袁 翊， 陳文碧， 劉靳波， 付魏萍

兒童下呼吸道臨床分離菌的分布及耐藥性

袁 翊1，2， 陳文碧1， 劉靳波3， 付魏萍4

目的研究?jī)和潞粑琅R床分離菌的分布及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床治療及流行病學(xué)提供參考依據(jù)。方法收集2014年9月－2016年9月0～5歲下呼吸道感染患兒病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果4 815例患兒下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性1 582例，檢出率為32.86%。共分離出菌株1 614株，依次為流感嗜血桿菌（9.66%）、肺炎鏈球菌（7.12%）、卡他莫拉菌（5.15%）等。細(xì)菌在不同年齡段、不同季節(jié)檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌對(duì)頭孢噻肟耐藥率較低，均＜20%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦、亞胺培南和哌拉西林-他唑巴坦耐藥率均＜10%；金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率＜20%。結(jié)論流感嗜血桿菌是四川省內(nèi)江地區(qū)兒童下呼吸道分離的主要病原菌，其次是肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，在不同年齡段、不同季節(jié)檢出率有差異。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，減少耐藥菌產(chǎn)生。

兒童； 下呼吸道； 分離菌； 耐藥性

Abstract: ObjectiveTo study the distribution and antimicrobial resistance of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in children, to provide evidence for better clinical management.MethodsThe medical data of children (0 - 5 years of age)with lower respiratory tract infection were retrospectively reviewed. The children were treated during the period from September 2014 to September 2016.ResultsOf the 4 815 sputum samples collected from the lower respiratory tract of children,1 582(32.86%) had a positive bacterial culture. A total of 1 614 strains of pathogens were identi fi ed. The most common bacterial pathogen wasHaemophilus influenzae(9.66%), followed byStreptococcus pneumoniae(7.12%) andMoraxella catarrhalis(5.15%). The bacterial detection rate varied greatly with season and the age of children (P＜0.01).H. in fl uenzae,M. catarrhalisandS. pneumoniaeisolates showed lower resistance rate to cefotaxime, all ＜20.0%.Escherichia coliandKlebsiella pneumoniaeisolates showed lower resistance rate to cefotetan, imipenem and piperacillintazobactam, all ＜10%. Less than 20% of theS. aureusstrains were resistant to oxacillin.ConclusionsH. in fl uenzaeis the most frequently isolated pathogen from lower respiratory tract in children aged 0 to 5 years in Neijiang Sichuan Province,followed byS. pneumoniaeandM. catarrhalis. The detection rate of bacterial pathogens varies with season and the age of children. Antimicrobial agents should be selected rationally based on the results of antimicrobial susceptibility testing to reduce the occurrence of antibiotic resistance in clinical pathogens.

Key words:children; lower respiratory tract; bacterial isolate; antimicrobial resistance

由于兒童呼吸系統(tǒng)的特殊性和自身免疫力的未完善，因此常引起呼吸系統(tǒng)疾病。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，呼吸道感染已成為全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的兒科疾病，是5歲以下兒童死亡排名第2的病因。在發(fā)達(dá)國(guó)家病原體主要是病毒，在發(fā)展中國(guó)家病原體主要是細(xì)菌，給兒童生命健康造成了嚴(yán)重威脅[1]。隨著近年來(lái)抗菌藥物的大量使用，病原菌的耐藥性也逐漸增強(qiáng)，再加上兒科抗菌藥物使用的局限性，更增加其治療難度。因此為了給臨床提供合理的用藥依據(jù)，現(xiàn)對(duì)四川省內(nèi)江市主要三甲綜合醫(yī)院兒科連續(xù)2年4 815例0～5歲患兒下呼吸道分離細(xì)菌的病原學(xué)流行特征及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年9月－2016年9月在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院和內(nèi)江市第二人民醫(yī)院（內(nèi)江市主要的2所三甲綜合醫(yī)院）兒科被診斷為下呼吸道感染而住院的4 815例0～5歲患兒作為研究對(duì)象。按年齡分組：≤1個(gè)月305例，＞1個(gè)月～6個(gè)月1 165例，＞ 6個(gè)月～1歲1 670例，＞1歲～3歲1 131例，＞3歲～5歲544例。按季節(jié)分組：春季（2～4月）1 252例，夏季（5～7月）1 156例，秋季（8～10月）1 107例，冬季（11月～次年1月）1 300例。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

