龐 琳，劉學(xué)彬

(1.四川省南充市第四人民醫(yī)院功能檢查科，四川 南充 637000；2.四川省南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

·論著·

2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲對(duì)小兒急性闌尾炎臨床診斷的價(jià)值

龐 琳1，劉學(xué)彬2

(1.四川省南充市第四人民醫(yī)院功能檢查科，四川 南充 637000；2.四川省南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

目的探討兒科闌尾炎評(píng)分(pediatric appendicitis score，PAS)、Alvarado評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲對(duì)小兒急性闌尾炎臨床診斷的價(jià)值。方法250例因腹痛就診的患兒入院后接受高頻彩色超聲檢查和PAS、Alvarado評(píng)分打分，并于闌尾切除術(shù)后進(jìn)行病理檢查診斷。采用ROC曲線分析2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲診斷小兒急性闌尾炎的靈敏度、特異度。結(jié)果250例患兒經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診急性化膿性闌尾炎234例(93.6%)，急性單純性闌尾炎16例(6.4%)；Alvarado評(píng)分和PAS低危、中危、高?；純簶?gòu)成比分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Alvarado評(píng)分和PAS診斷急性闌尾炎最佳臨界值為6分，Alvarado、PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度和特異度分別為73.5%和81.3%、 77.4%和87.5%。2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度(99.6%)顯著高于Alvarado評(píng)分聯(lián)合高頻彩色超聲(82.1%)和PAS聯(lián)合高頻彩色超聲(85.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)AS、Alvarado評(píng)分系統(tǒng)對(duì)小兒急性闌尾炎具有診斷價(jià)值，但2種評(píng)分聯(lián)合高頻彩色超聲診斷效能優(yōu)于單一評(píng)分系統(tǒng)或單一評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲，能夠提高小兒急性闌尾炎診斷的靈敏度和特異度，值得臨床推廣使用。

闌尾炎；評(píng)分系統(tǒng)；超聲檢查；兒童

急性闌尾炎發(fā)病率約為4/1 000[1]，是小兒外科中最常見的急癥，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等，若診治延誤，會(huì)造成闌尾穿孔，嚴(yán)重危及患者生命。因此，急性闌尾炎早期診斷尤為重要[2]。目前，臨床上多采用依據(jù)癥狀、放射性成像技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的方法來診斷急性闌尾炎[3]，但居高不下的闌尾穿孔發(fā)生率和陰性闌尾切除率提示尋找新的急性闌尾炎輔助診斷方法是很有必要的。兒科闌尾炎評(píng)分(pediatricappendicitisscore，PAS)和Alvarado評(píng)分系統(tǒng)是目前文獻(xiàn)報(bào)道最多的急性闌尾炎評(píng)分診斷系統(tǒng)，通過該評(píng)分系統(tǒng)，陰性闌尾切除率降低50%,但診斷準(zhǔn)確性較低[4]。本研究采用2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲對(duì)疑似急性闌尾炎患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估和診斷，檢驗(yàn)其在小兒急性闌尾炎診斷中的信度和效度，探討PAS、Alvarado評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲對(duì)小兒急性闌尾炎臨床診斷的價(jià)值，旨在為急性闌尾炎提供新的有效診斷方案。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2016年4月四川省南充市第四人民醫(yī)院和南充市中心醫(yī)院收治的疑似急性闌尾炎準(zhǔn)備接受手術(shù)的患兒250例?；颊呔蚋雇慈朐?。依據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果將患兒分為急性闌尾炎組和非闌尾炎組。急性闌尾炎組234例，男性146例，女性88例，年齡4～14歲，平均(8.53±4.28)歲；臨床表現(xiàn)為右下腹壓痛、反跳痛183例，腹部肌肉緊張63例，惡心嘔吐146例，厭食126例。非闌尾炎組16例，男性10例，女性6例，年齡3～17歲，平均(8.99±4.02)歲；臨床表現(xiàn)為右下腹壓痛7例，反跳痛15例，腹部肌肉緊張5例，惡心嘔吐8例，厭食9例。2組性別、年齡等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究均經(jīng)患者及其家屬同意簽字，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)注準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～17歲，入院24h內(nèi)均未使用止痛藥物治療，且臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎、心腦血管疾病患者；惡性腫瘤患者；不愿接受高頻彩色超聲檢查患者。

