湯寬妮 ，來麗霞 ，范學(xué)順 ★

（1.電子科技大學(xué)醫(yī)院 外科，四川成都 611731；2.中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

肛墊懸吊術(shù)治療老年痔的臨床療效觀察

湯寬妮1，來麗霞2，范學(xué)順2★

（1.電子科技大學(xué)醫(yī)院 外科，四川成都 611731；2.中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

目的：探討肛墊懸吊術(shù)在老年痔治療中的優(yōu)勢(shì)利弊。方法：將100例具備手術(shù)指征的老年痔患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用肛墊懸吊術(shù)，對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察比較2組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、半年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間快于對(duì)照組（P＜0.05）；2組術(shù)后疼痛、水腫比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組；2組術(shù)后出血無顯著性差異（P＞0.05），半年內(nèi)隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：肛墊懸吊術(shù)治療老年痔能夠有效緩解痔的出血、脫出等癥狀，同時(shí)可以減輕患者術(shù)后疼痛。

肛墊懸吊術(shù)；病理性肛墊；術(shù)后并發(fā)癥；老年痔

中日醫(yī)院肛腸科在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)肛墊病理生理的研究，創(chuàng)新性提出了保護(hù)肛墊痔上黏膜懸吊結(jié)扎術(shù) （即保護(hù)肛墊痔上黏膜懸吊結(jié)扎術(shù)+病理性肛墊的結(jié)扎術(shù)+明顯血栓性外痔的剝除術(shù)，以下簡(jiǎn)稱懸吊術(shù)），該手術(shù)方式旨在針對(duì)老年痔長(zhǎng)期困擾患者的反復(fù)脫出、出血、疼痛等癥狀，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷和減輕術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)達(dá)到更好的治療效果[1]，現(xiàn)將100例患者的隨機(jī)平行對(duì)照研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2014～2015年間中日友好醫(yī)院肛腸科一部收治的老年患者共計(jì)100例，隨機(jī)分為治療組（懸吊術(shù)）和對(duì)照組（外剝內(nèi)扎術(shù)）各50例。治療組中男 28 例、女 22 例；年齡 60～79 歲，平均 68.14±1.62歲。對(duì)照組中男31例、女性19例；年齡60～76 歲，平均 68.29±1.35 歲。病程：治療組 8～40 年，對(duì)照組5～37年。2組在性別、年齡、病程方面差異無顯著性（P＞0.05）。 2組患者均以便血和肛內(nèi)腫物脫出為主要癥狀，組間各癥狀間差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合 《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

術(shù)前檢查確認(rèn)患者無手術(shù)禁忌證、無需灌腸、正常飲食、常規(guī)備皮。手術(shù)采取右側(cè)臥位，0.5%利多卡因局部麻醉，總量≤30ml。

治療組（懸吊術(shù)）：麻醉起效，充分?jǐn)U肛后，置入圓形肛門鏡，初步判斷黏膜的松弛程度，牽拉痔上黏膜 （痔上黏膜即是痔區(qū)上黏膜，指齒線上1.5～2cm以上區(qū)域），根據(jù)其松弛度予以適度結(jié)扎，要點(diǎn)是結(jié)扎高度為齒線上2～6cm不等，結(jié)扎點(diǎn)共2～4個(gè)不等，每個(gè)結(jié)扎點(diǎn)位結(jié)扎黏膜直徑在1cm左右，避免在同一平面結(jié)扎，以免造成狹窄。牽拉伴有臨床癥狀的內(nèi)痔痔核（即病理性肛墊[7]），鉗夾痔核基底部，再以10號(hào)絲線于鉗下結(jié)扎，麻醉狀態(tài)下可輕松容納2指，對(duì)于出現(xiàn)血栓的外痔部分予以剝除，炎性外痔部分予修剪并以放射狀切口切開減壓。

對(duì)照組：僅采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式，即鉗夾對(duì)應(yīng)位外痔，做“V”形切口至齒線處，以彎鉗鉗住對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔部分，再以10號(hào)絲線于內(nèi)痔基底部結(jié)扎，切除痔核殘端，修剪外痔及皮橋，使創(chuàng)面平整，切除痔核間至少0.5cm寬皮橋和黏膜橋[2]。

1.3.2 術(shù)后處理

術(shù)后傷口加壓包扎，壓迫敷料30min。2組患者術(shù)后當(dāng)日起正常飲食，術(shù)后24h正常排便，均便后 “肛腸熏洗劑 （中日友好醫(yī)院肛腸科協(xié)定方劑）”，術(shù)后靜脈滴注凱紛（氟比洛芬脂）止痛，硫酸依替米星抗炎2d，便后換藥1次/d。術(shù)后7d、14d門診復(fù)查。

1.3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3，4]

（1）治愈：癥狀消失，痔消失；顯效：癥狀明顯改善，痔核基本消失；有效：癥狀、體征有所改善，痔核縮??；無效：癥狀及體征無變化。

（2）創(chuàng)面疼痛程度：無疼痛為0分；有疼痛但能忍受，不影響正常生活及睡眠為1分；疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾為2分；疼痛劇烈，不能耐受，需要止痛劑，睡眠和生活受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位為3分；