遵照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)，細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)主要使用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的藥敏試驗(yàn)使用法國(guó)生物梅里埃公司的ATB Expression或紙片擴(kuò)散法。按照臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2015年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。剔除同一患者重復(fù)分離株。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件和SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總的細(xì)菌檢出情況

4 815例標(biāo)本中， 細(xì)菌檢出陽(yáng)性1 582例，陽(yáng)性檢出率為32.86%（1 582/4 815），其中2種混合菌檢出率為0.66%（32/4 815）。共檢出細(xì)菌1 614株，革蘭陰性菌1 090株，占67.53%；革蘭陽(yáng)性菌524株，占32.47%。流感嗜血桿菌檢出率最高，其次為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，未分離出真菌，見(jiàn)表1。

表1 4 815例標(biāo)本細(xì)菌檢出情況Table 1 The distribution of bacterial strains isolated from 4 815 sputum specimens

2.2 細(xì)菌在不同年齡段的檢出情況

≤1個(gè)月，＞1個(gè)月～6個(gè)月，＞6個(gè)月～1歲，＞ 1歲～3歲，＞3歲～5歲各年齡段細(xì)菌檢出率分 別 是 83.61%（255/305）、38.80%（452/1 165）、33.83%（565/1 670）、23.78%（269/1 131）、13.42%（73/544），其中≤1個(gè)月組檢出率最高，＞3歲～5歲組檢出率最低，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=504.74，P＜0.001）。

在≤1個(gè)月年齡組，金黃色葡萄球菌檢出率高于其他細(xì)菌；其余各年齡組均是流感嗜血桿菌檢出率最高。主要細(xì)菌的檢出率在不同的年齡組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌在＞1個(gè)月～6個(gè)月組檢出率最高，＞3歲～5歲組最低；肺炎鏈球菌在＞6個(gè)月～1歲組檢出率最高，≤1個(gè)月組最低。金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均在≤1個(gè)月年齡組檢出率最高，三者檢出率最低分別出現(xiàn)在＞1歲～3歲組和＞3歲～5歲組，見(jiàn)表2。

表2 主要細(xì)菌在不同年齡組的檢出情況Table 2 Distribution of the main bacterial pathogens in terms of patient age[n（ %）]

2.3 細(xì)菌在不同季節(jié)的檢出情況

春、夏、秋、冬各季節(jié)細(xì)菌檢出率分別為29.63%（371/1 252）、33.56%（388/1 156）、22.94%（254/1 107）、46.23%（601/1 300），冬季檢出率最高，秋季最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=158.30，P＜0.001）。

在四個(gè)季節(jié)中，主要細(xì)菌的檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。除夏季肺炎鏈球菌檢出率最高外，春、秋、冬三季均是流感嗜血桿菌檢出率最高。就單一菌種而言，流感嗜血桿菌在冬季檢出率最高，夏季最低；肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌在冬季檢出率最高，秋季最低；金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在四個(gè)季節(jié)檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 主要細(xì)菌在不同季節(jié)的檢出情況Table 3 The distribution of main bacterial pathogens in different seasons[n（ %）]

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥率

流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率為48.7%；卡他莫拉菌對(duì)阿莫西林-克拉維酸耐藥率為0，對(duì)頭孢呋辛和頭孢噻肟耐藥率分別為16.3%和4.4%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)頭孢噻肟耐藥率分別為52.0%、39.4%、13.6%，對(duì)頭孢他啶耐藥率分別為19.4%、21.8%、5.9%，對(duì)亞胺培南耐藥率均小于2%，對(duì)阿米卡星耐藥率均為0，對(duì)慶大霉素耐藥率分別為37.3%、16.0%、2.9%，對(duì)妥布霉素耐藥率分別為16.4%、4.2%、2.9%；銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率均為0。見(jiàn)表4、表5。

