區(qū)樂 劉毅君

PCT、CRP和CPIS評(píng)分對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床診斷價(jià)值研究

區(qū)樂1劉毅君2

目的研究PCT、CRP以及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分對(duì)VAP臨床診斷的價(jià)值。方法將2014年11月至2015年11月入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房且疑診為VAP的成人患者納入此項(xiàng)研究，檢測(cè)患者機(jī)械通氣當(dāng)日的血清PCT、CRP值，評(píng)估并記錄簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分值，培養(yǎng)支氣管灌洗物，此后每48 h重復(fù)以上檢測(cè)，進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄直至試驗(yàn)結(jié)束。以病原學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析所得PCT、CRP、簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分值，繪制上述指標(biāo)診斷VAP的患者工作曲線(ROC)，以此為基礎(chǔ)，計(jì)算敏感性、特異性的最佳比值并確定診斷的最佳閾值，計(jì)算曲線下面積(AUC)。結(jié)果AUC值分別為0.719(PCT)，0.557(CRP)以及0.789(CPIS)。PCT和CPIS無相關(guān)性(r=0.301，P=0.068)，但有很好的相關(guān)趨勢(shì)，PCT>0.615ng/mL，結(jié)合簡(jiǎn)化積分≥6分診斷VAP，敏感性和特異性分別為74%和99%。結(jié)論單獨(dú)采用PCT、簡(jiǎn)化CPIS檢測(cè)對(duì)VAP初期診斷具備一定參考價(jià)值，并且簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分值略優(yōu)于PCT；而CRP檢測(cè)對(duì)VAP早期診斷價(jià)值最低，無明顯臨床應(yīng)用意義；簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分結(jié)合PCT檢測(cè)可在敏感性未降低的情況下大大提高VAP初期診斷特異性。

VAP；PCT；CRP；CPIS

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年10月至2014年10月入住我院ICU病房同時(shí)接受機(jī)械通氣的成人患者。

1 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 機(jī)械通氣≥48 h的成年患者。(2) 采用傳統(tǒng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷為VAP。(3) VAP疑診標(biāo)準(zhǔn)：①肺部影像學(xué)顯示炎癥病灶；②下列不少于2項(xiàng)：T<36.1℃或>38.1℃ ：WBC >10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。VAP確診標(biāo)準(zhǔn)：①肺部影像學(xué)顯示炎癥病灶；②下列不少于2項(xiàng)：T<36.1℃或>38.1℃ ：WBC >10×109/L或<4×109/L；膿性痰：③下列任意一項(xiàng)：支氣管灌洗物半定量培養(yǎng)結(jié)果(3+)及以上；血培養(yǎng)檢出可能的致病菌。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)便發(fā)現(xiàn)身體上有感染灶(無論是肺內(nèi)或肺外)。②使用機(jī)械通氣不足48小時(shí)便出現(xiàn)可疑或確診的肺部感染。③使用機(jī)械通氣不足48小時(shí)者。④疾病終末期及外科手術(shù)后短期呼吸支持者。

二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

①半定量培養(yǎng)支氣管吸引物。②電化學(xué)發(fā)光免疫分析PCT。③散射比濁法檢測(cè)CRP。

三、 實(shí)驗(yàn)流程

1 詳細(xì)流程：對(duì)ICU內(nèi)所有接受機(jī)械通氣的成人患者進(jìn)行篩選。符合入組的患者，確定當(dāng)日血清中的PCT和CRP；完成血常規(guī)、生化以及血?dú)夥治雠c胸片檢查，規(guī)范收集支氣管分泌物及時(shí)送檢；計(jì)算簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分，每天評(píng)估患者是否處于入選標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，若否定，則排除，隨訪期間發(fā)生肺外感染者亦排除，達(dá)到疑診標(biāo)準(zhǔn)者每48小時(shí)重復(fù)上訴操作，直到試驗(yàn)結(jié)束或者30 天止(從機(jī)械通氣的第1天算起)。

2 研究結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：在研究期間發(fā)現(xiàn)患者不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者(如患者拔管、并發(fā)肺外感染、轉(zhuǎn)出ICU、死亡、不配合研究等)；肺部感染治愈(停止抗生素使用)

四、數(shù)據(jù)收集與觀察指標(biāo)

1 收集數(shù)據(jù)：①患者生命征；②合并疾?。虎垩錚CT、CRP濃度值；以及血常規(guī)、生化、胸片檢查結(jié)果，支氣管分泌物標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果；④動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。⑤評(píng)估簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分中的5個(gè)部分(體溫、支氣管分泌物量與性狀、白細(xì)胞、氧合指數(shù)和胸片)⑥隨時(shí)判斷是否達(dá)到研究的入組標(biāo)準(zhǔn)以及是否存在其它部位感染。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、篩選結(jié)果

