朱加進(jìn)　伍萬(wàn)　陳云龍

[摘要] 目的 分析兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，幫助提高診療水平。 方法 回顧性分析2014年7月～2016年6月入院的118例IM患兒的臨床資料。 結(jié)果 研究發(fā)現(xiàn)本組患兒中1～8歲患病最多，共95例（80.5%）；除1例疑似EB病毒相關(guān)性嗜血綜合征病例，其余大多預(yù)后良好。臨床癥狀以三聯(lián)征包括發(fā)熱（98.3%）、咽峽炎（78.0%）、頸淋巴結(jié)腫大（72.9%）最常見(jiàn)，肝臟腫大者占55.9%，脾臟腫大占48.3%，皮疹占36.4%，打鼾和眼瞼浮腫占52.5%。實(shí)驗(yàn)室檢查：112例白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)>10×109/L（94.9%），淋巴細(xì)胞比例>35%的患者有108例（91.5%），>50%的有86例（72.9%），異型淋巴細(xì)胞比例>10%者占70.3%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者占58.5%，EB病毒（EBV）的IgM抗體（EBV-CA-IgM）陽(yáng)性率66.1%。 結(jié)論 兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥可造成多系統(tǒng)功能損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)IM有更全面的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 傳染性單核細(xì)胞增多癥；兒童；臨床癥狀和體征；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0075-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical symptoms， signs and laboratory test results of infectious mononucleosis （IM） in children and to improve the level of diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 118 children with IM who were admitted to our hospital from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results The study found that the children patients with 1 to 8 years old were the most in the group， with a total of 95 cases（80.5%）； in addition to one case of suspected EBV-associated bloodthirsty syndrome， most of the other children had a good prognosis. Clinical symptoms were mostly seen in triple syndromes including fever（98.3%）， angina（78.0%）， and cervical lymphadenopathy （72.9%）. Liver enlargement accounted for 55.9%， spleen enlargement accounted for 48.3%， rash accounted for 36.4%， snoring and eyelid edema accounted for 52.5%. Laboratory examination： 112 cases of white blood cells （WBC） count>10×109/L（94.9%）. There were 108 cases （91.5%） with the proportion of lymphocyte> 35%， and 86 cases （72.9%） with the proportion >50%. The cases with the proportion of abnormal lymphocyte >10% accounted for 70.3%. The cases with increased alanine aminotransferase accounted for 58.5%. The positive rate of IgM antibody（EB virus capsid antigen IgM， EBV-CA-IgM） of EB virus （Epstein-Barr virus） was 66.1%. Conclusion Infectious mononucleosis in children can cause multiple system dysfunction， with complex clinical manifestations， which can be comprehensively understood via experiment test results.

[Key words] Infectious mononucleosis （IM）； Children； Clinical symptoms and signs； Laboratory test results

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是以機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生為特點(diǎn)的，好發(fā)于兒童的常見(jiàn)病，一般多由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染所致，病程常有自限性，表現(xiàn)為以“發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結(jié)腫大”為特點(diǎn)的三聯(lián)征，也可合并肝脾的腫大和外周血淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞增高[1]；本研究是將我院兒科A病區(qū)2年收入院的IM患者臨床資料總結(jié)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月～2016年6月收治的IM患者118例，其中男57例（占48.3%），女61例（占51.7%），最小者9個(gè)月，最大者14歲，≤1歲23例（占19.5%），1～4歲56例（占47.5%），4～8歲29例（占24.6%），8～12歲7例（占5.9%），≥12歲3例（占2.5%）；發(fā)病季節(jié)：春季（3～5月）28例（占23.7%），夏季（6～8月）40 例（占33.9%），秋季（9～11月）33例（占28.0%），冬季（12～2月）17例（占14.4%）。endprint

