譚艷，龍文香，李娟娟，李新蓉，王敏

(湖南省株洲市婦幼保健院生殖科，株洲 412000)

早期補(bǔ)救性ICSI新生兒近期安全性的Meta分析

譚艷*，龍文香，李娟娟，李新蓉，王敏

(湖南省株洲市婦幼保健院生殖科，株洲 412000)

目的Meta分析早期補(bǔ)救性卵胞漿內(nèi)單精子注射新生兒的近期安全性。方法采用計(jì)算機(jī)初檢和手工檢索相結(jié)合的方式，檢索建庫(kù)至2017年3月Medline(via.OvidSP)、Embase、PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名研究員獨(dú)立篩選分析文獻(xiàn)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入5篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示早期補(bǔ)救性ICSI與常規(guī)IVF及ICSI比較，新生兒的各項(xiàng)出生結(jié)局，包括低出生體重兒比率、早產(chǎn)兒比率、出生缺陷率和出生性別比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于常規(guī)IVF周期中完全受精失敗的患者，早期補(bǔ)救性ICSI或許是一種安全、經(jīng)濟(jì)的選擇方式。

受精失?。?早期補(bǔ)救性ICSI； 新生兒； Meta分析

Objective： To analyze the short-term safety of early rescue ICSI in neonates by meta-analysis.

Methods： Computer initial inspection combined with manual retrieval method retrieved the database of MEDLINE(via.OvidSP)，Embase，PubMed，CNKI，Wanfang data，VIP，etc.from built up to March 2017.The literatures were screened and analyzed independently by two researchers.RevMan 5.3 software was used for Meta analysis.

Results： Finally，5 cohort studies were included.Meta analysis showed that there were no significant differences in neonatal outcomes including the rates of low birth weight infant，premature infant，and birth defects，as well as birth sex ratio between early rescue ICSI and conventional IVF and ICSI(P>0.05).

Conclusions： For patients with total fertilization failure in conventional IVF cycles，early rescue ICSI may be a safe and economical option.

Keywords： Total fertilization failure； Early rescue ICSI； Neonate； Meta analysis

(JReprodMed2017，26(10)：983-988)

在輔助生殖技術(shù)中，不孕患者常常會(huì)經(jīng)歷受精失敗的痛苦。據(jù)報(bào)道，在常規(guī)IVF-ET周期中，完全受精失敗(TFF)的比例可以高達(dá)15%～20%[1-2]，給患者造成了沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。為挽救受精失敗并克服卵母細(xì)胞的老化，早期補(bǔ)救性卵胞漿內(nèi)單精子注射(Early rescue ICSI)因較高的受精率、種植率和臨床妊娠率被廣泛開(kāi)展，但其對(duì)于新生兒的結(jié)局是否安全和有效，并無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，Meta分析早期補(bǔ)救性ICSI與新生兒近期安全性的相關(guān)性，以探討其在輔助生殖治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隊(duì)列研究(cohort)，限中、英文；研究對(duì)象為常規(guī)IVF-ET治療周期中完全受精失敗后行早期補(bǔ)救性ICSI治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：研究的類型不符、資料不全和原始數(shù)據(jù)無(wú)法提取的研究；失訪人數(shù)>20%的研究。

二、檢索策略

計(jì)算機(jī)初檢，檢索Medline(via.OvidSP)、Embase、PubMed、The Cochrane Library、CENTRAL，以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、讀秀、中國(guó)生物文獻(xiàn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017年3月，并手工檢索會(huì)議資料，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

中文檢索詞包括：體外受精、受精失敗、卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射、補(bǔ)救性ICSI、新生兒等。英文檢索詞包括：IVF、IVF-ET、ICSI、fertilization failure、rescue ICSI、rescue intracytoplasmic sperm injection、live birth、newborn、neonatal等，以及這些檢索詞的自由組合檢索。

三、干預(yù)措施和評(píng)價(jià)指標(biāo)

常規(guī)IVF-ET受精后6～8 h檢查原核和第二極體，若受精失敗，采用當(dāng)天處理的精子對(duì)MⅡ期卵母細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)救性ICSI并隨訪至嬰兒出生。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括低出生體重兒(infant of low-birth weight)比率、早產(chǎn)兒(premature baby)比率、出生缺陷(birth defects of live-born children)比率和出生嬰兒性別比(sex ratio at birth)。

四、文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)利用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)做為隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，NOS滿分為9分。由2位研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并提取資料，存在分歧時(shí)參考第三方的評(píng)價(jià)意見(jiàn)。