1.3 方法 所有患者入院后行血尿常規(guī)和物理檢查，并行闌尾切除術(shù)。術(shù)后進(jìn)行病理檢查，病理結(jié)果作為急性闌尾炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合診斷時(shí)，其中任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)判斷為陽性，即診斷為陽性。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后采用PAS[5]、Alvarado評(píng)分[6]系統(tǒng)對(duì)其打分。PAS和Alvarado評(píng)分系統(tǒng)均是10分制，依據(jù)患者癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)PAS和Alvarado評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分層：Alvarado評(píng)分為1～4分視為低?；颊?，是陰性，可允許出院，5～8分視為中?；颊?，不排除急性闌尾炎，建議留院觀察，9～10分視為高?；颊?，可以診斷為急性闌尾炎，建議急診手術(shù)；PAS評(píng)分1～3分視為低危患者，4～7分視為中?；颊?，8～10分視為高危患者。比較不同評(píng)分患者急性闌尾炎發(fā)生率，采用ROC曲線分析評(píng)價(jià)2種評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的信度和效度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5 超聲檢查 所有患者入院后應(yīng)用ALOka5000進(jìn)行超聲檢查，頻率為5～12MHz，具體檢查方法如下：患兒持仰臥位，采用超聲進(jìn)行縱、橫、斜切掃查腹部，逐漸加壓，重點(diǎn)掃查臍周、闌尾區(qū)或患者疼痛最嚴(yán)重的地方。觀察淋巴結(jié)形態(tài)、大小、縱橫比和內(nèi)部回聲，腫大闌尾形態(tài)、大小、厚度、滲出液、內(nèi)部回收及周圍情況。若出現(xiàn)闌尾壁厚>2mm，最大外徑>6mm，闌尾腔有積液，且有組織包裹闌尾糞石存在即可診斷為急性闌尾炎。采用ROC曲線分析2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲診斷急性闌尾炎的信度和效度，以評(píng)價(jià)其在小兒急性闌尾炎臨床診斷中的價(jià)值。

表1 PAS和Alvarado評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 PAS and Alvarado scoring criteria

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Alvarado評(píng)分和PAS低危、中危、高?；純簶?gòu)成比分布比較 Alvarado評(píng)分低危、中危、高?；純悍謩e為7例、134例、109例，PAS低危、中危、高?；純悍謩e為8例、139例、103例，其構(gòu)成比分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.262，P>0.05)。

2.2 Alvarado評(píng)分、PAS診斷急性闌尾炎信度和效度比較 采用Alvarado評(píng)分、PAS繪制急性闌尾炎診斷ROC曲線，以靈敏度與特異度之和最大化為原則，確定Alvarado評(píng)分、PAS診斷急性闌尾炎最佳臨界值為6分。以Alvarado評(píng)分≥6分、PAS≥6分判定為急性闌尾炎進(jìn)行診斷，結(jié)果表明Alvarado評(píng)分診斷急性闌尾炎靈敏度和特異度分別為73.5%和81.3%，PAS診斷急性闌尾炎靈敏度和特異度分別為77.4%和87.5%，PAS診斷的靈敏度、特異度略高于Alvarado評(píng)分,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 Alvarado評(píng)分、PAS診斷急性闌尾炎信度和效度分析比較
Table2AnalysisofreliabilityandvalidityofAlvaradoscoreandPASdiagnosisofacuteappendicitis(例數(shù)，%)

不同評(píng)分系統(tǒng)靈敏度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值A(chǔ)lvarado評(píng)分172/234(73.5)13/16(81.3)172/175(98.3)13/75(17.3)PAS 181/234(77.4)14/16(87.5)181/183(98.9)14/67(20.9)χ20.9340.2370.2510.292P0.3340.6260.6170.589

2.3 2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲診斷急性闌尾炎信度和效度比較 2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度顯著高于Alvarado評(píng)分聯(lián)合高頻超聲(P<0.05)和PAS聯(lián)合高頻彩色超聲(P<0.05)，見表3。

表3 2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲診斷急性闌尾炎信度和效度比較Table 3 Analysis of reliability and validity of 2 scoring systems combined with high frequency color Doppler ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis (例數(shù)，%)

*P<0.05與Alvarado評(píng)分和PAS聯(lián)合高頻超聲比較(χ2檢驗(yàn))

3 討 論

急性闌尾炎是小兒急性腹痛中最為常見且不易鑒別的疾病之一[7]。盡管醫(yī)療水平和影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展帶動(dòng)了急性闌尾炎的診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，但急性闌尾炎仍然是病死率和陰性闌尾切除率(4.41%～13%[8-10])較高的外科急癥。急性闌尾炎的快速診斷能夠有效避免多種并發(fā)癥的發(fā)生[11]，故尋找有效的急性闌尾炎診斷工具，對(duì)于提高闌尾炎診斷靈敏度和特異度、降低陰性闌尾切除率具有重要價(jià)值，并對(duì)減輕患兒痛苦和患兒家庭負(fù)擔(dān)具有重大意義。

為尋找有用的急性闌尾炎診斷工具，部分學(xué)者開發(fā)了基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床的評(píng)分系統(tǒng)。有學(xué)者設(shè)計(jì)急性闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)診斷成人急性闌尾炎，隱性闌尾炎切除率降低了1/3[12]。Alvarado評(píng)分和PAS系統(tǒng)是兒童急性闌尾炎診斷研究最多的2個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，其中Alvarado評(píng)分診斷急性闌尾炎存在爭議。有報(bào)道采用Alvarado評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎，靈敏度為87.41%，特異度為74.39%[13]。提示Alvarado評(píng)分是急性闌尾炎診斷的有效工具。但前瞻性研究發(fā)現(xiàn)單憑Alvarado評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[14]。本研究發(fā)現(xiàn)Alvarado評(píng)分和PAS診斷急性闌尾炎臨界值均為6，其診斷的靈敏度和特異度分別為73.5%和81.3%、77.4%和87.5%。提示2種評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎信度和效度均較好，能夠?yàn)榧毙躁@尾炎診斷提供一定的信息，但靈敏度仍較低，不能作為手術(shù)外科干預(yù)的唯一決定因素。