2.5 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率

3 討論

下呼吸道感染是受到全世界重視、同時(shí)也是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的、高病死率的疾病。世界范圍內(nèi)每年5歲以下兒童發(fā)生肺炎約有1.56億，發(fā)展中國(guó)家就占1.51億。全球15個(gè)5歲以下兒童肺炎高發(fā)國(guó)家每年新發(fā)病例占全球病例總數(shù)的74%，中國(guó)每年約有0.21億兒童發(fā)生肺炎，在15個(gè)國(guó)家中排名第2[2]。本研究4 815例患兒中，1 582例檢出細(xì)菌，檢出率為32.86%，與其他地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道相似，如三亞的35.38%、廣西的28.63%、山東的28.10%、蘇州的26.32%，但低于廣州的56.82%，高于湖南的18.30%[3-6]，提示下呼吸道細(xì)菌病原學(xué)檢出率具有地域性差異，因此各地區(qū)進(jìn)行病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查以及制定相應(yīng)的防治策略很重要。檢出率最高的細(xì)菌為流感嗜血桿菌（9.66%），其次為肺炎鏈球菌（7.12%）、卡他莫拉菌（5.15%）、金黃色葡萄球菌（3.43%）、大腸埃希菌（2.80%）、肺炎克雷伯菌（2.47%）等，與蘇州地區(qū)報(bào)道較一致[6]，提示0～5歲兒童下呼吸道分離細(xì)菌病原菌相對(duì)固定。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 4 Susceptibility of main gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表5 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 5 Susceptibility of main gram-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

雖然兒童下呼吸道分離病原菌相對(duì)固定，但對(duì)兒童不同年齡段病原菌的監(jiān)測(cè)以及病原學(xué)特點(diǎn)分析不容忽視，本研究≤1個(gè)月、＞1個(gè)月～6個(gè)月、＞ 6個(gè)月～1歲、＞1歲～3歲、＞3歲～5歲5個(gè)年齡組中細(xì)菌總檢出率也不同。＞3歲～5歲組檢出率最低，≤1個(gè)月組檢出率最高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），并且≤1個(gè)月組金黃色葡萄球菌檢出率最高，提示該年齡組可能是最易感染金黃色葡萄球菌肺炎的群體[7]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌同樣在≤1個(gè)月組高發(fā)，隨著年齡的上升，檢出率逐漸下降，可能新生兒特異和非特異免疫功能未發(fā)育完善以及對(duì)外界環(huán)境的不適應(yīng)更易導(dǎo)致發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染[6]，所以做好新生兒衛(wèi)生和預(yù)防感染工作尤為重要，在兒科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)下呼吸道感染，尤其是重癥感染時(shí)，可考慮給予針對(duì)上述細(xì)菌的抗菌藥物。除新生兒組，其余各年齡組均是流感嗜血桿菌檢出率最高，可能與嬰幼兒呼吸系統(tǒng)生理解剖特點(diǎn)如無(wú)鼻毛、鼻黏膜柔弱、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少、纖毛運(yùn)動(dòng)差、肺彈力組織發(fā)育差等因素，導(dǎo)致病原菌易擴(kuò)散、難排出有關(guān)[8]，加之免疫系統(tǒng)的不健全，是嬰幼兒容易感染流感嗜血桿菌的主要原因。

表6 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 6 Susceptibility of main gram-positive bacteria to antimicrobial agents（%）

另為了進(jìn)一步研究5歲以下兒童下呼吸道分離病原菌與季節(jié)的關(guān)系，本研究分析了春、夏、秋、冬4個(gè)季節(jié)細(xì)菌的總檢出率，冬季檢出率最高，秋季最低（P＜0.001），提示季節(jié)是影響下呼吸道細(xì)菌檢出率的因素。夏季肺炎鏈球菌檢出率最高，其余3季均是流感嗜血桿菌檢出率最高，且以冬季檢出率最高，夏季最低，原因可能是寒冷季節(jié)兒童局部呼吸道黏膜防御下降以及室內(nèi)通風(fēng)不良等因素易使流感嗜血桿菌在呼吸道黏膜產(chǎn)生低度的慢性感染，進(jìn)而引起氣道慢性炎癥產(chǎn)生支氣管炎和氣道狹窄所致[9]。肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌在冬季檢出率也最高，與王淑會(huì)等[6]報(bào)道一致，且有孫慧明等[10]報(bào)道卡他莫拉菌檢出率與月平均氣溫、日照時(shí)間、月平均風(fēng)速呈負(fù)相關(guān)。金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在4個(gè)季節(jié)檢出率無(wú)顯著性差異，說(shuō)明季節(jié)因素對(duì)其檢出率影響是次要的。