52名患者被選擇進(jìn)入研究流程。隨訪期間，排除17例繼發(fā)肺外器官感染，3例腦血管意外死亡，2例確診肺癌。最終篩選合格患者30例。

二、研究對(duì)象基線以及觀察期情況

22例在入組前使用超過24 h抗菌藥物。8例未使用。(見表1，2)。

三、病原學(xué)分析

對(duì)于所有入組研究的患者，在入組當(dāng)日進(jìn)行支氣管吸引物培養(yǎng)。所有入組患者累計(jì)共送檢支氣管吸引物標(biāo)本86例次，25例次培養(yǎng)出可疑致病菌，其中有5例次同時(shí)培養(yǎng)出≥2種細(xì)菌。確診組病原微生物分別為：銅綠假單胞菌7例(28%)，鮑曼不動(dòng)桿菌6例(24%)，大腸埃希菌3例(12%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例(20%)，陰溝桿菌2例(8%)，洋蔥伯克霍爾德菌1例(4%)，屎腸球菌1例(4%)。疑診組為15例，其中5例分泌物培養(yǎng)為陽性，而半定量培養(yǎng)結(jié)果為0-2+，不符合確診的標(biāo)準(zhǔn)，疑污染所致，此5例分別為銅綠假單胞菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，流感嗜血桿菌1例。

表1 研究對(duì)象相關(guān)數(shù)據(jù)

表2 研究對(duì)象相關(guān)數(shù)據(jù)

注:P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

四、診斷VAP時(shí)情況

診斷VAP時(shí)情況(見表3)。

五、CRP、PCT和CPIS評(píng)分之間的相關(guān)性

PCT與CPIS無相關(guān)性(r=0.301，P=0.068)，但有較好的關(guān)聯(lián)趨勢(shì)；CRP與PCT無相關(guān)性(r=0.102，P=0.683)；CRP與CPIS無相關(guān)性(r=0.019，P=O.869)。

表3 診斷VAP當(dāng)日的基本情況

注:P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

六、PCT、CRP、CPIS在VAP中的診斷效率

利用ROC曲線分析PCT、CRP以及簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分對(duì)VAP患者早期診斷的效率。對(duì)CRP、PCT和CPIS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示均無顯著相關(guān)性。 三者進(jìn)行比較，PCT與CPIS的相關(guān)性更為突出，因此對(duì)PCT與CPIS聯(lián)合診斷VAP的價(jià)值進(jìn)行分析(見表4，圖1)。

表4 VAP早期診斷中PCT、CRP、CPIS評(píng)分的價(jià)

注:P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

圖1 PCT、CRP、CPIS診斷VAP的ROC曲線

討 論

一、主要發(fā)現(xiàn)

目前，臨床上多采用微生物培養(yǎng)和臨床經(jīng)驗(yàn)等方式診斷VAP，缺乏一個(gè)及時(shí)、準(zhǔn)確性高的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，更無法評(píng)估患者病情及預(yù)后。經(jīng)過本研究方案，確認(rèn)僅采用血清CRP檢測(cè)的應(yīng)用于VAP的早期診斷，并無臨床應(yīng)用價(jià)值，與其他研究的結(jié)論[9-10]相同。單獨(dú)的PCT與CPIS評(píng)分對(duì)VAP的診斷有一定的臨床價(jià)值，與何力敏[11]等研究結(jié)果相同，且PCT與簡(jiǎn)化CPIS間有較好的關(guān)聯(lián)趨勢(shì)，將PCT≥0.615 ng/mL和CPIS≥6分聯(lián)合診斷VAP，敏感性和特異性分別為74%和99%，陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為99%和90%；由此可見，簡(jiǎn)化CPIS聯(lián)合血清PCT檢測(cè)敏感性無明顯變化，但特異性大大提高,此結(jié)果，也與孫潺[12]等的一項(xiàng)研究結(jié)果相同。

二、研究局限性

①時(shí)間跨度短，樣本量偏小。②ICU患者均為危重癥患者，常存在導(dǎo)致PCT或CRP增高的情況如休克、其他部位的感染等情況。PCT是提示感染的敏感生物學(xué)指標(biāo)，但卻無法確定具體的感染位置，排除標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上排除了與本研究無關(guān)的PCT或CRP升高的患者，但仍可能因?yàn)槭茉嚮颊呋祀s因素過多而影響試驗(yàn)結(jié)果。③CPIS的評(píng)定內(nèi)容包括一些主觀的因素，如氣管分泌物的數(shù)量和胸片浸潤影的程度判定，這些主觀的評(píng)定可造成研究的偏差。④在本研究中，部分入組患者在入組前10 d內(nèi)已使用抗菌藥物治療，可導(dǎo)致微生物培養(yǎng)呈假陰性結(jié)果。

