海 韻

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

理性選擇長期照護保險制度建設(shè)路徑

海 韻

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

建立長期照護保險制度一定要理性，務(wù)必把握好建制的積極性與科學(xué)性、制度的獨立性與附加性、參保范圍是全民還是某個群體、照護服務(wù)的提供是機構(gòu)為主還是居家為主等若干關(guān)鍵問題。我國長期照護保險試點一年來成效初步顯現(xiàn)。首先是切實減輕了失能老人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其次是人社部指導(dǎo)意見中確定的基本政策框架得到有效驗證，政策設(shè)定和實際操作都立得住、走得穩(wěn)，初顯很強的指導(dǎo)性；第三是制度的綜合社會功能得到體現(xiàn)。但仍有諸多問題尚需深入探索，如亟待加快制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、加強照護人才培養(yǎng)培訓(xùn)等。

長期照護保險；關(guān)鍵問題；建設(shè)路徑；試點；理性選擇

7月16日，中國社會保障學(xué)會、人社部社會保障研究所在成都召開長期護理保險制度（以下稱長期照護保險）建設(shè)研討會。專家學(xué)者圍繞怎樣建設(shè)好這項制度，從理論與實踐、國際與國內(nèi)的結(jié)合上開展深入研討，紛紛建言獻(xiàn)策，試點地區(qū)代表介紹了本地的做法和試點進展。會后，本刊記者又就有關(guān)問題與幾位專家和部分試點地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人進行了深入探討?，F(xiàn)將專家觀點和建議、試點進展情況綜述如下。

1 創(chuàng)建新制度務(wù)必把握好若干關(guān)鍵問題

建立長期照護保險制度，中央有明確要求，社會已形成共識，現(xiàn)在要研究的不是要不要建立這項制度的問題，而是如何建設(shè)好這項制度。在我國建立長期照護保險是一個新制度，一定要理性，務(wù)必把握好若干關(guān)鍵問題：一是把握好建制的積極性與科學(xué)性的關(guān)系。既要有熱情，更要講理性，尤其要認(rèn)清目的，建立長期照護保險的直接目的是為了維護人民群眾生活的尊嚴(yán)，解決的不僅是資金問題，重點是建立服務(wù)保障機制。二是把握好制度的獨立性與附加性的問題。老年人對長期生活照料和與生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理需求，是現(xiàn)行養(yǎng)老、醫(yī)療保險制度無法分別單獨承擔(dān)的，應(yīng)建立專項制度，使之成為社會保險體系中的一個新險種，成為我國繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育這五項社會保險之后的第六險，有其獨立的從籌資到支付的自求平衡的運行機制。三是把握好保險與福利的關(guān)系。我們建立的長期照護保險，應(yīng)該并且一定是權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的社會保險制度，而不是單純由財政出資的福利制度。要遵循權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則確定繳費的主體責(zé)任和待遇水平。四是把握好社保與商保的關(guān)系。在我國建立單純由個人支撐的營利性商業(yè)照護保險，并作為一項基本保險制度，極不現(xiàn)實，甚至是天方夜譚。商保公司在保障對象上的“保富不保貧、保壯（青壯年）不保老”的選擇性，將會使眾多真正需要照護的人難以得到應(yīng)有的保障。建立社會保險屬性的照護保險制度，應(yīng)該成為我國的不二選擇。五是把握好強制性與自愿性的關(guān)系。社會保險一定是強制性參保，沒有強制性就會有逆向選擇，就難以實現(xiàn)應(yīng)保盡保并發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)。六是把握好參保范圍是全民還是某個群體。建立長期照護保險，一定要打破分人群、分等級的制度設(shè)計，一開始就走全民參保的路子，將參加全民基本醫(yī)保的參保人全部納入長期照護保險的保障范圍，以充分體現(xiàn)機會的公平性。七是把握好保障的節(jié)奏和重點。目前我國失能人口約為4000多萬，其中全失能（或重度失能）人員約為1200萬。建立照護保險制度的起步階段，首先要著重解決1200多萬最需要保障的全失能人員的迫切需求，保障水平要依據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則來確定。在全失能人員得到保障的情況下，再視基金運行情況確定是否擴大保障對象，將半失能人員納入進來。八是把握好照護服務(wù)的提供方是專業(yè)機構(gòu)為主還是居家為主。我國照護保險不僅要向?qū)I(yè)機構(gòu)購買服務(wù)，而且更應(yīng)該向照護對象的家庭、親友、朋友、鄰居購買服務(wù)，走符合中國國情的居家照護為主、專業(yè)機構(gòu)為輔的路子。九是把握好多層次保障體系建設(shè)問題。社會保險應(yīng)該是保障體系多層次，在建立基本照護保險制度的同時，也要加快建立以商業(yè)保險為主的多種形式的補充照護保險。十是把握好制度的主體架構(gòu)與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、配套機制的整體設(shè)計。要加快制定失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)、照護需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和照護服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，建立服務(wù)供給遴選機制、照護人員培養(yǎng)培訓(xùn)機制、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機制。這些標(biāo)準(zhǔn)和機制是長期照護保險制度有效運行和可持續(xù)發(fā)展的重要措施，必須與主體制度一并設(shè)計與安排。