1.2 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為傳染性單核細(xì)胞增多癥者；①臨床表現(xiàn)和體征：發(fā)熱、咽峽炎、頸淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大，肝功能異常等；②異型淋巴細(xì)胞>10%；③EBV-IgM抗體（EB virus capsid antigen IgM，EBV-CA-IgM）。具備①中的任何3項(xiàng)，同時(shí)具備②、③中的任1項(xiàng)即能診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②未能按預(yù)定計(jì)劃配合實(shí)驗(yàn)及治療者；③臨床資料不全者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床特點(diǎn)

①發(fā)熱，以中高熱為主（體溫分別大于38℃及39℃以上）的共111例（占94.1%），有5例低熱（低于38℃）（占4.2%），2例不發(fā)熱（占1.7%）；患兒入院前發(fā)熱時(shí)間為1～5 d，平均發(fā)熱3 d后收入院，住院期間發(fā)熱時(shí)間在1～13 d，總熱程1～18 d，平均發(fā)熱為7 d；②咽峽炎表現(xiàn)者92例（占78.0%），其中扁桃體腫大的有60例（占50.8%），扁桃體上可見(jiàn)黃、白色滲出物的共32例（占27.2%）；③頸部淋巴結(jié)腫大者86例（占72.9%），多以雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大為主，少數(shù)耳、枕后，頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝也有可觸及者，一般無(wú)明顯觸壓痛；④肝臟腫大66例（占55.9%）；⑤脾臟腫大57例（占48.3%），脾臟多以輕中度腫大為表現(xiàn)，可有輕度觸痛；⑥打鼾和上眼瞼浮腫的62例（占52.5%）；⑦皮膚、黏膜皮疹共43例（占36.4%），其中以斑丘疹為多，也可見(jiàn)麻疹樣皮疹和猩紅熱樣皮疹，全身出現(xiàn)的紅色斑疹有13例。見(jiàn)表1。

2.2 合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)

其中有合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)94例：①支氣管肺炎35例（占29.7%），多數(shù)有咳嗽，雙肺聽(tīng)診可聞及濕啰音，胸片有表現(xiàn)斑片樣陰影；②支氣管炎16例（占13.6%），患兒一般有咳嗽咳痰，胸片示兩肺紋理增多增粗；③合并肝功能損害69例（占58.5%）：表現(xiàn)為谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；④有心悸、胸悶等癥狀者共12例（占10.2%）；⑤合并腹痛、腹瀉胃腸道表現(xiàn)有8例（占6.8%）；⑥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者共6例（占5.1%），主要表現(xiàn)為頭痛；⑦合并鼻竇炎1例（占0.8%）；⑧中耳炎者3例（占2.5%）；⑨有粒細(xì)胞缺乏的3例（占2.5%）。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

①外周血常規(guī)檢查中，共112例白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)>10×109/L（占94.9%），最高達(dá)23×109/L，有5例WBC<4×109/L，淋巴細(xì)胞比例>35%的患兒108例（占91.5%），而其中>50%的有86例（占72.9%），外周血異型淋巴細(xì)胞>10%者有83例（占70.3%），最高32%，其中異型淋巴細(xì)胞>30%占5.2%；②入院時(shí)對(duì)EBV抗體檢測(cè)，采用ELISA法，有78例EBV-CA-lgM陽(yáng)性，陽(yáng)性率為66.1%；而檢測(cè)為陰性的患兒，1周后重復(fù)測(cè)定1次，結(jié)果復(fù)測(cè)陽(yáng)性者共25例（占62.5%）；③肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）69例（占58.5%），其中有8例重度升高（>400 U/L，占6.8%），其中l(wèi)例最高達(dá)829 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高80例（占67.8%）；5例患者出現(xiàn)膽紅素升高（占4.2%），最高為58.6 μmol/L；④腎功能：有2例BUN增高，達(dá)34 mmol/L，Cr均在正常范圍；⑤對(duì)105例的患兒進(jìn)行血沉檢測(cè)，增高者共68例（占63.0%）；⑥對(duì)110例快速C-反應(yīng)蛋白（CRP）進(jìn)行檢測(cè)，有71例增高（占64.5%），多數(shù)輕度增高，最高達(dá)86 mg/L；⑦心電圖和心肌酶譜：心電圖檢查48例，發(fā)現(xiàn)其中12例有異常，竇性心動(dòng)過(guò)速8例，有T波改變者3例（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)改變）；心酶測(cè)定118例中，肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高者42例（占35.6%）；⑧骨髓檢查：骨髓檢查8例，有5例骨髓象增生明顯活躍，另3例增生程度正常；紅系6%～42%，粒系比例35%～66.8%，1例異淋比例13%，其余均<10%。⑨3例粒細(xì)胞數(shù)<0.50×109/L，最低0.36×109/L。見(jiàn)表3。

