蒲曉鵬，許 可，任 強，邢 蕾，李西成*

(1.河北省人民醫(yī)院骨二科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000)

·論著·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘螺旋刀片置入輔助定位器的臨床應(yīng)用

蒲曉鵬1，許 可1，任 強1，邢 蕾2，李西成1*

(1.河北省人民醫(yī)院骨二科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000)

目的觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘螺旋刀片輔助定位器在實際臨床應(yīng)用中的精確性。方法將40例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按雙盲法分為前20例為對照組，后20例為觀察組。對照組接受常規(guī)股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療，觀察組接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)聯(lián)合螺旋刀片輔助定位器手術(shù)治療。記錄2組螺旋刀片置入股骨頸標準位置的打入次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中C形臂X線暴露次數(shù)，并通過測量螺旋刀片軸線與股骨頭中心軸線偏離的角度(偏向角)評估其置入的準確性。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、X線暴露時間、螺旋刀片打入次數(shù)、偏向角均少于或小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論股骨近端防旋髓內(nèi)釘螺旋刀片輔助定位器可以更快、更準確地一次性置入螺旋刀片，并可以明顯減少C形臂曝光次數(shù)，有效降低術(shù)中手術(shù)人員輻射損害。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；置入輔助定位器

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定選擇有很多種，如動力髖螺釘、股骨解剖型鋼板、股骨近端防螺旋髓內(nèi)釘(proximalfemoralnailanti-rotation，PFNA)等[1]。其中，PFNA在治療不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中，由于其內(nèi)固定牢、創(chuàng)傷小、骨膜破壞少等優(yōu)點，得到了臨床醫(yī)生的認可[2-3]。但在PFNA手術(shù)中，由于螺旋刀片置入位置不佳而造成其切出股骨頭的病例并不少[4]。1995年，Baumgaertuer提出了頂尖距的概念，為螺旋刀片在股骨頸的最佳位置提供了參考[5]，但仍存在較多爭議[6]。為了準確置入螺旋刀片，降低切出率，筆者研制了一種螺旋刀片輔助定位裝置并應(yīng)用于臨床，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年12月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者40例，按照雙盲法分為對照組20例，男性6例，女性14例，年齡71～85歲，平均(77.70±6.35)歲，骨折類型AOⅠ型5例,AOⅡ型9例，AOⅢ型6例；觀察組20例，男性7例，女性13例，年齡69～83歲，平均(76.80±6.06)歲，骨折類型AOⅠ型4例,AOⅡ型9例，AOⅢ型7例。2組性別、年齡、骨折類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究得到河北省人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用標準股骨近端防旋髓內(nèi)釘置入方法，通過椎管內(nèi)麻醉滿意后，患者取仰臥位，患側(cè)臀下留置軟墊，用來糾正股骨頸前傾角(12～15 °)，使股骨頸長軸大體與地面平行，方便螺旋刀片置入，助手牽引患肢，并在C形臂X光機透視下對骨折斷端進行復(fù)位，復(fù)位不滿意者，可通過大幅度屈伸牽引髖關(guān)節(jié)，再次透視查看復(fù)位情況(術(shù)前C形臂透視次數(shù)不計入觀察指標)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，消毒范圍上至髂前上棘水平，下至患側(cè)足踝部，鋪無菌手術(shù)單，患側(cè)足部用無菌手術(shù)單包裹。手術(shù)開始，計時器開始計時。于大粗隆頂點處做一長3～4cm手術(shù)切口，依次分離脂肪皮下組織與闊筋膜張肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，并于股骨大粗隆梨狀窩稍外處做為開口進針點，將導(dǎo)針插入，邊插入導(dǎo)針邊透視，助手稍內(nèi)收患肢，為確保導(dǎo)針不會穿出股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，長度合適后通過透視確保導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)，沿著導(dǎo)針充分擴髓股骨髓腔，將股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹麽敶蛉肫渲?，主釘?shù)奈恢么_定后，連接螺旋刀片側(cè)方瞄準器，在瞄準器的輔助下，螺旋刀片導(dǎo)針直接頂?shù)焦晒峭鈧?cè)骨皮質(zhì)，將導(dǎo)針平行于地面打入股骨頸內(nèi)，深度為距離股骨頭頂點5mm處，在透視下查看導(dǎo)針位置是否合適，股骨頸冠狀面稍偏下，矢狀面的中心，通過調(diào)節(jié)導(dǎo)針進針角度，確保導(dǎo)針位置合適后，將選好長度合適的螺旋刀片沿導(dǎo)針方向置入股骨頸內(nèi)，再次透視正側(cè)位查看螺旋刀片置入情況，滿意后將遠端交鎖螺釘擰入尾帽。沖洗切口，逐層縫合切口。手術(shù)完畢，關(guān)閉計時器。

