王曉丹 楊艷艷 孫燕燕

（1 汝州市第一人民醫(yī)院神內(nèi)二，河南 汝州 467599；2 汝州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 汝州 467599）

利用品管圈提高急性腦卒中患者良肢位擺放合格率的觀察

王曉丹1楊艷艷2孫燕燕1

（1 汝州市第一人民醫(yī)院神內(nèi)二，河南 汝州 467599；2 汝州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 汝州 467599）

目的 利用品管圈提高急性腦卒中患者良肢位擺放合格率。方法 通過品管手法，分別在干預(yù)前后選取急性腦卒中患者43名，在不同時間根據(jù)患者的不同體位通過數(shù)據(jù)收集，問題分析，查找造成良肢位擺放不合格問題存在的真正原因，擬定對策并進(jìn)行措施改進(jìn)，對改進(jìn)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果 科室住院患者良肢位擺放的合格率由干預(yù)前的43.91%提高至75.65%，干預(yù)前后比較，P＜0.05。結(jié)論 通過品管圈各種工具的運用規(guī)范了良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了擺放流程，提高了急性腦卒中患者早期良肢位擺放合格率，有利于患者的后期康復(fù)功能鍛煉，提高其生活質(zhì)量。

品管圈；腦卒中；良肢位擺放；合格率；中風(fēng)；護(hù)理

Abstract:Objective To use the quality control circle to improve the qualified rate of normal limb position for acute stroke patients.Methods With the help of the quality control techniques,43 acute stroke patients were selected before and after the intervention respectively.According to the different posture of the patients,data were collected at different times.The problem analysis was carried out to find the real reasons for the existence of unqualified normal limb position.It tends to make establishment and improvement of preventive solution and make a comparison of the data before and after the improvement.Results The qualified rate of normal limb position in hospitalized patients after the intervention was increased from 43.91%to 75.65% (P<0.05).Conclusion By using of various tools of the quality control circle,the standard of normal limb position is specified,and the process is unified which can improve the qualified rate of normal limb position for acute stroke patients.It is conducive to the post-rehabilitation functional exercise for patients in order to improve the quality of life.

Keywords:quality control circle;stroke;normal limb position;qualified rate;apoplexy;nursing

腦卒中患者生存質(zhì)量的高低取決于癱瘓肢體功能恢復(fù)的程度，而良肢位的擺放對于腦卒中患者的恢復(fù)，具有極其重要的作用[1]。近年來，已有較多研究人員對于良肢位擺放的意義及重要性進(jìn)行了探討，提出不良姿勢及肢體位置是增強痙攣、引起關(guān)節(jié)攣縮、變性、易化感染的因素?？梢?，正確擺放良肢位在腦卒中患者臨床護(hù)理過程中具有重要意義[2]。對于腦卒中患者發(fā)病后早期給予良肢位擺放，進(jìn)行有效的康復(fù)干預(yù)，能促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)過程，減輕功能殘障，從而降低后續(xù)的長期護(hù)理成本，提高病人的生活質(zhì)量[3]。品管圈活動是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)類似的基層人員，自動自發(fā)地進(jìn)行質(zhì)量管理活動而組成的團(tuán)隊即為品管圈[4]。我院自2016年10月—2017年3月開展了品管圈活動，我科以提高急性腦卒中患者良肢位擺放為活動主題，活動效果顯著，現(xiàn)將活動方法和結(jié)果體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月14日—2016年10月20日在病區(qū)選取急性腦卒中患者43名，其中男24名，女19名；平均年齡 (59.4±4.6)歲；其中腦梗死患者35例，腦出血患者8例；0~2級肌力患者16名，3級肌力患者27名。品管圈活動后自2017年2月20日—2017年2月26日在病區(qū)干預(yù)急性腦卒中43名，其中男26名，女17名；平均年齡 (57.4±6.6)歲；腦梗死患者38例，腦出血患者5例；0~2級肌力患者19名，3級肌力患者24名。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 急性期患者即腦卒中發(fā)病1周內(nèi)入院患者，肌力在3級以下（含3級）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除生命體征不平穩(wěn)并伴有其他心、肝、腎等其他器官器質(zhì)性疾病患者。品管圈活動前后2組患者在性別、年齡、病情（肌力情況）經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 方法

1.4 活動實施 2016年10月—2017年3月成立品管圈小組，取名為紅手環(huán)圈，推薦護(hù)士長為圈長，并由護(hù)理部主任楊艷艷為督導(dǎo)員，圈員各有分工，每周根據(jù)實際情況召開圈會，每次40~60 min，充分調(diào)動大家積極性，利用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合科室實際情況，運用5，3，1打分法，確定本次活動主題為提高偏癱患者良肢位擺放合格率。

