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        應對大病需要真正的“保險人”

        2017-10-16 16:49:01朱俊生
        財經(jīng) 2017年23期
        關鍵詞:公立醫(yī)院服務

        朱俊生

        中國已經(jīng)逐步建立起覆蓋全民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助等制度體系,但由于存在一些制度與體制性障礙,城鄉(xiāng)居民的大病風險并沒有因此而得到有效的轉(zhuǎn)嫁,“因病致貧、因病返貧”仍然是造成貧困的最重要因素。

        為了提高醫(yī)療保險分散風險的效率,要深化醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務領域的市場化改革,打破行政壟斷,形成競爭性的醫(yī)療服務市場和競爭性的醫(yī)保管理體制,并以法治維持市場機制的運作。

        形成競爭性醫(yī)療服務市場

        目前醫(yī)療服務領域的行政壟斷導致的“看病貴、看病難”,使得任何醫(yī)療保險體系都顯得杯水車薪。

        在醫(yī)療服務領域存在一個基本事實:一方面,醫(yī)療衛(wèi)生服務需求迅速增加,體現(xiàn)為衛(wèi)生總費用及其占GDP的比例都在快速增長和提高。有了醫(yī)療保險的第三方付費后更加如此,原來由于預算約束被抑制的醫(yī)療需求不斷釋放。另一方面,醫(yī)療服務供給及其資源動員能力非常低下。一直以來,醫(yī)療服務機構(gòu)床位數(shù)與衛(wèi)生技術人員的同時期增長速度遠遠低于衛(wèi)生總費用。可見,醫(yī)療服務領域存在供不應求的失衡。

        按照市場經(jīng)濟規(guī)律,一種商品或服務供不應求,一定會有大量資本進入,從而增加供給。但行政管制與壟斷排斥了經(jīng)濟規(guī)律的作用,造成供求失衡長期存在。很長一段時間以來,衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務實行嚴格的行政管制,包括進入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。

        同時,通過行業(yè)政策、財政政策,在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進行資源分配,形成事實上的行政壟斷,造成大量的市場與民間資源難以進入醫(yī)療服務市場,從而無法形成多元化、競爭充分的醫(yī)療服務供給格局。這就造成公立醫(yī)院事實上的壟斷地位:面對眾多的藥廠,具有較大規(guī)模藥品購買數(shù)量的公立醫(yī)院處于一種買方優(yōu)勢地位。

        同時,公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點醫(yī)院也主要以公立醫(yī)院為主,而且這種定點資格很難被取消,這進一步強化了公立醫(yī)院的買方壟斷地位;面對患者,公立醫(yī)院的賣方壟斷主要體現(xiàn)在交易地位的不對稱,即醫(yī)生與醫(yī)院具有對患者的處方權以及藥品與醫(yī)療服務供給種類和數(shù)量決定權。居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸,行政等級制在資源配置中起決定性作用,既缺乏效率,也無公正可言。

        另外,中國長期實行醫(yī)療服務價格和藥品價格管制。這種管制顯然無效,造成了諸如以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。同時,管制還帶來了“非意圖后果”,比如,扭曲醫(yī)療服務市場,衍生出紅包、回扣、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員聲譽差、醫(yī)患關系緊張等問題,這也進一步削弱了醫(yī)療資源的動員能力。上述行政性壟斷與各類管制使得“看病貴”和“看病難”長期并存。

        現(xiàn)實中,醫(yī)療保險對于城鄉(xiāng)居民的治療費用按照一定比例報銷(這種比例近年來不斷提高),但由于醫(yī)療領域的供求失衡沒有從根本上被撼動、醫(yī)療費用不斷攀升,個人和家庭承擔的經(jīng)濟負擔仍然很沉重。醫(yī)療服務領域市場化改革的滯后很大程度上使醫(yī)療保險給居民帶來的“獲得感”大打折扣。

        因此,醫(yī)療服務領域要重啟市場化改革,從壟斷走向競爭。即要推動公立醫(yī)院體制改革,推動醫(yī)療服務和藥品價格的市場化。要打破公立醫(yī)院“管辦合一”的局面,為醫(yī)療服務的生產(chǎn)提供一個好的基礎秩序。

        同時,要推動醫(yī)療服務領域的開放與競爭。政府應嚴格恪守“競爭中性”的原則,真正平等地對待公立醫(yī)院與民營醫(yī)院,為各種所有制醫(yī)院之間的競爭創(chuàng)造公平的環(huán)境。

