張瑩　張博雯　周偉元

[摘要] 目的 探討、提高妊娠期創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)與救治水平。 方法 回顧分析我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期創(chuàng)傷臨床資料，根據(jù)急診搶救流程分為急救創(chuàng)傷救治組（n=20）與多科會(huì)診救治組（n=20），并進(jìn)一步分析。結(jié)果 急救創(chuàng)傷救治組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于多科會(huì)診救治組（P<0.05）。急救創(chuàng)傷救治組并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，多科會(huì)診救治組并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，急救創(chuàng)傷救治組低于多科會(huì)診救治組（P<0.05）。 結(jié)論 創(chuàng)傷是導(dǎo)致孕婦非產(chǎn)科死亡重要因素，妊娠期創(chuàng)傷救治需要了解妊娠期生理變化，正確認(rèn)識(shí)放射學(xué)檢查，急救創(chuàng)傷救治能有效提高妊娠期創(chuàng)傷成功救治率。

[關(guān)鍵詞] 急救治療；妊娠期創(chuàng)傷；會(huì)診；臟器損傷；原發(fā)傷

[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0064-03

[Abstract] Objective To explore and improve the awareness and treatment level of trauma during pregnancy. Methods The clinical data of 40 cases of trauma during pregnancy in our hospital from March 2010 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into emergency trauma care group （n=20） and multidisciplinary consultation treatment group（n=20） according to the emergency rescue procedure， and the further analysis was done. Results The emergency trauma care group had shorter time from admission to surgery and hospitalization time， compared with multidisciplinary consultation treatment group（P<0.05）. The incidence of complications was 17.50% in the emergency trauma care group， lower than 35.00% in the multidisciplinary consultation treatment group （P<0.05）. Conclusion Trauma is an important factor leading to non-obstetric death in pregnant women. The physiological changes during pregnancy and radiological examination need to be understood correctly in pregnancy trauma care. The emergency trauma care can effectively improve the success rate of trauma during pregnancy.

[Key words] Emergency treatment； Trauma during pregnancy； Consultation； Organ damage； Primary injury

近幾年來(lái)，隨著婦女妊娠期生活活躍及交通工具的普及，妊娠期創(chuàng)傷發(fā)生率明顯增加，也是導(dǎo)致孕婦非產(chǎn)科死亡的重要因素[1]。妊娠期創(chuàng)傷會(huì)對(duì)母兒生命安全造成嚴(yán)重威脅，關(guān)于其救護(hù)問(wèn)題較為棘手，治療方法會(huì)對(duì)母兒生存產(chǎn)生直接影響[2]。救護(hù)團(tuán)隊(duì)一般由急診創(chuàng)傷醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等組成，由救治團(tuán)隊(duì)完成患者救治[3]。本文回顧分析我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期創(chuàng)傷臨床資料，分析其臨床認(rèn)識(shí)、救治水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期創(chuàng)傷臨床資料，年齡22～38歲，平均（26.75±7.98）歲；孕周14～28周，平均（21.43±4.22）周；多發(fā)傷16例，非多發(fā)傷24例。致傷原因：墜落傷10例，交通事故傷16例，他人毆打8例，其他6例。著力部位：四肢14例，胸腹部8例，臀背部7例，頭頸部5例，不詳6例。根據(jù)救治方法分為急救創(chuàng)傷救治組（n=20）與多科會(huì)診救治組（n=20），經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書，充分知情告知，根據(jù)簡(jiǎn)明損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)-損傷嚴(yán)重程度評(píng)分法（AIS-ISS）評(píng)估傷情，嚴(yán)重創(chuàng)傷標(biāo)準(zhǔn)為ISS>16分或AIS>3分，排除胎兒或母體死亡病例[4]。急救創(chuàng)傷救治組：孕婦年齡22～38歲，平均（25.24±5.43）歲；9例早期妊娠，10例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科會(huì)診救治組：年齡23～37歲，平均（26.54±5.45）歲；早期妊娠5例，中期妊娠14例，晚期妊娠1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性[4]。

1.2 治療方法

1.2.1 急救創(chuàng)傷救治組 以急救創(chuàng)傷救治為主，由產(chǎn)科協(xié)助診治。入院后，直接將患者送至急救創(chuàng)傷中心，整個(gè)救治過(guò)程由急救創(chuàng)傷醫(yī)生進(jìn)行，急救創(chuàng)傷科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估孕婦病情、制定搶救治療診療方案、組織相關(guān)科室進(jìn)行相關(guān)手術(shù)并負(fù)責(zé)相關(guān)術(shù)后治療，并由產(chǎn)科醫(yī)生參加協(xié)助傷情診治。14例四肢骨折孕婦中，1例Colles骨折、1例掌骨骨折，采取手法復(fù)位，使用石膏外固定；1例尺橈骨骨折、1例鎖骨骨折由于患者不接受手術(shù)采取保守治療方法，其他均采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。endprint