2.4 轉(zhuǎn)歸

住院時(shí)間4～18 d（7.22±3.68）d，平均住院6.8 d。在常規(guī)對(duì)癥支持基礎(chǔ)上，予更昔洛韋5 mg/kg，Q8h靜滴抗病毒，其中有3例患兒病程中出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，加用靜脈丙種球蛋白1 g/kg，分兩次靜脈滴注支持治療，最后均病情好轉(zhuǎn)出院；有1例疑似EB病毒感染相關(guān)性嗜血綜合征（EB virus associated hemopha-gocytic syndrome，EBV-AHS）的患兒轉(zhuǎn)至兒童專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步診治，其余預(yù)后良好，無(wú)死亡病例。

3 討論

Epstein-Barr virus（EBV）為雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒γ亞科家族中的一員，是一種嗜人體B淋巴細(xì)胞的病毒，有研究表明[4]，人們對(duì)EB病毒普遍易感，是兒童感染性疾病常見(jiàn)的病原，感染者中50%可發(fā)展為傳染性單核細(xì)胞增多癥[5]；目前IM也被認(rèn)為是一種免疫病理性疾?。╥mmuno pathological disease）[6]，當(dāng)EBV感染后，首先在人體咽部淋巴組織內(nèi)復(fù)制，繼而進(jìn)入血液引起大量CD8+T淋巴細(xì)胞增殖，這種增殖的CD8+T細(xì)胞通常被稱(chēng)為細(xì)胞毒T細(xì)胞，不僅能殺傷被EBV感染的B淋巴細(xì)胞，還可侵犯至淋巴組織或器官，釋放多種炎癥介質(zhì)及炎性細(xì)胞因子，如Th1型細(xì)胞因子等，從而引起一系列的臨床癥狀[6]，導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)受到損害[2]；有研究表明發(fā)展中國(guó)家IM好發(fā)于（2～6）歲的幼兒期，秋冬季節(jié)較多，但也有報(bào)道無(wú)季節(jié)區(qū)別[7-9]；IM患兒中，以發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、淋巴細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增多為表現(xiàn)的占多數(shù)[10]；研究認(rèn)為IM患兒體內(nèi)存在的免疫反應(yīng)是引起其發(fā)熱的主要原因，發(fā)熱癥狀一般會(huì)持續(xù)7～14 d，少數(shù)可持續(xù)約1個(gè)月[11-12]。本次研究中，我們對(duì)118例患兒的臨床資料進(jìn)行分析，其中116例患兒有發(fā)熱，占研究對(duì)象的98.3%；入院后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為1～13 d，總熱程1～18 d，平均熱程7 d；1～8歲患病高發(fā)年齡、發(fā)病季節(jié)無(wú)明顯區(qū)別，與上述報(bào)道基本相符；同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)IM患兒出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大、咽峽部滲出、上眼瞼浮腫及打鼾幾率均超過(guò)50%；IM患兒上眼瞼水腫發(fā)生率僅次于“發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大、咽峽炎”為表現(xiàn)的三聯(lián)征和肝臟腫大，明顯高于脾臟腫大和皮疹。有研究認(rèn)為[13]眼瞼水腫對(duì)患兒IM的診斷有重要的臨床意義，更有研究認(rèn)為[14]眼瞼浮腫是本病的特征之一，而滲出性咽峽炎和打鼾則被認(rèn)為是炎性反應(yīng)直接侵犯扁桃體所致[15]。由于多種疾病均可引起頸部淋巴結(jié)腫大，而感冒、鼻甲肥大等[16]疾病也能引起鼻塞伴打鼾的癥狀，因此在臨床上IM很容易引起誤診。endprint