由于兒童是個(gè)特殊群體，部分抗菌藥物的不良反應(yīng)如氯霉素會(huì)導(dǎo)致兒童灰嬰綜合征、四環(huán)素引起四環(huán)素牙、磺胺類的肝腎毒性、氨基糖苷類的肝腎耳毒性、喹諾酮類造成關(guān)節(jié)軟骨組織損傷，使得這些藥物用于治療兒童受限，兒科用藥多使用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[11]。氨芐西林曾是治療流感嗜血桿菌的首選藥物，隨著它廣泛應(yīng)用于臨床，其耐藥率不斷上升。本研究該菌對(duì)氨芐西林耐藥率48.7%，高于孫燕等[12]報(bào)道的CHINET網(wǎng)數(shù)據(jù)33.2%，提示氨芐西林已不能作為治療該菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。根據(jù)本研究的藥敏分析和兒科用藥的特殊性，治療流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌應(yīng)首選頭孢噻肟或阿莫西林-克拉維酸，而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌首選哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、氨曲南，嚴(yán)重感染者可選亞胺培南。本研究中顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率分別為1.5%和1.7%，此類患兒均有院外治療史，這可能與不合理使用抗生素、醫(yī)療旅行和缺乏有效醫(yī)院感染控制措施有關(guān)。而對(duì)革蘭陽(yáng)性菌而言，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率2.9%，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選，對(duì)紅霉素耐藥率則高達(dá)97.9%，與董方等[13]報(bào)道一致，提示肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥現(xiàn)狀相當(dāng)嚴(yán)重，可能與臨床早期廣泛使用紅霉素有關(guān)。而該菌對(duì)頭孢噻肟耐藥率僅18.2%，提示可作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)于耐藥率較高的肺炎鏈球菌推薦聯(lián)合萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療[14]。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率94.5%，但對(duì)苯唑西林僅19.4%，提示本地區(qū)患兒抗金黃色葡萄球菌感染仍可選擇對(duì)β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類、頭孢菌素類、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類治療。本研究未檢出耐萬(wàn)古霉素的肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

我國(guó)的抗生素濫用情況嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥性逐漸增加，加上兒童是特殊群體，導(dǎo)致兒科醫(yī)師用藥難度增加。本研究對(duì)不同年齡段、不同季節(jié)兒童下呼吸道細(xì)菌病原菌檢出情況以及耐藥性進(jìn)行分析，為兒科醫(yī)師針對(duì)性合理用藥提供了依據(jù)，同時(shí)減少了耐藥菌的產(chǎn)生。

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Distribution and antimicrobial resistance of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in children

YUAN Yi, CHEN Wenbi, LIU Jinbo, FU Weiping. （Department of Pathogenic Biology, College of Basic Medical Sciences, Southwest Medical University, Luzhou Sichuan 646000, China）

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0552-06

10.16718/j.1009-7708.2017.05.013

2017-02-04

2017-03-30

2012年國(guó)際醫(yī)學(xué)研究基金（亞洲區(qū)）臨床微生物學(xué)專項(xiàng)基金（CNSC-J2011-A330-ZB016）；四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)基金（15031）；四川大學(xué)與瀘州市人民政府戰(zhàn)略合作項(xiàng)目（2013CDLZ-S15）。

1. 西南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室，四川瀘州 646000；

2. 內(nèi)江市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；

3. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科；

4. 內(nèi)江市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科。

袁翊（1981—），男，碩士研究生，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)領(lǐng)域研究。

陳文碧，E-mail：cwb298@163.com。