        從單一“保險人”轉(zhuǎn)向多個“保險人”

        中國醫(yī)保經(jīng)辦管理模式一直沒有很好地解決“管辦不分”的問題,醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機構(gòu)具有事實上的行政隸屬關系,對經(jīng)辦機構(gòu)的人、財、物具有高度管制權。

        “管辦不分”使得經(jīng)辦機構(gòu)沒有獨立法人地位,不具有自治的屬性。目前中國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方履行支付的職能,形式上具有“保險人”的地位。然而,在實踐中,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并不是真正的“保險人”。

        具體而言,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并非醫(yī)?;鸬漠a(chǎn)權人或者占有人,其以行政劃撥經(jīng)費為責任財產(chǎn),并不對醫(yī)?;疬\營的盈虧承擔責任。同時,醫(yī)?;鸬膮R集與使用采取預決算方式的公共財政運作流程,經(jīng)辦機構(gòu)僅為預、決算的執(zhí)行機關。

        “管辦不分”還危害到醫(yī)保體系的運行,造成權力運行難以得到有效的約束、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)壟斷、既得利益格局使得醫(yī)保的體制和機制改革停滯不前。另外,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隨行政級別而設,自身也是行政化設置。

        目前全國2000多個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自上而下地構(gòu)成副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下的行政序列,其中約一半左右的經(jīng)辦機構(gòu)的編制人員還參照公務員管理。經(jīng)辦機構(gòu)自身的行政屬性使得行政等級在資源配置中起決定性作用。

        可見,長期以來“管辦不分”與醫(yī)保機構(gòu)自身行政化的特征,導致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)目前還不是真正的“保險人”,管理體制的缺陷弱化了提高基金運用效率的激勵機制。

        為了使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成為真正的“保險人”,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一方面要建立獨立的法人地位,并以此為基礎推進法人治理結(jié)構(gòu)改革。為此,要盡快實施政事分開和“管辦分開”,即政府機構(gòu)制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行,具體的醫(yī)療保險經(jīng)辦、微觀管理方面的決策交給經(jīng)辦機構(gòu),使其成為獨立法人。

        為了強化獨立性,一是要完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制約的治理結(jié)構(gòu),使其不再成為相關行政部門的附屬物;二是保證經(jīng)辦機構(gòu)的人事獨立,不能由其他行政機關指定;三是經(jīng)辦機構(gòu)應該成為醫(yī)療保險運營責任的承擔者。即經(jīng)辦機構(gòu)應當作為醫(yī)?;鸬漠a(chǎn)權人并對保險運行的盈虧承擔責任。這就要求醫(yī)保基金應當相對獨立于政府一般財政。endprint

        另一方面,要積極引入市場機制與競爭,引入外部真正的“保險人”,比如商業(yè)保險公司,既可以助推醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身的改革,又可以打破壟斷,促進競爭,實現(xiàn)從單一“保險人”向多個“保險人”的轉(zhuǎn)變。

        以法治保障市場可持續(xù)

        目前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中嵌入大病保險,并由商業(yè)保險機構(gòu)承辦,這是嘗試在基本醫(yī)療保障提供方式上引入市場機制。但問題在于,政府在引入市場機制的同時,并沒有依市場要求退出,仍然強勢參與其中,指揮、駕馭、調(diào)控、直接參與市場的競爭和運作,這種“扭曲的市場化”以及“反市場化”的“市場化操作”是大病保險難以持續(xù)發(fā)展的根本原因。

        因此,大病保險要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,需要政府秉持法治思維,即政府守法和政府所有行政活動受限于預先制定的規(guī)則。

        首先,遵循商業(yè)保險機構(gòu)承辦的原則。一些地方的大病保險方案仍然延續(xù)了由人社部和衛(wèi)生部門下設機構(gòu)經(jīng)辦的做法。在一些地區(qū),商業(yè)保險機構(gòu)僅是接受委托幫助辦理大病二次報銷,參與的程度非常有限。還有些地區(qū)以商保的管理經(jīng)驗與能力不及社保機構(gòu)為由,排斥商業(yè)保險機構(gòu)的有效參與。