五、統(tǒng)計(jì)分析

釆用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì)，合并后繪制森林圖。采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=1，結(jié)合I2判斷異質(zhì)性大小。若P>0.05且I2<50%，提示各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.05和/或I2≥50%，提示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性分析，若無(wú)法解決或無(wú)法判定異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)388篇，其中PubMed(n=71)、Medline(n=35)、Embase(n=38)、CENTRAL(n=21)、CNKI(n=92)、VIP(n=52)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(n=34)、讀秀(n=23)、CBM(n=22)，經(jīng)評(píng)估、篩選后最終納入文獻(xiàn)5篇，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分為文宏貴等[3]8分、牟聯(lián)俊等[4]7分、張寧媛等[5]9分、Huang等[6]9分、Chen等[7]8分，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。具體篩選流程和結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 具體篩選流程和結(jié)果

二、早期補(bǔ)救性ICSI組與常規(guī)IVF組以及ICSI組間各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

1.低出生體重兒比率：固定效應(yīng)模型Meta分析顯示早期補(bǔ)救性ICSI與常規(guī)IVF及ICSI的低出生體重兒比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(圖2、圖3)。

2.早產(chǎn)兒比率：隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示早期補(bǔ)救性ICSI和常規(guī)IVF及ICSI的早產(chǎn)兒比率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(圖4、圖5)。

3.出生缺陷比率：固定效應(yīng)模型Meta分析顯示早期補(bǔ)救性ICSI和常規(guī)IVF及ICSI的出生缺陷比率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(圖6、圖7)。

4.出生嬰兒性別比：固定效應(yīng)模型Meta分析顯示早期補(bǔ)救性ICSI和常規(guī)IVF及ICSI的出生嬰兒性別比相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(圖8、圖9)。

圖2 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)IVF組低出生體重兒比率的比較

圖3 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)ICSI組低出生體重兒比率的比較

圖4 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)IVF組早產(chǎn)兒比率的比較

圖5 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)ICSI組早產(chǎn)兒比率的比較

圖6 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)IVF組出生缺陷比率的比較

圖7 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)ICSI組出生缺陷比率的比較

圖8 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)IVF組出生嬰兒性別比比率的比較

圖9 早期補(bǔ)救性ICSI組和常規(guī)ICSI組出生嬰兒性別比比率的比較

討 論

在輔助生殖技術(shù)中，受精是非常重要的環(huán)節(jié)，是精卵相互作用嚴(yán)格有序而又協(xié)調(diào)發(fā)育的復(fù)雜過(guò)程，雖然IVF-ET的技術(shù)在不斷的進(jìn)步，但完全受精失敗(TFF)仍然不可避免，TFF比例可高達(dá)15%～20%，這給不孕不育患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。受精一旦失敗，患者沒(méi)有可以移植的胚胎，只能被迫放棄周期。卵母細(xì)胞很可能有短時(shí)受精最佳期，這個(gè)時(shí)期受精可以產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)胚胎，但如果優(yōu)質(zhì)胚胎沒(méi)有與子宮內(nèi)膜同步發(fā)育，或者卵母細(xì)胞在受精前開(kāi)始老化，受精率、植入后的胚胎發(fā)育以及出生的后代都將會(huì)受到影響。

理論上卵母細(xì)胞排出第二極體的時(shí)間是在受精后6～8 h，如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)受精失敗并實(shí)施補(bǔ)救性ICSI，既可以減少多精受精，又可以縮短精卵共同孵育時(shí)間，降低高濃度精子代謝產(chǎn)物對(duì)卵母細(xì)胞的影響，減少遺傳物質(zhì)的異常發(fā)生率，提高受精率和妊娠率，改善補(bǔ)救性ICSI 的妊娠結(jié)局。因此，盡可能早的發(fā)現(xiàn)受精失敗并行補(bǔ)救非常重要。2003年，國(guó)外學(xué)者率先將早期補(bǔ)救ICSI應(yīng)用于臨床，將時(shí)間提早到加精后6 h，受精率和臨床結(jié)局均有明顯的改善[8]，但早期補(bǔ)救性ICSI出生嬰兒的安全性才是臨床最關(guān)注的焦點(diǎn)。

