朱加進　伍萬　陳云龍

[摘要] 目的 分析兒童傳染性單核細胞增多癥的臨床癥狀和體征及實驗室檢驗結(jié)果，幫助提高診療水平。 方法 回顧性分析2014年7月～2016年6月入院的118例IM患兒的臨床資料。 結(jié)果 研究發(fā)現(xiàn)本組患兒中1～8歲患病最多，共95例（80.5%）；除1例疑似EB病毒相關性嗜血綜合征病例，其余大多預后良好。臨床癥狀以三聯(lián)征包括發(fā)熱（98.3%）、咽峽炎（78.0%）、頸淋巴結(jié)腫大（72.9%）最常見，肝臟腫大者占55.9%，脾臟腫大占48.3%，皮疹占36.4%，打鼾和眼瞼浮腫占52.5%。實驗室檢查：112例白細胞（WBC）計數(shù)>10×109/L（94.9%），淋巴細胞比例>35%的患者有108例（91.5%），>50%的有86例（72.9%），異型淋巴細胞比例>10%者占70.3%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者占58.5%，EB病毒（EBV）的IgM抗體（EBV-CA-IgM）陽性率66.1%。 結(jié)論 兒童傳染性單核細胞增多癥可造成多系統(tǒng)功能損害，臨床表現(xiàn)復雜，可結(jié)合實驗檢驗結(jié)果對IM有更全面的認識。

[關鍵詞] 傳染性單核細胞增多癥；兒童；臨床癥狀和體征；實驗室檢驗結(jié)果

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）24-0075-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical symptoms， signs and laboratory test results of infectious mononucleosis （IM） in children and to improve the level of diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 118 children with IM who were admitted to our hospital from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results The study found that the children patients with 1 to 8 years old were the most in the group， with a total of 95 cases（80.5%）； in addition to one case of suspected EBV-associated bloodthirsty syndrome， most of the other children had a good prognosis. Clinical symptoms were mostly seen in triple syndromes including fever（98.3%）， angina（78.0%）， and cervical lymphadenopathy （72.9%）. Liver enlargement accounted for 55.9%， spleen enlargement accounted for 48.3%， rash accounted for 36.4%， snoring and eyelid edema accounted for 52.5%. Laboratory examination： 112 cases of white blood cells （WBC） count>10×109/L（94.9%）. There were 108 cases （91.5%） with the proportion of lymphocyte> 35%， and 86 cases （72.9%） with the proportion >50%. The cases with the proportion of abnormal lymphocyte >10% accounted for 70.3%. The cases with increased alanine aminotransferase accounted for 58.5%. The positive rate of IgM antibody（EB virus capsid antigen IgM， EBV-CA-IgM） of EB virus （Epstein-Barr virus） was 66.1%. Conclusion Infectious mononucleosis in children can cause multiple system dysfunction， with complex clinical manifestations， which can be comprehensively understood via experiment test results.

[Key words] Infectious mononucleosis （IM）； Children； Clinical symptoms and signs； Laboratory test results

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是以機體單核巨噬細胞系統(tǒng)增生為特點的，好發(fā)于兒童的常見病，一般多由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染所致，病程常有自限性，表現(xiàn)為以“發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結(jié)腫大”為特點的三聯(lián)征，也可合并肝脾的腫大和外周血淋巴細胞、異型淋巴細胞增高[1]；本研究是將我院兒科A病區(qū)2年收入院的IM患者臨床資料總結(jié)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月～2016年6月收治的IM患者118例，其中男57例（占48.3%），女61例（占51.7%），最小者9個月，最大者14歲，≤1歲23例（占19.5%），1～4歲56例（占47.5%），4～8歲29例（占24.6%），8～12歲7例（占5.9%），≥12歲3例（占2.5%）；發(fā)病季節(jié)：春季（3～5月）28例（占23.7%），夏季（6～8月）40 例（占33.9%），秋季（9～11月）33例（占28.0%），冬季（12～2月）17例（占14.4%）。endprint

