張晨光，劉 浩，李淑靜*，孫夢(mèng)月，朱振龍，李建科

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，石家莊 050031；3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院病理科 河北 石家莊 050031；4.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸外科, 河北 石家莊 050031)

·論著·

血管及支氣管分型對(duì)不同病理類型亞實(shí)性結(jié)節(jié)診斷性研究

張晨光1，劉 浩2，李淑靜1*，孫夢(mèng)月1，朱振龍3，李建科4

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，石家莊 050031；3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院病理科 河北 石家莊 050031；4.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸外科, 河北 石家莊 050031)

目的對(duì)不同病理類型的肺內(nèi)單發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)(subsolid nodules，SSNs)與支氣管及周圍血管的關(guān)系進(jìn)行分型，探討其對(duì)此類結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。方法回顧性分析101例經(jīng)臨床、病理證實(shí)的肺內(nèi)單發(fā)SSNs的CT圖像。按照支氣管與SSNs中實(shí)性或磨玻璃成分關(guān)系分為5型，按照供血血管是否扭曲擴(kuò)張及其走行將SSNs與供血血管的類型分為4型，對(duì)不同病理類型SSNs與支氣管及血管類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果良性結(jié)節(jié)47例中，支氣管分型以Ⅴ型和Ⅳ型為多(27/47,17/47)，血管分型以Ⅱ型和Ⅲ型為多(28/47，13/47)；浸潤(rùn)性腺癌組39例中，支氣管分型以Ⅰ型為多(21/39)，血管分型以Ⅲ和Ⅳ型為多(23/39，12/39)；癌前病變組、微浸潤(rùn)腺癌組、浸潤(rùn)性腺癌組支氣管分型均未表現(xiàn)為Ⅴ型；微浸潤(rùn)腺癌組、浸潤(rùn)性腺癌組血管分型均未表現(xiàn)為Ⅰ型。不同病理類型SSNs與病變大小、支氣管分型、血管分型間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論不同支氣管及血管分型提示不同病理類型SSNs，其對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的判定具有重要意義。

結(jié)節(jié)病，肺；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；診斷

亞實(shí)性結(jié)節(jié)(subsolidnodules，SSNs)指所有含有磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)[1]。近年來(lái)肺部CT對(duì)其檢出率越來(lái)越高，且有研究表明持續(xù)存在的SSNs，其病理類型主要是浸潤(rùn)型肺腺癌及癌前病變[2]。但SSNs也可為良性病變?nèi)绺腥尽C(jī)化性肺炎、局灶性纖維化、出血等[3]。有研究表明充氣支氣管征的分型可以預(yù)測(cè)小的肺腺癌的侵襲性[4]，而磨玻璃結(jié)節(jié)與血管分型有助于病變良惡性的鑒別[5]。目前肺癌的主要治療手段仍然是以手術(shù)為主的綜合治療，其預(yù)后與分期密切相關(guān)，早期診斷、早期治療是提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵[6-7]。本研究擬對(duì)SSNs與支氣管及血管關(guān)系進(jìn)行分析，以期提高診斷準(zhǔn)確性。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2016年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)或按照Fleischner學(xué)會(huì)2013版SSNs隨診推薦方案[8]證實(shí)的SSNs101例，男性41例，女性60例，年齡39～78歲，平均(58.73±8.98)歲。痰中帶血4例，胸痛4例，咳嗽、咳痰12例，無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)87例。手術(shù)病理證實(shí)83例，其中良性結(jié)節(jié)29例(包括肺泡組織慢性炎癥18例，膠原纖維組織增生5例，平滑肌組織瘤樣增生3例，干酪樣壞死2例，孤立性纖維性腫瘤1例)，惡性結(jié)節(jié)(包括浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌及浸潤(rùn)性腺癌)54例(包括浸潤(rùn)性腺癌39例，微浸潤(rùn)腺癌7例，原位腺癌6例，不典型腺瘤樣增生2例)。其余隨訪超過(guò)5年證實(shí)為良性結(jié)節(jié)18例。