上述觀點或建議，既源于對我國社會保險制度建設(shè)歷程的回顧與思考，也有對國外經(jīng)驗的借鑒。德國1994年5月頒布的《社會照護保險法》，其對照護保險制度基本屬性的界定，尊重個人和家庭基本權(quán)利的理念，確定個人、社會和政府責(zé)任的基本原則等，對我們具有現(xiàn)實借鑒意義。例如，德國法律規(guī)定，照護保險制度作為社會保險新的分支單獨建立，對照護需求風(fēng)險進行社會防范。這個界定將德國照護保險與國家福利制度、商業(yè)保險制度區(qū)分開來。又如，德國法律規(guī)定，所有社會成員都要參與，即法定醫(yī)療保險參保人都要納入社會照護保險的保護之中。這一規(guī)定延續(xù)了社會保險的大數(shù)法則。再如，德國法律規(guī)定，照護保險費由參保人和雇主共同繳納，根據(jù)參保人收入來確定繳費水平。這一規(guī)定通過明確繳費責(zé)任主體，強調(diào)資金籌集的社會共擔(dān)原則。德國法律還規(guī)定，照護保險應(yīng)該優(yōu)先支持家庭照護，鼓勵親屬和鄰居參與提供服務(wù)的熱情，讓照護需求人盡可能長時間處在家庭環(huán)境中。這一規(guī)定體現(xiàn)了對個人生活環(huán)境的尊重。德國《社會照護保險法》對我們具有諸多方面的啟發(fā)借鑒意義，可以概括為“四個堅持”：一是堅持社會保險制度在保障制度體系中的主體地位，避免主體制度模式五花八門；二是堅持以人為本的理念，包容文化、宗教和個人偏好等差異，法律的嚴(yán)肅性和規(guī)范性與社會治理的靈活性和差異化達(dá)到統(tǒng)一；三是堅持全社會參與，全民互助共濟，共建共管共享；四是堅持制度分工明確，制度間政策銜接，服務(wù)體系間政策協(xié)調(diào)。

謀定而后動，行穩(wěn)而致遠(yuǎn)。專家學(xué)者關(guān)于創(chuàng)立新制度要有理性的觀點和主張，國外成功的實踐經(jīng)驗，值得試點地區(qū)和制度設(shè)計者深思熟慮，以理性思維指導(dǎo)試點探索和制度設(shè)計。我國社會保險制度建立和發(fā)展的歷史告訴我們，理性思維是成功之道，用理性思維指導(dǎo)制度設(shè)計，制度的建立和實施才能走得穩(wěn)，走得順，走得遠(yuǎn)。

2 試點呈現(xiàn)良好勢頭

2016年6月27日，人社部辦公廳發(fā)出《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），決定從2016年起開展試點。提出試點的主要任務(wù)是“四個探索”：探索長期照護保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系；探索護理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法；探索各類長期護理服務(wù)機構(gòu)和護理人員服務(wù)質(zhì)量評價、協(xié)議管理和費用結(jié)算等辦法；探索長期照護保險管理服務(wù)規(guī)范和運行機制。試點目標(biāo)是：探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。利用1-2年試點時間，積累經(jīng)驗，力爭在“十三五”期間，基本形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期照護保險制度政策框架。