1.4.2 現(xiàn)況調(diào)查及原因分析 根據(jù)以下良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)[5]。仰臥位:(1)床鋪盡量平整； (2)頭部要固定于枕頭上，不要活動； (3)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)：固定于枕頭上； (4)偏癱側(cè)上肢：固定于枕頭和軀干呈90°伸直； (5)偏癱側(cè)臀部：固定于枕頭上，偏癱側(cè)上也放同一枕頭上。健側(cè)臥位:(1)床鋪盡量平整； (2)頭位要固定，和軀干呈直線； (3)軀干略為前傾； (4)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)：向前平伸； (5)偏癱側(cè)上肢：放枕頭上，和軀干呈100°； (6)偏癱側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲腿腳放枕頭上?；紓?cè)臥位:(1)床鋪盡量平整； (2)頭位要固定； (3)軀干略為后仰，背后和頭部放一枕頭固定；(4)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)：向前平伸內(nèi)旋； (5)偏癱側(cè)上肢：和軀干呈90°，在床鋪邊放一小臺子，手完全放上；肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手掌向上； (6)偏癱側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)略為彎曲，臀部伸直； (7)健側(cè)上肢：放在身上或枕頭上； (8)健側(cè)下肢：保持踏步姿勢，放枕頭上；膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲；輪椅坐位 (端坐位):在輪椅靠背處墊一木板，使患者軀干保持伸展，臀部盡量坐在輪椅坐墊后方，雙上肢伸展位放于輪椅前桌上，或稍曲屈放于輪椅扶手處，前臂旋前，手指伸展，膝關(guān)節(jié)曲屈90°，雙腳平踏于地板上或輪椅墊上。

隨機抽查2016年10月14日—10月20日的腦卒中患者肢體擺放230人次，其中合格101人次，不合格129人次。圈員們利用柏拉圖，魚骨圖等分析出現(xiàn)存狀況的主要問題是：患側(cè)肢體擺放角度不夠、患側(cè)肢體未墊高、患側(cè)手指未保持伸展位，造成這些問題的真正原因為護(hù)士知識缺乏，缺乏圖文資料，缺少支具，家屬知識缺乏。

圖1 良肢位擺放真因驗證柏拉圖

1.4.3 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點將目標(biāo)值設(shè)定為73.05%。

1.4.4 對策實施 2017年1月開始實施PDCA持續(xù)改進(jìn)方法實施對策。（1） 科室利用晨會交班時間學(xué)習(xí)良肢位擺放的知識，邀請醫(yī)生參加科室對護(hù)理人員的培訓(xùn)，由專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)良肢位的擺放操作流程，考核，人人過關(guān)。護(hù)士長不定時到病房抽查責(zé)任護(hù)士對良肢位擺放的執(zhí)行情況。（2）科室指派專人負(fù)責(zé)制作圖文并茂，簡單易懂的關(guān)于良肢位擺放的展板、宣傳單、宣傳欄，病區(qū)隨處可見，并由責(zé)任護(hù)士發(fā)放給患者家屬，指導(dǎo)其閱讀，讓家屬及患者意識到早期進(jìn)行有效的良肢位擺放對后期患者的生活質(zhì)量有很大的幫助意義。（3）科室由專人負(fù)責(zé)購買相關(guān)的支具，如翻身墊、軟枕、分指器、毛巾卷等給病人使用，責(zé)任護(hù)士針對病人不同體位負(fù)責(zé)使用不同支具并教會家屬正確使用方法，為病人出院回家后能夠正確進(jìn)行良肢位擺放打下堅實基礎(chǔ)。（4）護(hù)士在第一時間發(fā)放相關(guān)資料，并指導(dǎo)其閱讀，定期在醫(yī)護(hù)辦公室進(jìn)行健康教育講座，對患者家屬強化相關(guān)注意事項。在病房手把手教患者家屬如何進(jìn)行良肢位的擺放，針對家屬更換頻繁的患者，責(zé)任護(hù)士加強交接班及巡視病房?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行回訪，對于經(jīng)濟情況較差的患者科室開展入戶隨訪，等等。

1.5 統(tǒng)計方法 計數(shù)資料，運用χ2檢驗，SPSS軟件分析。1.6質(zhì)量控制方法 依據(jù)“良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)”將規(guī)范良肢位擺放納入護(hù)理質(zhì)量一級質(zhì)控中，依據(jù)“良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)”制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長及科室一級指控員依據(jù)“良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)”評分表對需要進(jìn)行良肢位擺放的病人嚴(yán)格把關(guān)，定時進(jìn)行檢查、評分，對在檢查中不規(guī)范現(xiàn)象及時指出并現(xiàn)場糾正，制定相應(yīng)的獎勵機制，對擺放合格率高的護(hù)士給予獎勵，有效鼓勵護(hù)士規(guī)范良肢位擺放正確率，提高護(hù)士的工作積極性。

2 結(jié)果

改善前后主要問題次數(shù)有了明顯的下降，總數(shù)由干預(yù)前的84次減少至44次，其中患側(cè)肢體擺放角度不夠由之前的35次降低至26次，患側(cè)手指未保持伸展位由之前的26次降低至16次，患側(cè)肢體未墊高由之前的23次降低至11次。良肢擺放的合格率提升至75.65%，明顯高于活動實施前的43.91%，（P<0.05）。