盡管Alvarado評(píng)分和PAS系統(tǒng)診斷兒童急性闌尾炎具有一定的信度和效度，但目前普遍認(rèn)為，任何一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)均不能用來單獨(dú)診斷闌尾炎[15-16]，而是需要影像學(xué)檢查輔助診斷[17]。對(duì)于影像學(xué)技術(shù)的選擇，本研究選用高頻彩色超聲檢查，避免了CT掃描昂貴的費(fèi)用、侵入性以及電離輻射對(duì)患兒較薄腹部脂肪的傷害。本研究采用2種評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合高頻彩色超聲診斷急性闌尾炎，發(fā)現(xiàn)其靈敏度(99.6%)顯著高于Alvarado評(píng)分聯(lián)合高頻彩色超聲(82.1%)、PAS聯(lián)合高頻彩色超聲(85.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示2種評(píng)分聯(lián)合高頻彩色超聲診斷效能優(yōu)于單一評(píng)分系統(tǒng)或單一評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲。分析認(rèn)為，超聲檢查靈敏度和特異度受患者肥胖程度、患者配合度影響，而聯(lián)合2種評(píng)分系統(tǒng)后，其彌補(bǔ)了高頻彩色超聲的不足，診斷的靈敏度和特異度大大提高。

總之，PAS、Alvarado評(píng)分系統(tǒng)對(duì)小兒急性闌尾炎具有診斷價(jià)值，但不能作為外科手術(shù)干預(yù)的唯一決定因素。2種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲診斷效能優(yōu)于單一評(píng)分系統(tǒng)或單一評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻彩色超聲，能夠提高小兒急性闌尾炎診斷的靈敏度和特異度，避免了一些不必要的開腹手術(shù)，減少了患兒的痛苦，值得臨床推廣使用。但本研究結(jié)果還有待于進(jìn)一步的前瞻性研究加以證實(shí)。

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(本文編輯：許卓文)

ClinicalvalueoftwoscoringsystemscombinedwithhighfrequencycolorDopplerultrasoundinthediagnosisofacuteappendicitisinchildren

PANGLin1,LIUXue-bin2

(1.DepartmentofUltrasound,theForthPeople′sHospitalinNanchongCity,SichuanProvince, 6370002,China; 2.DepartmentofUltrasound,theCentralHospitalinNanchongCity,SichuanProvince, 637000,China)

ObjectiveTo investigate the value of pediatric appendicitis score(PAS) and alvarado score system combined with high frequency color doppler ultrasonography for clinical diagnosis of children's acute appendicitis.MethodsTwo hundred and fifty cases of children with abdominal pain were accepted the examination of high frequency color ultrasonography and were tested with pediatric appendicitis score and alvarado score system after admission, and then were checked with pathological diagnosis after appendectomy. The sensitivity and specificity of 2 scoring systems combined with high frequency color doppler ultrasound for diagnosis of acute appendicitis in children were analyzed by ROC curve.ResultsHistopathological examination revealed 234 cases of acute purulent appendicitis(234/250, 93.6%) and 16 patients with acute simple appendicitis(16/250, 6.4%). The incidence of acute appendicitis by Alvarado and PAS scores was statistically significant among the low-risk group, the middle risk group and the high-risk group(P>0.05). The critical diagnostic threshold for acute appendicitis was 6 points for the Alvarado and PAS scores. The sensitivity and specificity of Alvarado and PAS scoring in the diagnosis of acute appendicitis were 73.5% and 81.3%, 77.4% and 87.5% respectively. The sensitivity of combined with high frequency ultrasonography of acute appendicitis two scoring system(99.6%) was significantly higher than that of Alvarado score combined with high frequency ultrasound(82.1%)(χ2=6.327,P=0.020), PAS score combined with high frequency ultrasound(85.0%)(χ2=34.791,P=0.000).ConclusionThe alvarado and PAS scoring system are valuable for the diagnosis of acute appendicitis in children, but the efficiency of 2 score combined with high frequency ultrasound diagnostic is better than a single scoring system or single scoring system combined with high frequency color doppler ultrasonography, which can improve the sensitivity and specificity of the diagnosis of children's acute appendicitis, and is worthy of clinical use.

appendicitis；scoringsystem；ultrasonography；children

R574.61

A

1007-3205(2017)10-1189-04

2016-06-20；

2016-08-22

龐琳(1965-)，女，四川成都人，四川省南充市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.017