為積極穩(wěn)妥推進試點，人社部確定黑龍江省齊齊哈爾市、吉林省長春市、河北省承德市等15個城市為國家試點城市，吉林省、山東省為重點聯(lián)系省份。

一年多來，試點地區(qū)政府高度重視，將其列入民生工程和健康中國建設(shè)戰(zhàn)略的一項重要內(nèi)容，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，試點工作總體進展順利。到目前，承德、長春、上海、南通、安慶、青島、荊門、成都等8個城市已支付待遇，其他試點城市正在組織落實，如蘇州市各項籌備工作已經(jīng)齊備，將按計劃于10月1日起實施。兩個重點聯(lián)系省份已發(fā)文在全省推開試點?？上驳氖牵髟圏c城市在“四個探索”方面已有所建樹和收效。

2.1 保障范圍

重度失能、基本生活照料，已成為各試點城市確定保障范圍的兩個關(guān)鍵詞。試點城市普遍選擇以重度失能（有些城市稱為全失能）老人為保障對象，保障的內(nèi)容普遍按照人社部《指導(dǎo)意見》的要求，界定為“基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理”。有的試點城市如上海、廣州，規(guī)定了不予支付的項目，并明確與其他制度統(tǒng)籌銜接。

2.2 參保范圍

在15個試點城市中，河北省承德市、黑龍江省齊齊哈爾市等8個城市的參保范圍為職工；蘇州市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團石河子市等7個試點城市將城鄉(xiāng)居民與職工一并納入?yún)⒈７秶渲猩虾Ｊ袑?0歲以上城鄉(xiāng)居民和職工一起納入?yún)⒈７秶ㄒ姳?）。

2.3 籌資機制

引入醫(yī)?；鸪袚?dān)籌資責(zé)任是試點城市較為普遍的做法，同時也注重個人繳費、財政補助、單位繳費（職工）和社會（福彩、慈善）資助，致力于建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的籌資機制?；I資方式分為按比例、按定額兩種。在確定年人均籌資額度上，試點城市都能從本地實際出發(fā)，從各方面的承受能力出發(fā)，制定相應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。

表1 各試點城市參保范圍一覽表

2.4 支付機制

在支付機制的建立上，試點城市普遍注重“守正與創(chuàng)新”的統(tǒng)一。

守正，即堅守社會保險的基本原則和“?；尽钡姆结槪Ц稑?biāo)準(zhǔn)普遍按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的社會保險基金管理原則來確定，講求“標(biāo)準(zhǔn)合理、費用可控”，注重防范支付風(fēng)險。

創(chuàng)新，即在普遍實行以服務(wù)提供為主、現(xiàn)金支付為補充的支付原則基礎(chǔ)上，創(chuàng)新支付方式，依據(jù)服務(wù)提供場所和提供方式的不同，探索出按床日、按月包干、按服務(wù)時長、按服務(wù)人次等多種支付方式，為日后在全國全面實施照護保險提供了具體路徑。值得充分肯定的是，各地依據(jù)調(diào)查得來的“親情（居家）優(yōu)于專業(yè)（機構(gòu)）”的社情民意，將居家照護作為主要服務(wù)提供模式，并將支付政策向居家照護傾斜。如成都居家照護的支付比例為75%，機構(gòu)為70%；上海居家照護的支付比例為90%，機構(gòu)為85%；廣州居家照護為90%，機構(gòu)為75%。這種政策傾斜，既符合民情民意，也符合我國專業(yè)照護機構(gòu)和設(shè)施嚴(yán)重短缺等實際情況，更符合照護保險可持續(xù)發(fā)展的要求。

表2 各試點城市籌資渠道及籌資標(biāo)準(zhǔn)一覽表

2.5 經(jīng)辦管理

大多數(shù)試點城市引入商保機構(gòu)參與經(jīng)辦管理服務(wù)，也有社保經(jīng)辦機構(gòu)提供服務(wù)的，如長春、上海、安慶、廣州。

3 尚需探索解決的問題

建立照護保險制度，涉及政策制定、機制建立和各項標(biāo)準(zhǔn)制定、人才培養(yǎng)等，是一項艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要深入研究和探索。