1.2CT檢查 應(yīng)用GELightSpeed64層螺旋CT?；颊哐雠P，雙手上舉，于深吸氣末屏氣行螺旋CT掃描。掃描范圍：胸廓入口至后肋膈角。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流為噪聲系數(shù)為8的智能毫安自動(dòng)控制，螺距0.938，所有患者均行層厚1.25mm、間隔1.25mm高分辨肺算法重建。

1.2.1SSNs測(cè)量 用平均直徑進(jìn)行量化，即病灶最大層面最大徑與垂直徑之和除以2[9]，按病變平均直徑大小將其分為<1.0cm、1.0～2.0cm、>2.0cm3種大小的病灶

1.2.2SSNs與支氣管 根據(jù)SSNs與支氣管的關(guān)系分為5型：Ⅰ型(支氣管在實(shí)性成分中截?cái)?及Ⅱ型(支氣管無(wú)扭曲擴(kuò)張及截?cái)?SSNs的支氣管在其實(shí)性成分走行,Ⅲ型(伴有支氣管扭曲擴(kuò)張)及Ⅳ型(不伴支氣管扭曲擴(kuò)張)SSNs的支氣管在其磨玻璃成分中走行，Ⅴ型(支氣管在SSNs旁繞行)。

1.2.3SSNs與供血血管 根據(jù)SSNs與供血血管的關(guān)系分為4型：Ⅰ型(血管在SSNs旁繞行)，Ⅱ型(無(wú)扭曲擴(kuò)張的血管穿過(guò)SSNs)，Ⅲ型(血管在SSNs內(nèi)扭曲擴(kuò)張)，Ⅳ型(其他復(fù)雜的血管征象)。

1.3 病理診斷 病理診斷采用2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)[10]。手術(shù)切除后肉眼可見的病灶全部取材，HE染色及免疫組織化學(xué)染色。所有病理診斷均由2名具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師討論后確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理類型SSNs與病變部位比較 各病理類型組的病變部位分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各病理類型組病變部位比較Table1 Comparison of diseased region among different pathologic groups (例數(shù)，%)

2.2 不同病理類型SSNs與病灶大小比較 各病理類型組病灶大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),良性病變的病灶偏小，隨著病灶逐漸變大，病變惡性度增加，見表2。

2.3 不同病理類型SSNs與支氣管分型比較 各病理類型組支氣管分型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),良性病變組支氣管分型多在Ⅲ型以上(見圖1)，隨著病變惡性度的增高，支氣管分型多在Ⅲ型以下(見圖2～4)，見表3。

2.4 不同病理類型SSNs與血管分型比較 各病理類型組血管分型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),良性病變組血管分型以Ⅱ型和Ⅲ型最多(見圖1)，隨著惡性程度的增加，浸潤(rùn)型腺癌組發(fā)展到以Ⅲ型和Ⅳ型分布最多(見圖3,4)，見表4。

表2 不同病理類型SSNs與病灶大小比較Table 2 Comparison of focus size among different pathologic groups (例數(shù)，%)

表3 不同病理類型SSNs與支氣管分型比較Table 3 Comparison of bronchotyping among different pathologic groups (例數(shù)，%)