1.2.2 多科會(huì)診救治組 多個(gè)科室同時(shí)參與救治，入院后，由急診創(chuàng)傷科負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，并協(xié)助有關(guān)?？七M(jìn)行會(huì)診收治。1例顱腦外傷、3例胎盤早剝均采取保守治療方法。1例血?dú)庑睾喜⑵つw軟組織撕脫，及時(shí)采取急診手術(shù)，行胸腔閉式引流，患肢采用外固定架固定，配合反取皮植皮。1例骨盆骨折合并腹腔臟器損傷、顱腦外傷或子宮破裂，急診過(guò)程中，采取普外科手術(shù)進(jìn)行充分探查，充分止血，并給予簡(jiǎn)易固定，固定應(yīng)用骨科外固定架，通過(guò)婦科手術(shù)探查子宮切除后死亡例數(shù)。術(shù)后均采取功能鍛煉，以免長(zhǎng)期臥床。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

急救創(chuàng)傷救治組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于多科會(huì)診救治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組共出現(xiàn)并發(fā)癥21例，其中，4例腹腔化膿性感染，6例肺部感染，5例創(chuàng)口感染不愈合，6例多器官臟器功能衰竭。急救組并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，多科組并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，急救創(chuàng)傷救治組低于多科會(huì)診救治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組死亡情況比較

急救組中，2例死亡，1例脾破裂合并骨盆骨折，1例腦挫裂傷繼發(fā)腦疝。多科組中，6例死亡，2例死于顱內(nèi)出血繼發(fā)腦疝，2例重度腦挫裂傷，2例腹腔多發(fā)臟器破裂合并骨盆骨折。

3 討論

急救創(chuàng)傷救治組的并發(fā)癥和死亡率均低于多科會(huì)診救治組[5]，分析原因：①與非妊娠期比較，妊娠期生理狀況會(huì)出現(xiàn)一定改變，這會(huì)對(duì)孕婦創(chuàng)傷救治方法產(chǎn)生直接影響。在妊娠期創(chuàng)傷救治過(guò)程中，不僅涉及婦產(chǎn)科，還涉及到許多其他科室，部分?？漆t(yī)師在救治時(shí)，不了解妊娠期生理變化是導(dǎo)致失誤的常見(jiàn)原因，所以，需要對(duì)妊娠期生理特殊性加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。妊娠期婦女機(jī)體變化所涉及系統(tǒng)器官較多，尤其是妊娠期，變化明顯。臨床生理變化具體表現(xiàn)為：血容量增加6000 mL，紅細(xì)胞比容下降35%，血紅蛋白降低9～11 g/L；孕中期，心率升高5～15次/min；孕中期，血漿降低10～15 mmHg。在解剖學(xué)變化方面，子宮增大最為顯著，可能發(fā)生下列變化：在發(fā)生子宮增大后，會(huì)對(duì)下腔靜脈產(chǎn)生壓迫，取患者仰臥位，能減少患者30%回心血量[6]；子宮增大后，會(huì)將下腹部腸管推至上腹部，增加腹部穿刺傷對(duì)腹部臟器多樣性損傷所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；盆腔內(nèi)容物增加，患者血管變粗，出現(xiàn)盆骨骨折以后，可能會(huì)產(chǎn)生巨大腹膜后血腫。妊娠期還可能會(huì)出現(xiàn)其他變化，這可能與創(chuàng)傷診療有一定關(guān)聯(lián)。妊娠期間，由于上呼吸道黏膜增厚，導(dǎo)致充血水腫，降低局部抵抗力，易引發(fā)呼吸道感染[7]，所以，妊娠會(huì)增加氣道管理危險(xiǎn)性，同時(shí)在心肺復(fù)蘇過(guò)程中容易發(fā)生插管困難情況。受血容量增加影響，會(huì)引發(fā)稀釋性貧血，加上妊娠后會(huì)增強(qiáng)血小板功能、增加合并凝血因子濃度，使血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)[8]，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血或血栓，間斷應(yīng)用彈力襪、早期步行以及小劑量肝素為常用的預(yù)防方法[9]。②正確認(rèn)識(shí)放射學(xué)檢查，防止發(fā)生誤診或漏診，對(duì)于創(chuàng)傷來(lái)說(shuō)，需要采取放射學(xué)檢查。在孕婦放射學(xué)檢查方面，很多醫(yī)生和孕婦均心存顧慮，容易造成誤診或漏診。輻射、放射對(duì)胎兒所產(chǎn)生的影響主要包含3個(gè)方面：遺傳突變、腫瘤、發(fā)育畸形，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較為常見(jiàn)，例如，畸形、智力發(fā)育緩慢等。輻射、放射對(duì)胎兒的影響與胎齡、放射劑量等有密切關(guān)聯(lián)[10]。通常情況下，3～8周是胎兒器官發(fā)育的重要時(shí)期，這一期間采取放射照射容易造成胎兒畸形；孕15周以前，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)放射比較敏感，容易受到損傷。對(duì)于胎兒放射線暴露研究發(fā)現(xiàn)，5 rad為安全劑量，與其相比，放射性常規(guī)檢查均較小。但需要注意，應(yīng)最大程度減少放射暴露，在采取放射學(xué)檢查時(shí)，需要充分知情告知，向患者及家屬告知放射學(xué)檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和使用該項(xiàng)檢查的必要性。同時(shí)也不能由于放射暴露危害而不采取必要檢查，繼而導(dǎo)致漏診。為了盡可能減少放射直射，需要應(yīng)用鉛圍裙，對(duì)除腰椎或盆骨以外采取放射學(xué)檢查時(shí)，孕婦腹部需要使用鉛圍裙[11]。在進(jìn)行腹腔器官檢查、胎兒評(píng)估時(shí)，超聲檢查是首選檢查方法[12]，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)低強(qiáng)度MRI檢查[13]，目前并未證實(shí)與特定胎兒異常有明顯關(guān)聯(lián)，在評(píng)估脊椎頭顱時(shí)，首選檢查方式為MRI檢查，在不能行MRI情況下，需要綜合分析CT檢查利弊，通常CT檢查能在短時(shí)間內(nèi)完成大范圍檢查，可在一定程度上減少胎兒放射暴露。③對(duì)于孕婦創(chuàng)傷，許多外科醫(yī)生存有心理顧慮，對(duì)創(chuàng)傷孕婦多傾向采取保守治療方法[14]。妊娠期間，由于激素的原因，母體血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，尤其是受到創(chuàng)傷后制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床影響，均會(huì)增加發(fā)生血栓危險(xiǎn)[15]。有研究證明對(duì)孕婦使用麻醉藥并不會(huì)增加胎兒的死亡率和先天畸形的比率，但會(huì)明顯增加低體重兒出生率，這可能是由外傷應(yīng)激后胎兒在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)緩慢及發(fā)生早產(chǎn)引起的[16]。通常情況下，對(duì)比手術(shù)延遲采取臥床或制動(dòng)所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期創(chuàng)傷采取早期手術(shù)，安全性相對(duì)較高。