1.2 納入/排除標準

納入標準[2，3]：根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，參照臨床診斷標準確診為傳染性單核細胞增多癥者；①臨床表現(xiàn)和體征：發(fā)熱、咽峽炎、頸淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大，肝功能異常等；②異型淋巴細胞>10%；③EBV-IgM抗體（EB virus capsid antigen IgM，EBV-CA-IgM）。具備①中的任何3項，同時具備②、③中的任1項即能診斷。排除標準[3]：①不符合臨床診斷標準者；②未能按預定計劃配合實驗及治療者；③臨床資料不全者。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床特點

①發(fā)熱，以中高熱為主（體溫分別大于38℃及39℃以上）的共111例（占94.1%），有5例低熱（低于38℃）（占4.2%），2例不發(fā)熱（占1.7%）；患兒入院前發(fā)熱時間為1～5 d，平均發(fā)熱3 d后收入院，住院期間發(fā)熱時間在1～13 d，總熱程1～18 d，平均發(fā)熱為7 d；②咽峽炎表現(xiàn)者92例（占78.0%），其中扁桃體腫大的有60例（占50.8%），扁桃體上可見黃、白色滲出物的共32例（占27.2%）；③頸部淋巴結(jié)腫大者86例（占72.9%），多以雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大為主，少數(shù)耳、枕后，頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝也有可觸及者，一般無明顯觸壓痛；④肝臟腫大66例（占55.9%）；⑤脾臟腫大57例（占48.3%），脾臟多以輕中度腫大為表現(xiàn)，可有輕度觸痛；⑥打鼾和上眼瞼浮腫的62例（占52.5%）；⑦皮膚、黏膜皮疹共43例（占36.4%），其中以斑丘疹為多，也可見麻疹樣皮疹和猩紅熱樣皮疹，全身出現(xiàn)的紅色斑疹有13例。見表1。

2.2 合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)

其中有合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)94例：①支氣管肺炎35例（占29.7%），多數(shù)有咳嗽，雙肺聽診可聞及濕啰音，胸片有表現(xiàn)斑片樣陰影；②支氣管炎16例（占13.6%），患兒一般有咳嗽咳痰，胸片示兩肺紋理增多增粗；③合并肝功能損害69例（占58.5%）：表現(xiàn)為谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；④有心悸、胸悶等癥狀者共12例（占10.2%）；⑤合并腹痛、腹瀉胃腸道表現(xiàn)有8例（占6.8%）；⑥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者共6例（占5.1%），主要表現(xiàn)為頭痛；⑦合并鼻竇炎1例（占0.8%）；⑧中耳炎者3例（占2.5%）；⑨有粒細胞缺乏的3例（占2.5%）。見表2。

2.3 實驗室檢查

①外周血常規(guī)檢查中，共112例白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)>10×109/L（占94.9%），最高達23×109/L，有5例WBC<4×109/L，淋巴細胞比例>35%的患兒108例（占91.5%），而其中>50%的有86例（占72.9%），外周血異型淋巴細胞>10%者有83例（占70.3%），最高32%，其中異型淋巴細胞>30%占5.2%；②入院時對EBV抗體檢測，采用ELISA法，有78例EBV-CA-lgM陽性，陽性率為66.1%；而檢測為陰性的患兒，1周后重復測定1次，結(jié)果復測陽性者共25例（占62.5%）；③肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）69例（占58.5%），其中有8例重度升高（>400 U/L，占6.8%），其中l(wèi)例最高達829 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高80例（占67.8%）；5例患者出現(xiàn)膽紅素升高（占4.2%），最高為58.6 μmol/L；④腎功能：有2例BUN增高，達34 mmol/L，Cr均在正常范圍；⑤對105例的患兒進行血沉檢測，增高者共68例（占63.0%）；⑥對110例快速C-反應蛋白（CRP）進行檢測，有71例增高（占64.5%），多數(shù)輕度增高，最高達86 mg/L；⑦心電圖和心肌酶譜：心電圖檢查48例，發(fā)現(xiàn)其中12例有異常，竇性心動過速8例，有T波改變者3例（Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)改變）；心酶測定118例中，肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高者42例（占35.6%）；⑧骨髓檢查：骨髓檢查8例，有5例骨髓象增生明顯活躍，另3例增生程度正常；紅系6%～42%，粒系比例35%～66.8%，1例異淋比例13%，其余均<10%。⑨3例粒細胞數(shù)<0.50×109/L，最低0.36×109/L。見表3。