觀察組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合螺旋刀片輔助定位器治療，椎管內(nèi)麻醉滿意后，患者取平臥位，助手牽引患肢，并在C形臂X光機透視下對骨折斷端進行復(fù)位。消毒手術(shù)區(qū)域，以大轉(zhuǎn)子的皮膚骨性突起部為中心，上至患側(cè)臍水平，下至患肢踝部，鋪無菌手術(shù)單，裸露出患側(cè)腹股溝部位，并對患肢足踝部用無菌手術(shù)單包裹。在完成消毒鋪單等術(shù)前準備后，手術(shù)開始，計時器準備計時。于大粗隆頂點處做一長3～4cm手術(shù)切口，依次分離脂肪皮下組織與闊筋膜張肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，并于股骨大粗隆梨狀窩稍外處做為開口進針點，將導(dǎo)針插入，邊插入導(dǎo)針邊透視，助手稍內(nèi)收患肢，為確保導(dǎo)針不會穿出股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，長度合適后通過透視確保導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)，沿著導(dǎo)針充分擴髓股骨髓腔，將股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹麽敶蛉肫渲?，主釘?shù)奈恢么_定后，連接螺旋刀片側(cè)方瞄準器，螺旋刀片的置入要應(yīng)用螺旋刀片置入輔助定位器，安裝側(cè)方瞄準器，按照(圖1)的方式在側(cè)方瞄準器上安裝螺旋刀片輔助定位器，輔助定位器的“U”形槽卡住側(cè)方瞄準器，并用“U”形槽下方的固定螺栓鎖死側(cè)方瞄準器，防止其滑動。在定位桿頂住的腹股溝處皮膚做一0.5cm小切口，于小切口處插入定位桿，鈍性分離軟組織，通過調(diào)整主釘旋前、旋后的角度來使垂直定位桿頂住股骨頸皮質(zhì)，此時輔助定位裝置與螺旋刀片套管共同形成一個“矩形”(圖1)。此時，股骨頸長軸線即與螺旋刀片套管重合，螺旋刀片置入的方向與股骨頸的中心軸線一致，并且消除了股骨頸前傾角對螺旋刀片置入的影響，即可直接打入螺旋刀(圖2)，再次透視正側(cè)位查看螺旋刀片置入情況，滿意后將遠端交鎖螺釘擰入尾帽。沖洗切口，逐層縫合切口。手術(shù)完畢，關(guān)閉計時器。

1.3 觀察指標 觀察并記錄2組術(shù)中螺旋刀片手術(shù)時間、術(shù)中C形臂X線暴露次數(shù)、打入次數(shù)，為了評估2種手術(shù)方式中螺旋刀片置入的精確度，術(shù)后立即對患者行標準股骨正側(cè)位X線片，并由2名醫(yī)生獨立測量X線片上所有股骨頸軸線與螺旋刀片軸線之間的夾角，并以偏向角表示此角度(圖3，4)。

圖1輔助穩(wěn)定器安裝在PFNA側(cè)方側(cè)方瞄準器上

Figure1TheimplantedauxiliarypositionermountedonthePFNAlateralcrosshairs

圖2術(shù)中置入螺旋刀片示意圖

Figure2Schematicdiagramofspiralbladeimplantationduringoperation

圖3股骨頸軸線與螺旋刀片軸線的夾角

Figure3Theanglebetweenthefemoralneckaxisandthescrewbladeaxis

圖4偏向角為0 °，表示螺旋刀片軸線與股骨頸軸線一致，螺旋刀片置入位置良好

Figure4Theangleof0 °,indicatingthattheaxisofthescrewbladecoincideswiththeaxisofthefemoralneckandthatthescrewbladeisimplantedinagoodposition

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間、C形臂X線暴露時間、螺旋刀片打入次數(shù)、偏向角均少于或小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表 1 2組手術(shù)時間、C形臂X線暴露次數(shù)、螺旋刀打入次數(shù)和偏向角比較Table 1 Comparison of the duration of operation,the number of C-arm X-ray radiation,the number of implantation,the angle of deviation between two groups

