□文 / 唐 鈞

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可能對長期照護產(chǎn)生誤導

□文 / 唐 鈞

編者按：

《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合指導意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號）提出將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合，模式初衷是好的，旨在為老年人提供“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務，且一定程度上促進了兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，進一步保障了老年人基本健康養(yǎng)老需求。

但是距離政策出臺已時隔兩年，關于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的認識仍沒有達成一致，現(xiàn)實操作也出現(xiàn)諸多問題。對此，有專家認為，醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務本就是兩個相對獨立的服務領域，必須厘清二者關系，以便精準支付，否則將給醫(yī)?；鹬Ц稁砀箫L險；也有專家認為，對于絕大多數(shù)老人而言，更迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈為目標而是延緩病情(慢性病)發(fā)展和維持生理機能的護理和康復，核心問題是“護養(yǎng)結(jié)合”即“長期照護服務”；還有專家認為，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的痛點在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”，不能也無法避開醫(yī)療服務體制問題談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，否則等于回避了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題。

那么，“醫(yī)”與“養(yǎng)”的關系以及結(jié)合界限如何厘清？“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”難推進的根本原因是什么？實際操作中存在哪些誤區(qū)？本期邀請相關專家學者參與討論。也許，真正的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”前提是要做好“醫(yī)養(yǎng)分開”，而不是“醫(yī)養(yǎng)不分”“醫(yī)養(yǎng)一體”。

唐 鈞

在目前的大環(huán)境中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已經(jīng)成為一個對老年服務有著重要影響的新概念。但是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”又是一個極具中國特色的概念，在國際上聞所未聞。放眼世界，醫(yī)療服務和老年服務本就是兩個相對獨立的服務領域。在重要的國際文獻里，歷來都把醫(yī)療服務和社會服務劃分清楚，而不會將這兩者混為一談。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會引發(fā)的服務誤區(qū)

目前，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，有些地方大量興辦“護理院”，甚至統(tǒng)統(tǒng)辦成護理院。按既定標準，從硬件設施到軟件配備，從環(huán)境氛圍到細節(jié)安排，護理院就是一個醫(yī)院的住院部。這種“醫(yī)院模式”的護理院并不適合老年人長期居住，即便是完全失能的老年人也一樣。

對失能老人進行長期照護的老年服務機構(gòu)，應該辦成一個有溫馨的家庭氛圍的“社區(qū)”，而入住老人的角色應該是“社區(qū)居民”，絕非病人或患者。圈內(nèi)評判好的老年服務機構(gòu)有三個標準，即“無異味、無壓瘡、老人臉上有笑容”，但“無異味和有笑容”在大多數(shù)護理院里卻是難得一見。

同時，按規(guī)定，護理院的門檻非常高。僅人員配備，每50張床位至少要有1名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，還要配備5名具有主管護師以上職稱的護士和13名執(zhí)業(yè)護士，還要有護理人員20多名。想一想，這50位入住的老人要負擔多大的人工成本？另外，我國目前總共有將近700萬完全失能老人，按上述配備，至少需要56萬名醫(yī)師，182萬名注冊護士。但是，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師只有304萬人，注冊護士324萬人。在醫(yī)療服務領域人力資源稀缺性短時期內(nèi)難以改變的情況下，護理院再來分一杯羹只能會使得醫(yī)療資源更加緊張。

從經(jīng)營者來說，這么高的標準，如果指望“民建民營”，如此之高的基建、設施設備投入和日常運營成本，什么時候才能收回成本？當然，目前也有一些民營護理院依然存活，但此中又生出了多少靠吃醫(yī)保而賴以生存的“潛規(guī)則”？

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會引發(fā)的籌資誤區(qū)

從國際經(jīng)驗看，長期照護的經(jīng)費最初也的確來自于醫(yī)療保險基金。中國長護制度初建，作此選擇也可以理解。現(xiàn)在一些地方試點，初衷就是減少“社會性壓床”。但是，雖然失能老人離開了醫(yī)院，他們的費用卻仍由醫(yī)?；鹬Ц?。醫(yī)院的床位是不會空著的，如果沒有一筆獨立的基金支付長期照護的費用，那么，結(jié)果事與愿違，醫(yī)保支出仍在增加。當然，相關的醫(yī)院的收益也在增加。

我國醫(yī)療保險制度是脆弱的。職工醫(yī)療保險是“由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費”。相比養(yǎng)老保險而言，少了政府托底的承諾。實際上，近年來學界一直認為醫(yī)療保險的未來趨勢不容樂觀。有研究表明：據(jù)預測，職工醫(yī)療保險基金2029年將當期收不抵支，到2034年基金結(jié)余將為負數(shù)。長期照護支出不能也不該成為壓垮駱駝的最后一根稻草。