism; respiratory disease; D dimmer

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.019

200233 上海，上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院呼吸科

沈策，E-mail：gxhhzy@126.com

2017-02-25]