3 討 論

隨著社會的進步，生活質(zhì)量的提高，中國人壽命延長，社會老齡化越來越嚴重。特別是絕經(jīng)后的女性，身體內(nèi)分泌代謝發(fā)生變化，造成骨質(zhì)密度降低，常?；加泄琴|(zhì)疏松癥[7]。嚴重骨質(zhì)疏松的老人，因為一次摔倒，即使髖關(guān)節(jié)受到的是輕微的直接或間接暴力，也可很容易造成老人髖部骨折[8-9]，如股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨干骨折，或者以上幾種類型骨折同時發(fā)生。髖部骨折后由于骨折復(fù)位內(nèi)固定不當、護理不當、長期臥床并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致髖部骨折的老年人致殘率與病死率均較高[10-11]。

在老年人多種髖部骨折類型中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種特殊的骨折類型，受傷時股骨同時受到直接與旋轉(zhuǎn)暴力，骨折累及大小轉(zhuǎn)子，一般均為不穩(wěn)定骨折。此種不穩(wěn)定骨折必須要通過良好的復(fù)位、堅強的內(nèi)固定來治療。目前臨床上存在各種各樣的內(nèi)固定，大致可分為兩類：髓內(nèi)固定與髓外固定，髓外固定如動力髖螺釘、股骨近端解剖型鋼板等，髓內(nèi)固定如股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防螺旋髓內(nèi)釘?shù)取２捎萌斯す晒穷^置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也獲得了滿意的結(jié)果[12]。PFNA是一種創(chuàng)傷較小的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可以為所有類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供良好的固定。它具有良好的生物力學特性，如抗螺釘切割和抗內(nèi)翻塌陷等，對于嚴重粉碎性骨折，特別是內(nèi)側(cè)壁粉碎的不穩(wěn)定性骨折，在骨折閉合復(fù)位基本滿意的情況下，通過主釘和螺旋刀頭的支撐，骨折也能得到有效的固定，并獲得良好的效果[13]，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)動力髖螺釘?shù)人柰夤潭?，但與其相關(guān)的并發(fā)癥依然很普遍[14-16]，如螺旋刀片的切出股骨頭、髖內(nèi)翻、螺旋刀片松動滑移等。其中螺旋刀片的切出股骨頭是PFNA手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折很嚴重的并發(fā)癥之一。術(shù)中由于螺旋刀片置入位置不佳，進而手術(shù)醫(yī)師多次對刀片進行調(diào)整，這樣會造成股骨頸的骨量下降，穩(wěn)定性與術(shù)后骨折愈合能力均會下降。術(shù)后若切出的刀片頭對髖臼前后臂或關(guān)節(jié)囊韌帶刺激，患者會表現(xiàn)為術(shù)后骨折部位疼痛持續(xù)不緩解，屈伸髖關(guān)節(jié)等一般活動還會造成髖關(guān)節(jié)劇痛，所以螺旋刀片切出股骨頭一旦發(fā)生，往往需再次行修復(fù)手術(shù)[17]。

螺旋刀片切出股骨頭的原因一般考慮與股骨頭的骨密度、骨折的類型、骨折復(fù)位情況、手術(shù)技術(shù)操作、螺旋刀片置入位置偏差有關(guān)。其中，對于那些患有不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折和嚴重骨質(zhì)疏松癥的患者，螺旋刀片的切出率很大。若除去股骨頭的骨密度、骨折的類型等因素的影響后，螺旋刀片在股骨頸中的位置是手術(shù)成敗的一個很重要的原因。

有研究指出，通過測量螺旋刀片軸線與股骨頸軸線之間的偏向角評價螺旋刀片在股骨頸中的位置好壞，一般偏向角小于5 °可認為位置良好[18]。此種方法的優(yōu)點是不受X光片投射距離偏差的影響并且易于測量。拉力螺釘位置靠前、靠后或穿出股骨頭均可導(dǎo)致手術(shù)失敗。目前普遍的觀點是螺旋刀片置入的位置為股骨冠狀位稍偏下、矢狀位的中心。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為老年人髖部骨折中最常見的骨折類型之一，其螺旋刀片位置標準的定義在骨科手術(shù)中是很主觀的，刀片最合適的置入位置可能僅僅是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗判斷的，加之手術(shù)為閉合復(fù)位內(nèi)固定，全憑醫(yī)生手感及經(jīng)驗。要想很好地完成PFNA手術(shù)，避免出現(xiàn)如刀片切出等手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)生必須借助即方便又實用的導(dǎo)航系統(tǒng)。而筆者研制的輔助定位器結(jié)構(gòu)簡單，適用廣泛。