因此，在發(fā)生創(chuàng)傷以后，需及時(shí)將妊娠患者送至創(chuàng)傷中心采取救治。對(duì)于孕婦生命救治，可以參照非妊娠患者，采取緊急復(fù)蘇，主要包含液體復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇，病情穩(wěn)定后，對(duì)孕婦、胎兒情況進(jìn)一步評(píng)估[17]。首先，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，采取體格檢查，并給予子宮超聲檢查，明確胎兒是否存活，檢查其有無(wú)胎盤早剝情況，并采取相應(yīng)處理措施。其次，在超聲檢查后，若未出現(xiàn)上述情況則需要采取進(jìn)一步檢查，對(duì)于胸部創(chuàng)傷、骨盆損傷可采取CT或X線檢查。在妊娠期創(chuàng)傷救治過(guò)程中，需要重視解剖學(xué)、妊娠生理學(xué)變化，與非妊娠期創(chuàng)傷相比，妊娠期創(chuàng)傷病情較為復(fù)雜，在評(píng)估與檢查時(shí)易發(fā)生漏診情況。不管是鈍器傷，還是銳器傷，由于子宮推擠增加，腹腔臟器會(huì)發(fā)生移位，受子宮壓迫影響，造成上腹部損傷情況加重，若短時(shí)間內(nèi)無(wú)感染或出血加重癥狀，對(duì)于疼痛定位不明確，易發(fā)生漏診[18]。羊水栓塞在產(chǎn)科并發(fā)癥中并不常見(jiàn)，晚期妊娠腹部鈍器傷較為多見(jiàn)，但由于病程隱匿，臨床以不明原因病情加重為主要表現(xiàn)，容易導(dǎo)致孕婦死亡，一般需要通過(guò)尸檢確診。大部分醫(yī)師只考慮外科疾病，忽略了妊娠期創(chuàng)傷產(chǎn)科并發(fā)癥[19]。endprint

總之，需要高度重視妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷救治，通過(guò)綜合分析病情，創(chuàng)傷對(duì)孕婦的危害受到妊娠與創(chuàng)傷的雙重影響，妊娠期后孕婦與胎兒所產(chǎn)生的生理反應(yīng)主要與治療方案、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有緊密聯(lián)系[20]。因此，充分了解妊娠期生理、解剖變化，有利于治療方案制定及傷情評(píng)估，需正確認(rèn)識(shí)放射學(xué)檢查，避免出現(xiàn)誤診或漏診情況，發(fā)生創(chuàng)傷后保持母體情況穩(wěn)定十分重要，尤其是手術(shù)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證的把握。

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（收稿日期：2017-04-19）endprint