表4 不同病理類型SSNs血管分型比較Table 4 Comparison of SSNs types in different pathological types (例數(shù)，%)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示不同病理類型SSNs與病變大小分布之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Eguchi 等[11]對(duì)101例肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)(其中原位腺癌47例，微浸潤(rùn)腺癌30例，浸潤(rùn)型肺腺癌24例)進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)微浸潤(rùn)腺癌及浸潤(rùn)型肺腺癌組病灶大小明顯大于原位腺癌組；侵襲性肺腺癌組CT值明顯高于微浸潤(rùn)腺癌組及癌前病變組，受試者工作特征(recelver operaing characteristic,ROC)曲線分析顯示腫瘤大小(11 mm)的靈敏度和特異度分別為95.8%和46.8%，CT值(2 680 Hu)的靈敏度和特異度分別為95.8%和35.1%。聯(lián)合腫瘤大小及CT值，其靈敏度和特異度分別為91.7%和71.4%；認(rèn)為腫瘤病灶大小及CT值可以預(yù)測(cè)病變侵襲性。Takahashi等[9]對(duì)502例臨床分期為ⅠA期肺腺癌進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤整體大小及實(shí)性成分大小分別為(1.97 ± 0.59) cm 和(1.20±0.88 ) cm。多元回歸分析顯示腫瘤實(shí)性成分大小和腫瘤最大攝取值是預(yù)測(cè)腫瘤惡性程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(分別為風(fēng)險(xiǎn)比2.30、 95%可信區(qū)間1.46～3.63、P<0.01，風(fēng)險(xiǎn)比1.08、95%可信區(qū)間1.00～1.17、P<0.05)。Mao等[12]對(duì)209個(gè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行了研究，將其分為癌前病變組(102個(gè)，其中25個(gè)不典型腺瘤樣增生，77個(gè)原位腺癌)和侵襲性腺癌組(107個(gè)，其中78個(gè)微浸潤(rùn)腺癌，29個(gè)浸潤(rùn)性腺癌)，結(jié)果顯示2組結(jié)節(jié)在形態(tài)、大小和不同窗寬病變差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為χ2=8.142、P=0.004、χ2=-4.571、P=0.000、χ2=-6.297、P=0.000)，認(rèn)為當(dāng)病變大小超過(guò)8.9 mm且形態(tài)不規(guī)則，在窗寬<1 250 Hu時(shí)未見顯示，提示病變更傾向于侵襲性肺癌。 Katami等[13]對(duì)78例純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule, pGGN)患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)所有最大徑 ≤10 mm、CT值≤-600 Hu為非侵襲性病變，而最大徑>10 mm 和 CT值>-600 Hu多為侵襲性病變(21/26，81%)；進(jìn)一步對(duì)組織學(xué)類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)pGGN最大徑≤10 mm、CT值≤-600 Hu時(shí)，組織學(xué)類型為非典型腺瘤樣增生的特異度為90%，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，組織學(xué)類型為微浸潤(rùn)腺癌和侵襲性腺癌的特異度為58%，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值為0%；認(rèn)為對(duì)于最大徑 ≤10 mm 和 CT值≤-600 Hu的pGGN更多為癌前病變，應(yīng)慎重手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)47例中支氣管類型為Ⅴ型27例(57.4%)，Ⅳ型17例(36.2%)，未見Ⅰ型和Ⅱ型；而浸潤(rùn)性腺癌39例中，支氣管類型為Ⅰ型21例(53.8%)，Ⅱ型7例(18.0%)，Ⅳ型9例(23.1%)；癌前病變組及微浸潤(rùn)腺癌組支氣管類型最多均為Ⅲ型，分別為4例(50.0%)及5例(71.4%)；癌前病變組、微浸潤(rùn)腺癌組及浸潤(rùn)性腺癌組均未見Ⅴ型。不同病理類型與支氣管分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=100.803，P<0.01)。筆者認(rèn)為如SSNs與支氣管類型為Ⅴ型，提示病變?yōu)榱夹钥赡苄源?；如為Ⅰ型或Ⅱ型，提示病變?yōu)閻盒钥赡苄源?；如為Ⅲ型或Ⅳ型，則良惡性均有可能，但癌前病變及微浸潤(rùn)腺癌可能性增加。其可能原因?yàn)椋悍蜗侔┒嗥鹪从谥夤艿酿つど掀ず拖偕掀?，可管外生長(zhǎng)，管內(nèi)生長(zhǎng)，管內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)，或沿支氣管壁生長(zhǎng)，肺腺癌多傾向于管外生長(zhǎng)及附壁生長(zhǎng)。各種生長(zhǎng)方式均可導(dǎo)致支氣管管壁增厚，走行迂曲，局部擴(kuò)張；管內(nèi)生長(zhǎng)、管內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)及沿管壁生長(zhǎng)均可導(dǎo)致支氣管管腔狹窄甚至閉塞。而當(dāng)病變內(nèi)未見支氣管時(shí)則無(wú)病理上生長(zhǎng)為肺腺癌的條件，故一般為良性病變。本研究所有表現(xiàn)為Ⅴ型SSNs均為良性結(jié)節(jié)，而Ⅰ型及Ⅱ型SSNs則均為惡性結(jié)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，良性病變組47例中血管分型Ⅱ型最多為59.6%(28/47)，Ⅰ型為10.6%(5/47)。而微浸潤(rùn)腺癌組、浸潤(rùn)型肺腺癌組均未表現(xiàn)為Ⅰ型；癌前病變組8例中1例表現(xiàn)為Ⅰ型；浸潤(rùn)性腺癌組39例中Ⅲ型最多為59.0%(23/39)，Ⅳ型為30.8%(12/39)；不同病理類型SSNs與血管分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.323，P<0.01)。筆者認(rèn)為如SSNs與血管分型表現(xiàn)為Ⅰ型，提示病變?yōu)榱夹缘目赡苄源?；如為Ⅲ型或Ⅳ型，提示病變?yōu)閻盒钥赡苄源?；而表現(xiàn)為Ⅱ型則良惡性均有可能，但即使為惡性病變，其更傾向于癌前病變或微浸潤(rùn)腺癌。其可能原因?yàn)橐环N稱為血管生成擬態(tài)(vasculogenic mimicry,VM)的肺癌血液供應(yīng)方式[13]，此時(shí)尚未出現(xiàn)CT上肉眼可見的血管形態(tài)學(xué)改變，故癌前病變組8例中2例表現(xiàn)為Ⅱ型，微浸潤(rùn)腺癌組4例表現(xiàn)為Ⅱ型。Wu等[14]對(duì)305例肺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)VM陽(yáng)性率為35.7%，且VM與肺癌臨床分期、病理分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)，平均生存時(shí)間相對(duì)較短。