        目前社會醫(yī)療保險很大程度上具有運行的封閉性和壟斷性等特征,實行以“官設、官管、官辦、官督”為特點的“管辦不分”的政府集權管理模式。因此,在提供主體和方式上,必須引入競爭,即不應該存在任何形式的政府的壟斷,應允許不同所有制形式和協(xié)調(diào)機制之間存在競爭,以實現(xiàn)社會醫(yī)療保險提供從政府到市場與社會的多元部門的轉(zhuǎn)型,從單中心走向多中心的治理結(jié)構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)承辦有利于“管辦分開”,打破壟斷,實現(xiàn)選擇、競爭和效率激勵。

        其次,規(guī)范對商業(yè)保險機構(gòu)的合同管理。目前部分地方政府和部門對商業(yè)保險機構(gòu)的合同管理不規(guī)范,自由裁量權很大,背離了“風險共擔”的政策導向。大病保險提出建立超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制,要求保險公司遵循“保本微利”原則。

        但目前對于“政策性虧損”定義不明確,盈余返還與虧損補償不完全對等,“微利”的界限也不明確,這使得風險調(diào)整機制難以發(fā)揮預期作用,一旦發(fā)生超賠,則影響到大病保險的可持續(xù)經(jīng)營。因此,地方政府和部門要完善合同管理,減少自由裁量權與不確定性,建立與完善風險共擔機制。

        其次,尊重市場化運作的商業(yè)原則。目前大病保險經(jīng)營的商業(yè)原則在實踐中受到一定的挑戰(zhàn)。比如,保費與保險責任的確定難以遵循精算原則,保險公司的專業(yè)化水準與風險管理能力在招標中沒有得到足夠的重視,大病保險的招標收費標準不規(guī)范,部分地區(qū)甚至出現(xiàn)“以保費補經(jīng)費”的不合理現(xiàn)象。因此,要加強法治,明晰政府與公司的行為邊界,地方政府和相關部門要尊重市場化運作的商業(yè)原則。

        最后,增加對市場運作機制的認知。由于大病保險針對農(nóng)村分散農(nóng)戶,經(jīng)營成本相對較高,目前整體經(jīng)營虧損,有的地方虧損還比較嚴重,商業(yè)上的可持續(xù)性存在較大的壓力。

        在這樣的背景下,有觀點認為,大病保險帶有扶貧的屬性,應區(qū)別于商業(yè)保險,不應遵循商業(yè)保險的盈利原則,應實行“不盈不虧”、保持不虧或小賺的原則。事實上,基于市場經(jīng)濟的基本觀念和邏輯,只有秉持市場運作機制,才能提升可持續(xù)性,更好地服務貧困群體。

        其一,價格和利潤是市場的信號。合理的經(jīng)濟核算離不開利潤考察,盈利說明企業(yè)有效地使用了資源,虧損則相反。離開這種考察就無法評價各種決策的合理性,因為經(jīng)營者無法確定各種生產(chǎn)選擇的機會成本。

        同時,利潤和價格機制是聯(lián)系在一起的,正是價格信號使得市場上不同的行為得以協(xié)作,從而形成合作的秩序。如果否定了價格與利潤,市場機制的作用將無法發(fā)揮,大病保險可持續(xù)發(fā)展的基礎也將不復存在。

        其二,對利潤的追逐可以實現(xiàn)“消費者主權”。正是出于對利潤的追逐,保險公司努力提供相應的產(chǎn)品和服務,滿足消費者的需求,從而實現(xiàn)“消費者主權”。可見,商業(yè)和市場活動是以消費者為核心,由消費者來決定的。也只有在市場經(jīng)濟條件下,消費者才真正最受重視,真正能得到最恰當?shù)姆?。相反,如果取消了對利潤的追逐,保險公司將沒有動力滿足消費者的需求,消費者的利益反而受到損害?!跋M者主權”不是被政府保護出來的,而是市場主體在對利潤的追逐和競爭過程中實現(xiàn)的。

        其三,市場競爭可以拉低市場主體的利潤。目前大病保險中由財政提供部分補貼,有觀點因此擔心,如果不實行“不盈不虧”原則,政府的補貼將有可能轉(zhuǎn)化為公司的不恰當利潤。

        事實上,只要不存在制度性強制,只要存在市場競爭,這個擔心是不必要的。在市場經(jīng)濟中,生產(chǎn)者的一切利潤都是消費者的成本,對消費者來說,生產(chǎn)者的利潤以少為佳,而市場競爭擔當了拉低生產(chǎn)者利潤的重任。

        (作者為國務院發(fā)展研究中心金融研究所教授,編輯:朱弢)endprint

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