三、結(jié)論

綜上所述,血清PCT檢測(cè)與簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分在于VAP早期診斷上作用舉足輕重，且將二者同時(shí)檢測(cè)可在一定程度上極大地確保疾病診斷的準(zhǔn)確性；但僅單獨(dú)采用CRP指標(biāo)對(duì)于VAP的診斷則價(jià)值非常有限。因此采用聯(lián)合血清PCT和簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分，使得VAP檢測(cè)能夠更為簡(jiǎn)便、更為迅速、可重復(fù)性強(qiáng)，本研究結(jié)果可為選擇VAP早期診斷指標(biāo)提供一定的參考。

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ClinicaldiagnosticvalueofPCT,CRPandCPISscoreonventilatorassociatedpneumonia

OULe,LIUYi-jun

DepartmentofEmergency,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510000,China

ObjectiveTo study clinical diagnostic value of PCT, CRP and CPIS simplified score on ventilator associated pneumonia.MethodsAdult patients suspect with VAP and treated in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from November 2014 to November 2015 were included into the study. Their serum PCT and CRP values were examined at mechanical ventilation of all the patients, and simplified CPIS scores were assessed and recorded. Bronchial washing was cultured and examined every 48h again, and the numbers were recorded until the end of the trial. The etiology analysis results were as the standard, and PCT, CRP and simplified CPIS score were analyzed. The working curve (ROC) of the patients with VAP was diagnosed by those indexes. On the basis, the best ratio of sensitivity and specificity was calculated, and the optimal threshold value was determined to calculate the area under the curve (AUC).ResultsAUC values were 0.719 (PCT), 0.557 (CRP) and 0.789 (CPIS) respectively. There was no correlation between PCT and CPIS (r=0.301,P=0.068), but there was a good correlation trend, with PCT>0.615 ng/mL. With more than 6 points to simplify the integral diagnosis of VAP, the sensitivity and specificity were 74% and 99% respectively.ConclusionIt has certain reference value for the early diagnosis of VAP to only use of PCT and simplified CPIS detection, and simplified CPIS score value is better than PCT, and it is the lowest value of CRP detection in early diagnosis of VAP, without significant clinical significance. It can improve the specificity of early diagnosis of VAP under the condition that sensitivity can’t be decreased of simplified CPIS score combined with PCT detection.

ventilator-associated pneumonia; procalcitonin; C-reactive protein; clinical pulmonary infection score

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.006

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No 2015Y137)

1. 510000 廣東 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué) 2. 516000 廣東 惠州，惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

VAP指由呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺炎，患者在接受機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍為VAP[1]。近幾年，VAP已成為ICU內(nèi)最常見的感染并發(fā)癥之一，在我國，VAP發(fā)病率可高達(dá)55.8%，病死率為19.4%-51.6%[2]。早期抗生素應(yīng)用治療不及時(shí)，或使用不恰當(dāng)?shù)目咕?，就算后期積極調(diào)整抗菌方案，治療效果也不見好轉(zhuǎn)[3]。VAP可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長半個(gè)月甚至更長時(shí)間[4]，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大患者的痛楚，同時(shí)也形成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，為防止此種狀況，及早診斷VAP便尤為重要。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的研究，目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)診斷來進(jìn)行VAP的診斷，而臨床表現(xiàn)與影像學(xué)改變常常敏感性高但特異性較低。特異性高的病原學(xué)診斷，微生物培養(yǎng)需要耗費(fèi)一定時(shí)間，常無法及時(shí)診斷，耽誤治療[5]。近年來對(duì)CRP和PCT的研究越來越多，二者已經(jīng)成為臨床判斷感染常用的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，PCT和CRP均具有快速便捷、可反復(fù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注到PCT、CRP可能對(duì)早期VAP診斷具有一定價(jià)值，但是研究結(jié)果各不相同，更遑論準(zhǔn)確性[6，8]。為幫助診斷肺部感染，在治療中指導(dǎo)調(diào)整抗生素，Pugin[7]等提出并擬定CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。由于微生物培養(yǎng)結(jié)果無法及時(shí)獲取，故在臨床應(yīng)用中常用Luna等制定的簡(jiǎn)化CPIS表。通過研究我院1年內(nèi)疑診為VAP的成人患者，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析患者的PCT、CRP、簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分值，計(jì)算PCT、CRP、CPIS評(píng)分診斷VAP的靈敏度和特異度，由此推測(cè)其對(duì)早期VAP的診斷價(jià)值。

2017-03-09]