2.4 轉(zhuǎn)歸

住院時間4～18 d（7.22±3.68）d，平均住院6.8 d。在常規(guī)對癥支持基礎上，予更昔洛韋5 mg/kg，Q8h靜滴抗病毒，其中有3例患兒病程中出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，加用靜脈丙種球蛋白1 g/kg，分兩次靜脈滴注支持治療，最后均病情好轉(zhuǎn)出院；有1例疑似EB病毒感染相關性嗜血綜合征（EB virus associated hemopha-gocytic syndrome，EBV-AHS）的患兒轉(zhuǎn)至兒童?？漆t(yī)院進一步診治，其余預后良好，無死亡病例。

3 討論

Epstein-Barr virus（EBV）為雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒γ亞科家族中的一員，是一種嗜人體B淋巴細胞的病毒，有研究表明[4]，人們對EB病毒普遍易感，是兒童感染性疾病常見的病原，感染者中50%可發(fā)展為傳染性單核細胞增多癥[5]；目前IM也被認為是一種免疫病理性疾?。╥mmuno pathological disease）[6]，當EBV感染后，首先在人體咽部淋巴組織內(nèi)復制，繼而進入血液引起大量CD8+T淋巴細胞增殖，這種增殖的CD8+T細胞通常被稱為細胞毒T細胞，不僅能殺傷被EBV感染的B淋巴細胞，還可侵犯至淋巴組織或器官，釋放多種炎癥介質(zhì)及炎性細胞因子，如Th1型細胞因子等，從而引起一系列的臨床癥狀[6]，導致全身多個系統(tǒng)受到損害[2]；有研究表明發(fā)展中國家IM好發(fā)于（2～6）歲的幼兒期，秋冬季節(jié)較多，但也有報道無季節(jié)區(qū)別[7-9]；IM患兒中，以發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、淋巴細胞和異型淋巴細胞增多為表現(xiàn)的占多數(shù)[10]；研究認為IM患兒體內(nèi)存在的免疫反應是引起其發(fā)熱的主要原因，發(fā)熱癥狀一般會持續(xù)7～14 d，少數(shù)可持續(xù)約1個月[11-12]。本次研究中，我們對118例患兒的臨床資料進行分析，其中116例患兒有發(fā)熱，占研究對象的98.3%；入院后發(fā)熱持續(xù)時間為1～13 d，總熱程1～18 d，平均熱程7 d；1～8歲患病高發(fā)年齡、發(fā)病季節(jié)無明顯區(qū)別，與上述報道基本相符；同時，我們發(fā)現(xiàn)IM患兒出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大、咽峽部滲出、上眼瞼浮腫及打鼾幾率均超過50%；IM患兒上眼瞼水腫發(fā)生率僅次于“發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大、咽峽炎”為表現(xiàn)的三聯(lián)征和肝臟腫大，明顯高于脾臟腫大和皮疹。有研究認為[13]眼瞼水腫對患兒IM的診斷有重要的臨床意義，更有研究認為[14]眼瞼浮腫是本病的特征之一，而滲出性咽峽炎和打鼾則被認為是炎性反應直接侵犯扁桃體所致[15]。由于多種疾病均可引起頸部淋巴結(jié)腫大，而感冒、鼻甲肥大等[16]疾病也能引起鼻塞伴打鼾的癥狀，因此在臨床上IM很容易引起誤診。endprint