關(guān)于補(bǔ)救性ICSI新生兒結(jié)局的數(shù)據(jù)是非常有限。Beck-Fruchter等[9]對(duì)34篇補(bǔ)救性ICSI進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為異常染色體在ART周期中是普遍存在的，并非補(bǔ)救性ICSI卵母細(xì)胞或胚胎所特有，并且沒(méi)有證據(jù)表明補(bǔ)救性ICSI的卵母細(xì)胞、胚胎和新生兒的染色體異常風(fēng)險(xiǎn)更高。補(bǔ)救性ICSI不會(huì)取消ART周期，這使經(jīng)濟(jì)成本下降了25%[10]。早期補(bǔ)救性ICSI的臨床妊娠率為43%～56%，優(yōu)于采卵后1 d進(jìn)行晚期補(bǔ)救性ICSI[11-12]，因此Tesarik等[13]指出，與常規(guī)IVF和ICSI比較，早期補(bǔ)救性ICSI可以限制額外的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用以及實(shí)驗(yàn)室負(fù)擔(dān)。發(fā)現(xiàn)受精失敗后，盡可能早進(jìn)行補(bǔ)救性ICSI為好，但是理論上來(lái)說(shuō)這會(huì)增加多精受精的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何平衡早期補(bǔ)救性ICSI的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)是必須仔細(xì)考慮的。

實(shí)驗(yàn)室的胚胎學(xué)家判斷卵母細(xì)胞是否受精失敗，是通過(guò)觀察第二極體是否排出來(lái)決定。孫海翔[14]研究發(fā)現(xiàn)92.9%的受精卵6 h釋放第二極體，對(duì)無(wú)法明確第二極體的卵母細(xì)胞，可延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，以9 h作為最終早期明確判斷受精與否的時(shí)間點(diǎn)。有些卵母細(xì)胞的極體為碎片樣，這類卵母細(xì)胞是否能夠及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性ICSI很難決定，或許這也是造成無(wú)論晚補(bǔ)救ICSI 或早補(bǔ)救ICSI，多PN發(fā)生率均高于常規(guī)ICSI的原因，因此，Nagy等[15]提出了行補(bǔ)救性ICSI的條件：①極體的體積很小，被認(rèn)為是單個(gè)極體的碎片，并非第二極體；②第二次觀察極體的大小，形狀和位置與第一次觀察時(shí)相比較，沒(méi)有區(qū)別；③該患者的其它卵母細(xì)胞沒(méi)有激活或受精的跡象。從補(bǔ)救后胚胎發(fā)育的安全性來(lái)考慮，越早明確受精失敗，越早補(bǔ)救為好[15]。

Hansen等[16]分析了45個(gè)隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)IVF-ET新生兒的出生缺陷在1.5%～12.0%之間，明顯高于自然受孕兒；但Davies等[17]的研究卻認(rèn)為排除了父源性和母源性的影響因素以后，IVF-ET新生兒的出生缺陷發(fā)生率和自然受孕兒相比較，并沒(méi)有增加，而ICSI新生兒在排除各種混雜因素后，出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍高于對(duì)照組。從本Meta分析的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，早期補(bǔ)救性ICSI出生缺陷類型以先天性心臟病最多(0.51%)，與2005年始我國(guó)的新生兒首位出生缺陷一致；消化道畸形次之(0.43%)，唇腭裂為0.30%，早期補(bǔ)救性ICSI新生兒的出生缺陷與常規(guī)IVF和ICSI相比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，I2=0%)。

本Meta分析認(rèn)為，早期補(bǔ)救性ICSI和常規(guī)IVF或ICSI周期相比，新生兒的各項(xiàng)出生結(jié)局，包括低出生體重兒、早產(chǎn)兒、出生缺陷和男女性別比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。正如Beck-Fruchter等[9]所建議的，胚胎學(xué)家可以和患者討論早期補(bǔ)救性ICSI的近期風(fēng)險(xiǎn)，包括臨床妊娠率、ICSI操作過(guò)程中安全性的爭(zhēng)議，尊重患者的自主選擇權(quán)。對(duì)于常規(guī)IVF周期中TFF患者，早期補(bǔ)救性ICSI或許是一種安全、經(jīng)濟(jì)的選擇方式。但是，由于本研究納入的樣本量不大，納入文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究，并且回訪時(shí)流產(chǎn)及出生嬰兒情況大多數(shù)由患者自己訴說(shuō)，可能存在差異，因此今后的研究應(yīng)該在建立早期補(bǔ)救性ICSI標(biāo)準(zhǔn)操作程序后，注意多中心參與的大樣本量的隨機(jī)試驗(yàn)(RCT)的研究，并重視ART術(shù)后回訪的真實(shí)性。

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[編輯：羅宏志]

Meta-analysisofshort-termsafetyofearlyrescueICSIinneonates

TANYan*，LONGWen-xiang，LIJuan-juan，LIXin-rong，WANGMin

ChildHealthCareDepartment，ZhuzhouMaternal&ChildHealthHospital，HunanProvice，Zhuzhou412000

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.006

2017-03-23；

2017-05-19

譚艷，女，湖南株洲人，碩士，副主任技師，生殖工程專業(yè).(*

)