3.1 亟待加緊制定三個標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)配套機制

制定失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)、照護需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和照護服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，是建立照護保險制度需要解決的一項當(dāng)務(wù)之急的基礎(chǔ)性工作。有了這三個標(biāo)準(zhǔn)，才能權(quán)衡供需，精準(zhǔn)定位。這其中，首先要解決由誰來進行失能等級評定、照護需求認(rèn)定和照護服務(wù)質(zhì)量評價的問題，有了承擔(dān)評定、認(rèn)定和評價的社會組織或機構(gòu)，才能產(chǎn)生各項標(biāo)準(zhǔn)。目前遇到的問題是，社會上有資質(zhì)、有能力承擔(dān)失能等級評定、照護需求認(rèn)定和照護服務(wù)質(zhì)量評價的專業(yè)化組織或機構(gòu)很難找到，成為各項標(biāo)準(zhǔn)制定的一個難題。專家學(xué)者希望試點地區(qū)加強探索，為今后在全國全面實施照護保險制度探索路子。同時，還要建立服務(wù)供給遴選機制、照護人員培養(yǎng)培訓(xùn)機制、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機制，這都是長期照護保險制度有效運行和可持續(xù)發(fā)展亟待研究解決的重要配套機制。

3.2 亟待加強照護人員隊伍建設(shè)

照護人才短缺甚至奇缺，是亟待解決的又一當(dāng)務(wù)之急的難題。既要有緊迫感，加快培養(yǎng)培訓(xùn)照護人才的進度，又要從長計議，建立培養(yǎng)培訓(xùn)的長效機制。在這個問題上，我們應(yīng)該走出“就照護論照護”的局限，把建立長期照護保險制度與擴大就業(yè)、促進經(jīng)濟社會發(fā)展聯(lián)系起來，提升培養(yǎng)培訓(xùn)照護人才的自覺性。發(fā)達(dá)國家的長期照護保險對GDP的貢獻(xiàn)率達(dá)到1%-3%，我國有龐大的需要長期照護服務(wù)的老年失能群體，對照護服務(wù)人員的需求也相應(yīng)增大，按照3名失能老人配置1名照護人員的比例，我國至少需要1000萬名長期照護人員。因此，我國照護保險對GDP的貢獻(xiàn)率應(yīng)該更大。

在照護服務(wù)人員的培養(yǎng)培訓(xùn)對象上，應(yīng)該從制度定位和老年失能人員的照護需求特點等實際出發(fā)，采取有別于一般招工招聘中的年齡限制政策，注重招收經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整中企業(yè)下崗失業(yè)人員的“4050”人員，組織他們培訓(xùn)后上崗。這樣既可以解決“4050”人員的就業(yè)難題，支持結(jié)構(gòu)調(diào)整，又能緩解照護人員短缺的矛盾，一舉兩得。應(yīng)該看到，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整是經(jīng)濟發(fā)展過程中不可避免、長期存在的現(xiàn)象，有經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整就不可避免地會出現(xiàn)下崗失業(yè)。所以，把下崗失業(yè)的“4050”人員納入長期照護服務(wù)人員的招收與培訓(xùn)對象，具有可持續(xù)性。同時，這個年齡段的人做失能老人的照護服務(wù)，具有耐心細(xì)心、不怕臟累等優(yōu)點，容易贏得服務(wù)對象和其家庭的信賴。

促進家庭照護、發(fā)揮家庭功能應(yīng)該成為我國照護保險的首選服務(wù)提供方式。據(jù)國際社會保障協(xié)會估計，婦女無償從事照護服務(wù)占全球GDP的10%以上。我國也可以考慮對長期照護老人的家庭成員給予“照護積分”，用積分抵頂將來自身接受老年照護費用的支出，也可以直接轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老金或醫(yī)療保險權(quán)益。這種做法有助于彌補單純提供現(xiàn)金形式的照護津貼的不足。照護服務(wù)還可向退休不久、有志于從事照護服務(wù)的“60”人員敞開大門，讓身體健康的退休人員照護失能的退休人員，這也是一條有待開發(fā)的可行之路。

3.3 建立與制度定位相適應(yīng)的籌資機制

我們要建立的長期照護保險是一項獨立的社會保險制度，應(yīng)該有獨立的、多渠道籌資機制。個人和家庭要承擔(dān)一定的供款責(zé)任，體現(xiàn)社會保險的責(zé)任共擔(dān)。如果獨立的制度沒有獨立的籌資，并且僅從醫(yī)?；鸾Y(jié)余劃撥這一條資金來源渠道，顯然與第六險不相符合，也難以持續(xù)。應(yīng)該建立個人、單位、政府、社會共同承擔(dān)的多渠道籌資機制。對于城鄉(xiāng)居民中的困難群體，應(yīng)該像對待參加基本醫(yī)療保險的困難群體那樣，其個人繳費由財政給予補助。其他居民按照收入的一定比例繳費，財政給予一定補助。在試點地區(qū)中，上海、南通、承德、蘇州等市均有個人、財政、社會捐助等多渠道共同籌資的制度設(shè)計。其中，率先試行照護保險的南通市已經(jīng)正式實施個人每年每人繳費30元、財政每人每年補助40元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年每人劃撥30元的多渠道籌資機制。值得肯定的是，個人繳費已被南通市參保群眾所認(rèn)可，財政出資也成為制度性安排，運行一年多來彰顯多渠道籌資的可持續(xù)性。