IM的外周血檢查尤為重要，IM是病毒感染導致白細胞增高的常見病之一，本組患兒外周血常規(guī)檢測白細胞增多者所占比例為94.9%，最高達23.0×109/L，其中以淋巴細胞比例增高為主，有86例>50%，淋巴細胞增高比值>50%及異型淋巴細胞比值>10%是國外最常用的IM實驗診斷依據(jù)，而對于IM和扁桃體炎兩者間鑒別，有文獻報道[17]，淋巴細胞>35%有90%的敏感性和100%的特異性，國內(nèi)研究也認為異型淋巴細胞≥10%具有診斷意義[18，19]，異型淋巴細胞增高不是IM特異性的表現(xiàn)，除EB病毒感染外，其他病原體感染也可使其升高，但EBV感染后其升高更為明顯[20，21]，本研究發(fā)現(xiàn)有108例（占91.5%）出現(xiàn)淋巴細胞比例>35%，異型淋巴細胞比例>10%有83例（占70.3%）；如果異型淋巴細胞比值<10%，對高度懷疑IM者可在1周后再次對異型淋巴細胞進行復查，此時可提高其檢測陽性率，因為異型淋巴細胞一般在病程1～2周檢出率和比例最高[22]；EBV-CA-lgM檢測對于本病的臨床診斷具有十分重要的作用，敏感性和特異性均較高，本組患兒中有78例陽性，陽性率達66.1%；此外，臨床中麻疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、風疹病毒、肺炎支原體、CMV等病原體感染也可導致與EBV感染相似的臨床表現(xiàn)[23]，稱之傳染性單核細胞增多綜合征，因此對高度懷疑IM的患者，除EBV抗體，還應完善如肺炎支原體、皰疹病毒等其他病原學的檢測，以警惕合并感染，其病情往往較單獨感染者嚴重。而本組中部分患兒出現(xiàn)皮疹、粒細胞減少、肝脾腫大等，由于不具有特異性，目前僅作為臨床上診斷IM的參考依據(jù)[24]，本研究還發(fā)現(xiàn)IM患兒可引起肝功能損傷，多數(shù)為輕、中度損傷，以谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升占多數(shù)，很少ALT>1 000 U/L，一般不出現(xiàn)黃疸[25]，IM患者脾腫大比例較高，此時應避免受外力觸碰，防止破裂出血。IM患者除對癥支持治療外，臨床上更昔洛韋使用也較為多見，因其對受EB病毒感染的淋巴細胞有較高的親和力，能抑制病毒DNA多聚酶，終止EB病毒DNA鏈延長，而抑制病毒復制[26]；丙種球蛋白在IM的治療中也起著重要作用，其機制可能跟封閉吞噬細胞與IgG Fc段結(jié)合的受體，抑制急性炎癥反應有關。

綜上所述，對典型IM患者診斷一般不難，但有時患兒臨床表現(xiàn)多樣，容易被誤診為急性化膿性扁桃體炎、淋巴結(jié)炎、肝炎等疾病，臨床上要警惕EBV感染誘發(fā)的其他疾病，或者幾種疾病可能同時存在，盡管IM通常是一種良性自限性疾病，但也有極少數(shù)出現(xiàn)EBV相關性噬血細胞增多癥而導致死亡病例，除此外絕大多數(shù)預后良好。

[參考文獻]

[1] Balfour HH Jr，Dunmire SK，Hogquist KA. Infectious mononucleosis[J]. Clin Transl Immunology，2015，（2）：33.

[2] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2015：819-827.

[3] 黃志卓，謝正德，閆靜，等. EB病毒相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥患兒的EB病毒感染特征[J]. 實用兒科臨床雜志，2012，（3）：181-183.

[4] MacArthur GJ，Wilson AD，Birchall MA，et al. Primary CD4+ T cell responses provide both helper and cytotoxic functions during Epstein-Barr virus infection and transformation of fetal cord blood B cells[J]. Virol，2007，81（9）：4766-4775.

[5] Macsween KF，Crowford DH. Epstein-Barr virus recent advances[J]. Latent Infect Dis，2013，3（3）：131-140.