表1 改善前后患者良肢位擺放合格率對比 (%)

3 討論

腦卒中患者尤其是肌力在3級及以下的重癥患者致殘率非常高，大部分患者因為病理模式形成而留下后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而這些病理模式的形成最常見的是由于發(fā)病早期長期臥床，各個關(guān)節(jié)主動活動減少，同時被動活動也很有限，最終各個關(guān)節(jié)不能保持功能位，活動度降低造成肢體肌肉痙攣，這是引起急性期過后康復(fù)療效不佳的重要原因。因此減少病理模式形成，為康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)是患者提高生活能力回歸社會的前提。早期進(jìn)行良肢位的擺放就可以有效減少這些病理模式的形成，但如何提高良肢位擺放的合格率，通過本次活動說明，品管圈活動就可以很好地改善患者的良肢位擺放，使各個關(guān)節(jié)保持良好的功能位，提高被動活動度，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在本期活動中，對造成良肢位擺放不合格的原因展開了充分的查檢與深刻剖析，完成組圈，選主題，到現(xiàn)狀把握、原因分析、真因驗證、對策擬定及實施、標(biāo)準(zhǔn)化等十大步驟的進(jìn)行，鼓勵科室護(hù)士主動參與，充分發(fā)揮團(tuán)隊積極性和主動性，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；同時，圈員通過相互溝通與合作，增強了工作責(zé)任感，提升了團(tuán)隊凝聚力，激發(fā)圈員的創(chuàng)新力與積極性，使圈員在活動中對品管工具的應(yīng)用有了更深刻的認(rèn)識，增強了解決問題與發(fā)現(xiàn)問題的能力。

我們在這次臨床護(hù)理活動中，首先對新進(jìn)人員包括實習(xí)生由專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)操作并考核，爭取人人掌握并能熟練操作。對于急性腦卒中發(fā)病患者入院后一經(jīng)確診，由責(zé)任護(hù)士及時給予發(fā)放相關(guān)資料并指導(dǎo)患者家屬閱讀學(xué)習(xí)，提高家屬對疾病知識及預(yù)后的認(rèn)識，引起家屬的重視并提高其配合度。針對家屬更換頻繁且配合度不高的患者，要求護(hù)士加強巡視病房并加強宣教力度，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)士的執(zhí)行情況，并納入績效考核，對做的優(yōu)秀的給予鼓勵，提高護(hù)理人員責(zé)任心及主觀能動性。對于中途放棄治療即將出院的患者，在出院前至少2天由責(zé)任護(hù)士手把手教會家屬回家后如何進(jìn)行良肢位的擺放，對其出院后加強回訪，形式多樣化，比如電話或者根據(jù)情況科室可以組織醫(yī)護(hù)人員深入到患者家中進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)與講解，將患者肢體功能損害降到最小程度。

上述干預(yù)措施實施后，減少了急性腦卒中患者早期的肌肉攣縮，增加肢體的關(guān)節(jié)活動度，減少壓瘡、肺炎的發(fā)生，為病人后期的康復(fù)鍛煉奠定了良好的基礎(chǔ)。同時提高了患者的滿意度，提高了醫(yī)院的聲譽。導(dǎo)致良肢位擺放不合格的主要問題次數(shù)由之前的84次減少到44次，良肢擺放的合格率提升至75.65%，明顯高于活動實施前的43.91%，亦超過之前設(shè)定的目標(biāo)值。活動實施前后良肢位擺放合格率差異顯著，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，根據(jù)干預(yù)后這些腦卒中發(fā)病患者后期的生活質(zhì)量跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，像經(jīng)?？吹降哪切翱婊@手”及“劃圈步態(tài)”程度亦有明顯改善，這些患者的生活自理能力可以達(dá)到B級以上，為他們的家庭減少了人力成本的支出，減輕其家庭負(fù)擔(dān)。從而可以看出品管圈活動的開展意義重大，良肢位的擺放可以有效促進(jìn)患者康復(fù)，提高了科室的護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床相關(guān)科室推廣使用，實現(xiàn)護(hù)患雙方共贏。

此項活動從科室開展至今4個月，效果維持良好，控制在目標(biāo)值以上，已經(jīng)在我院相關(guān)科室相繼開展，良肢位擺放的流程及標(biāo)準(zhǔn)亦被推廣至骨傷科、神經(jīng)外科、ICU等科室。

[1]黃云英，連秀李.早期良肢位擺放在腦卒中患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2016，5(3):156-159.

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[4]張幸國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，4.[5]石鳳英.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：86-87.

Observation on Improving the Qualified Rate of Normal Limb Position for Acute Stroke Patients by Using QCC

WANGXiaodan1,YANGYanyan2,SUNYanyan1
(1.Neurology Department,Ruzhou First People's Hospital,Henan Province,Ruzhou 467599,China;2.Nursing Department,Ruzhou First People's Hospital,Henan Province,Ruzhou 467599,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.056

1672-2779（2017）-18-0127-03

2017-07-27）

*通訊作者：13592156225@139.com