□文/朱恒鵬

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的痛點在醫(yī)不在養(yǎng)

□文/朱恒鵬

朱恒鵬

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個中國特色問題，國際上鮮有這種提法。長期照護行業(yè)發(fā)展不足，是我們經(jīng)濟社會發(fā)展水平所致。但失能半失能老人，無論是入住養(yǎng)老機構(gòu)，還是居家抑或依托社區(qū)照護，難以獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，根子卻在我們的醫(yī)療服務(wù)體系上。

早在“十二五”規(guī)劃中，國務(wù)院已經(jīng)明確提出居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是養(yǎng)老照護的主體，前者滿足90%的老人養(yǎng)老照護需求、后者滿足6%的老人養(yǎng)老照護需求，機構(gòu)養(yǎng)老僅能服務(wù)于4%的老人。因此，居家和社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是這個工作的主體部分，但恰恰這個方面問題最大。居家的老人，難以在社區(qū)獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，更遑論上門的醫(yī)療服務(wù)？

需要明確指出的是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的“醫(yī)”基本不指“住院”問題，否則就是通常意義上的“看病難”問題了，沒有必要專門提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這個概念，況且老人尤其是退休職工住院并不難。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”難題的核心和實質(zhì)來自于國內(nèi)門診機構(gòu)的羸弱，使得失能半失能老人難以方便地獲得門診服務(wù)和上門服務(wù)。所以說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”。

數(shù)據(jù)證實這一點，從醫(yī)生數(shù)量看，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比已經(jīng)由2009年的33.7%下降到了2015年的29.2%。醫(yī)生比重下降，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力自然下降。服務(wù)量變化也說明了這一點：社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)出院人次占比，2015年比2008年下降了13個百分點，表明社區(qū)醫(yī)療照護能力明顯萎縮。

出現(xiàn)這種結(jié)果，原因非常簡單：壟斷了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，將過多的精力放到了形式主義嚴(yán)重的公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)上，有臨床經(jīng)驗、也喜歡做臨床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生擔(dān)心陷身于形式主義的公衛(wèi)服務(wù)會荒廢了自己的臨床業(yè)務(wù)，從而選擇離開了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。社區(qū)提供普通醫(yī)療服務(wù)的能力自然下降。而留下來的醫(yī)生既然已經(jīng)無風(fēng)險地拿到旱澇保收的工資，對與個人收入關(guān)系不大、有一定風(fēng)險性的普通醫(yī)療服務(wù)明顯缺乏興趣，對于更為辛苦、風(fēng)險更高的上門服務(wù)更是沒有積極性，而是盡可能將患者向高等級醫(yī)院推諉，最終結(jié)果就是社區(qū)門急診量和住院量的萎縮。我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，財政補貼水平越高的地區(qū)這種現(xiàn)象越嚴(yán)重，而財政補貼偏低地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供普通醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)照護服務(wù)的積極性就較高。

從國際經(jīng)驗看，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，包括居家服務(wù)，均是依托非公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供。比如，完成了英國90%門急診服務(wù)的全科醫(yī)師診所，八成以上是私立機構(gòu)，是由自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師個人或者合伙經(jīng)營的。再比如，法國提供上門醫(yī)療服務(wù)和護理服務(wù)的社區(qū)診所，也是以私立為主。國際上鮮有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合說法，表明居家照護和依托社區(qū)照護的老人并沒有醫(yī)療服務(wù)可及性不足問題。

這種醫(yī)療服務(wù)格局將醫(yī)?；鹜七M“坑”中：大量有醫(yī)療護理需求的老人涌入醫(yī)院特別是公立大醫(yī)院，用住院來替代長期照護，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象。病情穩(wěn)定、僅僅是需要普通的醫(yī)療服務(wù)和長期照護的老人所需醫(yī)療費用并不高。但是以住院“壓床”來獲得長期照護，不但浪費了醫(yī)療資源，還產(chǎn)生了高額費用。原因在于醫(yī)院利用“高精尖”設(shè)備檢查、化驗，并開具高價藥品，形成高額醫(yī)療費用和醫(yī)保支付。某市數(shù)據(jù)表明，連續(xù)住院時間超過3個月的退休職工占醫(yī)院住院人數(shù)的比重只有2.1%，花費的醫(yī)保基金卻高達基金支出的16.4%。

盡管各地醫(yī)保部門普遍采取了總額控制方式控制基金支出增長，但公立大醫(yī)院都是強勢國有部門，醫(yī)保部門缺乏制衡能力，而且總額控制這一手段不得不承認歷史，無意間強化了“強者恒強，弱者恒弱”的格局。

不怕神一樣的對手，就怕豬一樣的隊友。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵障礙在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”，不能避開醫(yī)療服務(wù)體制問題談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，否則就是回避了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題。