（3）出血：術(shù)后無出血計(jì)0分；擦拭時(shí)紙上帶血為1分；滴血樣計(jì)2分；噴射樣出血計(jì)3分；

（4）水腫：無水腫，計(jì) 0 分；輕度水腫，＜1/4 肛周面積，計(jì)1分；中度水腫，1/4～1/2肛周面積，計(jì)2分；重度水腫，＞1/2肛周面積，計(jì)3分。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。組間比較用χ2檢驗(yàn)，采用配對(duì)Wilcoxon和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料比較采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2組患者均隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)資料脫失。其中治療組治愈 39例（78%），顯效 9例（18%），有效2例（4%），總有效率100%；對(duì)照組治愈30例（60%），顯效 13例（26%），有效 7例（14%），總有效率100%。2組患者的臨床療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

表1示，2組術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后肛門疼痛方面治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）；2組患者在術(shù)后10～14d（脫窗期）出血情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 愈合時(shí)間比較

臨床觀察患者術(shù)后愈合時(shí)間，治療組較對(duì)照組愈合時(shí)間顯著減少（P＜0.05），見表 2。

3 討論

肛墊是使肛管黏膜適應(yīng)腸腔大小變化的生理結(jié)構(gòu)，它對(duì)協(xié)助關(guān)閉肛門和維持肛門的自制技能也起著重要作用。而老年痔的特點(diǎn)是長(zhǎng)期困擾患者的反復(fù)的脫出、出血、疼痛等癥狀，曾因反復(fù)發(fā)作使用藥物治療直至無效[5]，手術(shù)指征多明確，但老年患者多存在其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，對(duì)疼痛、出血、水腫等術(shù)后并發(fā)癥耐受力較差。結(jié)合老年痔的特點(diǎn)及肛墊的生理功能，我們考慮到針對(duì)老年痔患者的手術(shù)，在以保護(hù)肛門功能為出發(fā)點(diǎn)，解除痔的癥狀、減輕術(shù)后并發(fā)癥。

表1 2組疼痛、水腫及出血的比較（分，±s）

表1 2組疼痛、水腫及出血的比較（分，±s）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 n 肛門疼痛 肛門水腫 創(chuàng)面出血治療組 50 0.81±0.37* 0.63±0.17* 1.84±0.43對(duì)照組 50 1.32±0.25 1.04±0.22 1.90±0.36

表2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較（d）

懸吊術(shù)即是通過在痔區(qū)上黏膜的結(jié)扎，一方面不破壞肛墊的生理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上對(duì)肛墊上提固定，肛門外痔也因上提而縮小；另一方面可阻斷或減少下方痔區(qū)血流供應(yīng)，使下方病理性靜脈團(tuán)缺血閉塞。

對(duì)痔癥狀的處理重點(diǎn)在病理性肛墊。痔病患者的肛墊發(fā)生了病理性改變，包括竇狀血管結(jié)構(gòu)破壞、血栓形成、Treitz肌底彈力纖維的排列紊亂、疏松斷裂、痔表面肛管直腸黏膜損害，肛墊已經(jīng)喪失了正常的生理功能，保留價(jià)值不大，如果不處理病理性肛墊，遠(yuǎn)期療效差、脫出癥狀改善不夠[8]。我們將病理性肛墊在基底部結(jié)扎，最直接的處理了痔的出血、脫出的癥狀。

因懸吊術(shù)已使外痔因上提而有所縮小，盡可能減少切口，因齒線以下神經(jīng)感覺較敏感，術(shù)后疼痛多由于齒線下的切口所致，因而外痔區(qū)切口減少能有效減輕疼痛、減少應(yīng)激并發(fā)癥、避免肛門變硬、狹窄、出血少、水腫少、創(chuàng)面少，分泌物減少。患者愈合期間出現(xiàn)肛門潮濕、瘙癢、甚至肛門濕疹的幾率也減少[9]。

術(shù)后的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，懸吊術(shù)式相較于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后的出血、疼痛、切緣的水腫發(fā)生率明顯降低，對(duì)治療老年的痔的優(yōu)勢(shì)明顯。而不足之處是肛緣皮贅殘留，但是個(gè)人認(rèn)為，根據(jù)肛墊學(xué)說理論以及目前對(duì)于痔的治療原則，無癥狀的痔無需治療，老年患者需要手術(shù)治療的根本原因在于痔所引起的出血、疼痛、排便堵塞感、肛內(nèi)腫物脫出等癥狀。

目前，懸吊術(shù)在臨床上的應(yīng)用還不廣泛，開展的時(shí)間還不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期隨訪及長(zhǎng)期療效仍需多樣本、多中心研究進(jìn)一步深入驗(yàn)證。

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R65

B

1001-0025（2017）04-0231-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.04.009

2* 本文通訊作者。

湯寬妮（1984-），女，主治醫(yī)師。

2017-01-18

2017-05-15