總之，不同病理類型SSNs與周圍血管及支氣管分型不同，對(duì)SSNs性質(zhì)的判定有一定幫助。SSNs與周圍血管分型表現(xiàn)為Ⅰ型，與充氣支氣管分型為Ⅴ型時(shí)，提示良性可能性大；與周圍血管分型為Ⅲ或Ⅳ型，與充氣支氣管分型為Ⅰ或Ⅱ型，提示惡性可能性大，提倡采用積極的干預(yù)措施。(本文圖見封三)

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(本文編輯：許卓文)

Diagnosticstudyofdifferentpathologicaltypesofnodularnoduleswithvascularandbronchialclassification

ZHANGChen-guang1,LIUHao2,LIShu-jing1*,SUNMeng-yue1,ZHUZhen-long3,LIJian-ke4

(1.DepartmentofMedicalImaging,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031,China; 2.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 3.DepartmentofPathology,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China； 4.DepartmentofThethocicSurgery,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China)

ObjectiveTo classify the relationship between the subsolid nodules(SSNs) and the bronchi and the surrounding vessels in different pathological types, and to investigate the diagnostic value of benign and malignant nodules.MethodsMulti-slice spiral CT imaging of 101 subsolid nodules were retrospectively reviewed. According to the relationships between bronchus and the component of subsolid nodules, the types between subsolid nodules and bronchi were divided into five types. Depending on the vasculars' expansion or not and their tracks, the types between subsolid nodules and vasculars were categorized into four types. Statistical analysis was performed on the relationship between the types of vascular and brochi and subsolid nodules.ResultsOf 47 benign subsolide nodules, brochus type Ⅴ and Ⅳ(27/47, 17/47) were the main relationships and the vascular type Ⅱ and Ⅲ(28/47,13/47) were the main relationships. Of 39 invasive adenocarcinomas, brochus type Ⅰ(21/39) was the main relationship and the vascular type Ⅲ and Ⅳ(23/39,12/39) were the main relationships. All of the nodules of premalignant group, micro-invasive adenocarcinoma group and invasive adenocarcinoma group were not the brochus type Ⅴ and all of the nodules of micro-invasive adenocarcinoma group and invasive adenocarcinoma group were not the vascular typeⅠ. There was significant statistic significance between the different pathology patterns of subsolid nodules and the lesion sizes, the types of brochi and vascular(P<0.01).ConclusionDifferent types of bronchi and vascular predict different pathology patterns of subsolid nodules. It is important to predict the malignant and benign of subsolid nodules.

sarcoidosis,pulmonary;tomography,spiralcomputed;diagnosis

R563

A

1007-3205(2017)10-1184-06

2017-08-02；

2017-08-31

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160685)

張晨光(1977-)，男，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像診斷研究。

*通訊作者。E-mail:lishujing1976@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.016