3.4 厘清并堅持基本生活照料為主的制度目標(biāo)

要避免只關(guān)注“醫(yī)療護理”而忽略“生活照料”的結(jié)構(gòu)安排。《指導(dǎo)意見》明確提出，照護保險制度是為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的一項社會保險制度。不難看出，基本生活照料是制度的主要目標(biāo)，醫(yī)療護理須與基本生活密切相關(guān)?；旧钫樟吓c醫(yī)療護理二者不可顛倒。這里涉及照護保險與醫(yī)療保險的關(guān)系，那些與基本生活無關(guān)的醫(yī)療護理，屬于醫(yī)療保險的范圍，不應(yīng)納入長期照護保險。

3.5 照護服務(wù)價格堅持市場形成機制

長期照護保險中的照護服務(wù)價格由誰來制定，這是制度運行中的一個繞不開的問題。有兩種選擇，一個是市場形成機制，一個是政府定價機制。照護保險應(yīng)該選擇市場形成機制，因為作為社會保險的照護服務(wù)，不是政府的福利制度安排，而是一種市場行為，其價格來自市場交易，理應(yīng)實行市場形成機制。如果政府為市場交易定價，難免導(dǎo)致價格扭曲，損害制度運行的活力。但是，政府不是無所作為，政府有責(zé)任加強宏觀調(diào)控，防止無序或惡性競爭，防止因價格失控導(dǎo)致參保人負(fù)擔(dān)加重和基金流失。

我國創(chuàng)建長期照護保險制度的探索，開端良好，任重道遠(yuǎn)。只要我們在前述若干關(guān)鍵問題上保持理性思維，即堅守社會保險的基本原理、基本方針和基本制度，把敢擔(dān)當(dāng)與善作為、守正與創(chuàng)新統(tǒng)一起來，難點將會轉(zhuǎn)化為創(chuàng)新的亮點，良好的開端將會延續(xù)為試點全過程的圓滿之果。

[1]王東進.從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量構(gòu)建長期照護保險制度[J].中國醫(yī)療保險，2015,81（6）：5-8.

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[3]胡曉義.關(guān)于建立長期護理保險制度的幾點思考[J].中國醫(yī)療保險，2016,89（2）：10-11.

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[5]孟偉,冉密等.長期照護：國際發(fā)展溯源與我國發(fā)展構(gòu)想[J].中國醫(yī)療保險，2016,96（9）：13-17.

[6]何楊，明幫勝，周渭兵.美國長期照護保險制度研究及對中國的啟示[J].中國醫(yī)療保險，2015,86（11）：68-70.

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[8]高臻耀.關(guān)于上海老年醫(yī)療護理保障工作的探索[J].中國醫(yī)療保險，2014,73（10）：36-38.

[9]人力資源社會保障部辦公廳.關(guān)于開展長期護理保險試點的指導(dǎo)意見（人社廳發(fā)〔2016〕80號）[Z].2016.

[10]姜日進，林君麗，馬青.我國建立社會長期照護保險的可行性分析[J].中國醫(yī)療保險，2013,58（7）：39-41.

[11]呂學(xué)靜.我國失能老人照護保險的缺失與應(yīng)對[J].中國醫(yī)療保險，2013,63（12）：14-16.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Choose the Construction Path of Long-term Care Insurance System

Hai Yun(China Health Insurance Magazine, Beijing, 100013)

Establish a long-term care insurance system must be rational.We must grasp some key problems, such as the positive and scienti fi c system, the independence and additional coverage etc..In the past year,the long-term care insurance pilot program in China has shown initial success.First of all, it effectively relieves the economic burden of disabled elderly people.Secondly, the basic policy framework determined by the guidance of the Ministry of Human Resources and Social Security has been effectively validated.The comprehensive social function of the system is also embodied.However, there are still a lot of problems to be explored, such as speeding up the formulation of relevant standards, strengthening the training system.

long-term care insurance, key issues, construction path, pilot, rational choice

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-42-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.009