IM的外周血檢查尤為重要，IM是病毒感染導(dǎo)致白細(xì)胞增高的常見(jiàn)病之一，本組患兒外周血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞增多者所占比例為94.9%，最高達(dá)23.0×109/L，其中以淋巴細(xì)胞比例增高為主，有86例>50%，淋巴細(xì)胞增高比值>50%及異型淋巴細(xì)胞比值>10%是國(guó)外最常用的IM實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)，而對(duì)于IM和扁桃體炎兩者間鑒別，有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，淋巴細(xì)胞>35%有90%的敏感性和100%的特異性，國(guó)內(nèi)研究也認(rèn)為異型淋巴細(xì)胞≥10%具有診斷意義[18，19]，異型淋巴細(xì)胞增高不是IM特異性的表現(xiàn)，除EB病毒感染外，其他病原體感染也可使其升高，但EBV感染后其升高更為明顯[20，21]，本研究發(fā)現(xiàn)有108例（占91.5%）出現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例>35%，異型淋巴細(xì)胞比例>10%有83例（占70.3%）；如果異型淋巴細(xì)胞比值<10%，對(duì)高度懷疑IM者可在1周后再次對(duì)異型淋巴細(xì)胞進(jìn)行復(fù)查，此時(shí)可提高其檢測(cè)陽(yáng)性率，因?yàn)楫愋土馨图?xì)胞一般在病程1～2周檢出率和比例最高[22]；EBV-CA-lgM檢測(cè)對(duì)于本病的臨床診斷具有十分重要的作用，敏感性和特異性均較高，本組患兒中有78例陽(yáng)性，陽(yáng)性率達(dá)66.1%；此外，臨床中麻疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、肺炎支原體、CMV等病原體感染也可導(dǎo)致與EBV感染相似的臨床表現(xiàn)[23]，稱(chēng)之傳染性單核細(xì)胞增多綜合征，因此對(duì)高度懷疑IM的患者，除EBV抗體，還應(yīng)完善如肺炎支原體、皰疹病毒等其他病原學(xué)的檢測(cè)，以警惕合并感染，其病情往往較單獨(dú)感染者嚴(yán)重。而本組中部分患兒出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少、肝脾腫大等，由于不具有特異性，目前僅作為臨床上診斷IM的參考依據(jù)[24]，本研究還發(fā)現(xiàn)IM患兒可引起肝功能損傷，多數(shù)為輕、中度損傷，以谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升占多數(shù)，很少ALT>1 000 U/L，一般不出現(xiàn)黃疸[25]，IM患者脾腫大比例較高，此時(shí)應(yīng)避免受外力觸碰，防止破裂出血。IM患者除對(duì)癥支持治療外，臨床上更昔洛韋使用也較為多見(jiàn)，因其對(duì)受EB病毒感染的淋巴細(xì)胞有較高的親和力，能抑制病毒DNA多聚酶，終止EB病毒DNA鏈延長(zhǎng)，而抑制病毒復(fù)制[26]；丙種球蛋白在IM的治療中也起著重要作用，其機(jī)制可能跟封閉吞噬細(xì)胞與IgG Fc段結(jié)合的受體，抑制急性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)典型IM患者診斷一般不難，但有時(shí)患兒臨床表現(xiàn)多樣，容易被誤診為急性化膿性扁桃體炎、淋巴結(jié)炎、肝炎等疾病，臨床上要警惕EBV感染誘發(fā)的其他疾病，或者幾種疾病可能同時(shí)存在，盡管IM通常是一種良性自限性疾病，但也有極少數(shù)出現(xiàn)EBV相關(guān)性噬血細(xì)胞增多癥而導(dǎo)致死亡病例，除此外絕大多數(shù)預(yù)后良好。

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（收稿日期：2017-06-02）endprint