[6] Hilary W，Karen M，Kare M，et al. Analysis of immune activation and clinical events in acute infectious mononucleosis[J]. JID，2014，190（1）：63-71.

[7] PaPesch M，Watkins R. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis[J]. Clin Otolayrngol，2011，26（6）：3-8.

[8] 孫建軍，盧洪洲. 傳染性單核細胞增多癥的研究進展[J].診斷學理論與實踐，2009，8（2）：205-207.

[9] Luzuriaga K，Sullivan JL. Infectious mononucleosis[J]. N Engl J Med Overseas Ed，2010，362（21）：1993-2000.

[10] 王慧燕，田可港，浮苗，等. 傳染性單核細胞增多癥患兒血漿sHLA-G及外周血淋巴細胞亞群檢測[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（5）：901-903，906.

[11] 譚麗梅，蘇嬿莉. 兒童傳染性單核細胞增多癥伴肝功能損害相關因素分析[J]. 實用預防醫(yī)學，2012，19（2）：229-230.

[12] 張翊，伍鳴杰. EB病毒血癥對兒童傳染性單核細胞增多癥免疫功能的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志，2014，11（13）：2081-2083.

[13] Chan CW，Chiang AK，Chan KH，et al. Epstein-Barr-associated infectious mononucleosis in Chinese children[J]. Pediatr Infect Dis，2013，22（11）：974-978.endprint

[14] 石宏，相恒杰. 小兒傳染性單核細胞增多癥臨床床特點及誤診分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2012，19（17）：161-163.

[15] 王云峰. EB病毒和巨細胞病毒雙重感染的傳染性單核細胞增多癥的臨床特征[J]. 中華實驗和臨床病毒學雜志，2014，28（4）：299-301.

[16] 曹友德，聶盛丹，鄧中華，等. 兒童傳染性單核細胞增多癥T細胞亞群的動態(tài)分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（1）：20-22.

[17] Wolf DM，F(xiàn)riedrichs I，Toma AG. Lymphocyte-white blood cell count ratio：a quickly available screening tool to differentiate acute purulent tonsillitis from glandular fever[J]. Archives of Otolaryngology-head & neck Surgery，2007，133（1）：61-64.

[18] 楊素紅，馮俊杰，馬愛鐘. 兒童傳染性單核細胞增多癥T細胞亞群變化[J]. 中國小兒急救醫(yī)學，2012，19（2）：9.

[19] 李玉華，文飛球，肖智輝，等. 兒童傳染性單核細胞增多癥與急性淋巴細胞白血病GST基因遺傳多態(tài)性研究[J]. 中國當代兒科雜志，2012，14（4）：260-263.

[20] Jenson HB. Epstein-Barr virus In Behrman，Kliegman，Arvin，eds[J]. Nelson textbook of pediatrics. 17thed Philad-elphia：W. B. Saunders Co，2014，10：1062-1066.

[21] Ming-Han T，Chih-Yi H，Meng-Hsiu Y，et al. Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis and risk factor analysis for complications in hospitalized children[J].Microbiol Immunol Infect，2015，（38）：255-261.

[22] 李晶，歐陽穎，何海蘭，等. 以眼瞼浮腫和（或）上呼吸道梗阻起病的小兒傳染性單核細胞增多癥臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2012，41（30）：3210-3211.

[23] 樊繼斌. 肺炎支原體感染致傳染性單核細胞增多綜合征10例臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2012，7（22）：195-196.

[24] 王云峰. 假性EBV和CMV雙重感染的傳染性單核細胞增多癥的臨床特點[J]. 中華實驗和臨床病毒學雜志，2014，28（2）：145-147.

[25] Vine LJ，Shepherd K，Hunter JG，et al. Characteristics of Epstein-Barr virus hepatitis among patients with jaundice or acute hepatitis[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2012，36（1）：16-21.

[26] Nevins TE，Dunn DI. The usage of Ganciclovir in cytomegalovirus infection[J]. Jam Soc Nephcol，2015，（3）：5270.

（收稿日期：2017-06-02）endprint