本器械操作方便，解決了股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀萌胛恢貌粶蚀_的問題，確保螺旋刀片一次性置入到股骨頸的最佳位置，可適用于任何品牌的PFNA設(shè)備。本器械的原理是其垂直臂、水平臂、垂直定位桿和螺旋刀片套管共同組成一個“矩形”，水平臂與螺旋刀片套管相互平行，可保證螺旋刀片的置入方向與水平臂平行，通過旋前與旋后的調(diào)整主釘角度，使垂直定位桿頂住股骨頸皮質(zhì)，此時，在此“矩形”裝置中，水平臂與股骨頸中心軸線平行，而水平臂又與螺旋刀片套管相互平行，故螺旋刀片套管的方向與股骨頸中心軸線一致，可理解為股骨頸中心軸線向外的延長線，螺旋刀片沿套管置入，即可避免螺旋刀片置入位置在冠狀面上偏前與偏后，一次性輔助螺旋刀片置入到股骨頸的最佳位置，避免了螺旋刀片的切出。

本研究觀察組手術(shù)時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義。在PFNA手術(shù)中有兩個步驟對手術(shù)時間影響很大：第一是插入主釘(髓內(nèi)釘)時，由于骨折復(fù)位不良或股骨開口偏外，造成插入主釘偏差，反復(fù)調(diào)整，影響時間；第二是螺旋刀片置入時，由于置入位置不良，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針方向，這也導(dǎo)致手術(shù)時間延長，增加出血、術(shù)后感染等風險。筆者設(shè)計的新型輔助定位器在第二個步驟上大幅縮短了手術(shù)時間。由于螺旋刀片輔助定位器可確保一次性地置入螺旋刀片，不需要額外的導(dǎo)針輔助。本研究觀察組術(shù)中C形臂X線暴露次數(shù)、嘗試打入次數(shù)均明顯少于對照組(P<0.05)；2組均未發(fā)生螺旋刀片切出的情況；觀察組偏向角明顯小于對照組(P<0.05)。可見筆者設(shè)計的螺旋刀片輔助定位器的穩(wěn)定性、精確性均很高。

綜上所述，螺旋刀片輔助定位器在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中，操作方法較為簡單，手術(shù)時間較短，術(shù)中透視次數(shù)明顯減少，降低了輻射對醫(yī)務(wù)人員的傷害，并且可確保螺旋刀片一次性打入到股骨頸的最佳位置。既可以避免螺旋刀片切出并發(fā)癥的發(fā)生，也避免了因臨床醫(yī)生技術(shù)不熟練，多次嘗試置入螺旋刀片，造成股骨頸的骨量下降，增加術(shù)后內(nèi)固定松動的發(fā)生率。故螺旋刀片輔助定位器是一種較為可靠、方便、安全的輔助器械，值得在臨床中大力推廣。

本次研究的不足之處是樣本量較小，并且缺少長期隨訪評估2組之間遠期切出率有無差異。對于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，垂直定位桿頂住股骨頸后會對骨折復(fù)位有一定影響，還需要進一步研究。

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(本文編輯：許卓文)

Clinicalapplicationofspiralbladeinsertassistedlocatorforproximalfemoralnailanti-rotation

PUXiao-peng1,XUKe1,RENQiang1,XINGLei2,LIXi-cheng1*

(1.DepartmentofOrthopaedics,HebeiGeneralHospital,Shijiazhang050051,China; 2.DepartmentofOtolaryngology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhang050000,China)

ObjectiveTo analyze the accuracy of auxiliary positioner of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in the clinical application.MethodsSelected 40 patients with intertrochanteric fracture of the femur, according to the double-blind method, were divided into control group and observation group. The first 20 patients in the control group were received conventional surgery by PFNA. The rest 20 patients in the observation group were received PFNA surgery with screw-blade implanted auxiliary positioner. The number of implantation, the duration of operation and the number of C-arm X-ray exposure were recorded. The accuracy of the placement was evaluated by measuring the angle between the axis of the screw blade and the central axis of the femoral head(deflection angle).ResultsThe operation time, X-ray exposure time, the number of screw inserts and the deflection angle of the observation group were less than those of the control group. The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe proximal femoral screw counter screw blade assisted positioner allows for faster and more accurate placement of the screw blade at once. It can obviously reduce the exposure times of C-arm and effectively reduce the radiation damage of related personnel.

femoralfractures;fracturefixation,internal;implantedauxiliarypositioner

R683.42

A

1007-3205(2017)10-1153-05

2016-10-14；

2016-11-14

蒲曉鵬(1988-)，男，河北無極人，河北醫(yī)科大學研究生學院醫(yī)學碩士研究生，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.009